专科护理健康教育

专科护理健康教育：

目标七：防范与减少患者跌倒事件发生

［措施］

（一）预防病员坠床/跌倒告知书

1. 合适的裤子，并穿防滑鞋。

2. 湿性拖地后避免不必要的走动。

3. 睡觉时请将护栏拉起，离床活动时应有人陪护。

4. 请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。

5. 如您头晕、服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。

6. 如您在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。

7. 改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。

8. 请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅。

（二）住院患者跌倒/坠床危险因子评估要求

1. 患者入院或转入24小时内，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。

2. 总分大于等于4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。

（四）高危坠床/跌倒患者的预防措施

1. 环境保护措施。

（1）病房内有充足的光线。

（2）地板干净、不潮湿。

（3）危险环境有警示标识。

（4）有潜在危险的障碍物要移开。

2. 有高危跌倒/坠床患者的标识。

3. 锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。

4. 睡觉时将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。

5. 呼叫器放于患者易取位置。

6. 避免穿长短不合适的裤子，鞋子大小合适、防滑。

7. 引导患者熟悉病房环境。

8. 当患者头晕时，确保其在床上休息。

9. 及时回应患者的呼叫。

10. 定时进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。

11. 必要时使用合适的身体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。

（五）坠床/跌倒处理流程

目标八：防范与减少患者压疮发生

【措施】

（一）压疮管理制度

1. 护理部成立压疮护理专业小组，每个科室设立一名压疮质控联络员。

2. 实施压疮会诊制度，压疮护理专业小组成员负责全院压疮的会诊。

3. 使用压疮监控记录单。

4. 按压疮危险因素BRADEN评分进行评分。

5. 入院时立即进行评分，评分为13~18分（有危险）需要每周评估一次。

6. 病情变化及时评估。

7. 评分≤12分应每天评估，建立翻身卡，并填写压疮监控记录单，科护士长备案检查。（二）压疮评估流程

（三）压疮处理流程

1. 评分低度危险15～18分压疮护理指南 （1）经常翻身。 （2）最大限度活动。

（3）如果是卧床或依靠轮椅，要使用床垫或椅垫等减压设备。

（4）保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。

（5）每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。如果有其他的危险因素存在，如（高龄、发热、饮食量少影响蛋白质的摄人、舒张压低于60mmHg 、血液动力学不稳定，）可列入下—危险水平。

2. 评分中度危险13～14分压疮护理指南 （1）使用翻身计划表，Q2H 翻身。

（2）使用海绵垫，保证30度侧卧。 （3）使用床垫或椅垫等减压设备。 （4）最大限度活动。

（5）保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理 （6）每周或病情变化时重新评估，并记录皮肤状况。 如果有其他的危险因素存在，可列入下一危险水平。 3. 评分高度危险10～12分压疮护理指南 （1）保证翻身频率，至少Q2H 翻身。 （2）增加小幅度的移位。

（3）使用海绵垫，保证30度侧卧。 （4）最大限度活动。

（5）保护足跟，做好潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理。 （6）填写压疮高度危险报表，上报护理部。

新患者入院、病情变化时，责任护士（或

值班护士进行皮肤评估（B r aden Scal e）

评分18分以

上无危险评分13 ~18分，

低度、中度危险评分≤12分，高 度、非常危险病情变化时评估采取预防措施，每周或病情变化时评估采取预防措施，每天评估，建翻身卡，填写压疮监控记录单

（7）每天观察并记录皮肤状况、预防措施。

（8）每天或病情变化时重新评估。

4. 评分非常危险<9分压疮护理指南

（1）采取以上所有措施。

（2）使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛或翻身导致疼痛加剧时或其他危险因素存在。

（3）每班观察并记录皮肤状况、预防措施，床边交接皮肤情况。

（4）每天评估记录评分值。

（5）气垫床不能代替翻身。

5. 潮湿的管理、营养的管理、摩擦力和剪切力的管理及其它护理注意事项

（1）潮湿管理：

①使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理用品。

②使用吸收垫或干燥垫控制潮湿。

③查找发生潮湿的原因并避免。

（2）营养管理：

①增加蛋白质的摄入。

②增加热量的摄入。

③补充多种维生素，必须包括A、C、E。

④以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。

⑤咨询营养师。

（3）摩擦力和剪切力的预防：

①床头抬高不得超过30°（疾病允许的情况下）。

②必要时使用牵吊装置。

③使用床单移动患者。

④如果肘部和足跟存在摩擦，则需要保护。

（4）其他护理注意事项：

①不得按摩骨突压红的部位。

②不得使用气圈类装置。

③保持足够的水分摄入。

④避免皮肤干燥。

（五）申报不可避免压疮程序：

申报不可避免压疮，发现者填报压疮报告表，由护士长签名后上报护理部，护理部（科护士长）会同压疮专业小组成员会诊认定，符合下列条件方可同意申报。

1. 已填报患者压疮非常危险报告表。

2. 按指引要求，各项护理措施落实到位。

3. 有护理记录、翻身卡资料。

4. 符合不可避免压疮条件。

（六）不可避免压疮申报表申报理由：基本条件+附加条件中的一项或几项

基本条件：强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。

附加条件：高龄（≥70岁）、白蛋白<30g／L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁。

附：压疮诊疗与护理规范

一、压疮的定义