体温单书写考核评价标准
电子病历护理文书评分标准
.一、体温单(30)1.无体温单。
单项否决（丙）2.体温单缺页、缺记录单项否决（乙）3.眉栏填写不全或页码填写不完整 1分/项4. 在40-42℃之间填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写不正确，有漏项。
0.5分/项5. T、P、R特殊标记错误或遗漏 1分/项6. 身高、血压和体重未按规定填写或缺项 0.5分/项7. 尿量、液体出入量、引流液量、药物过敏史未按规定填写或缺项。
0.5分/项8. 体温单绘制不规范，有间断、漏项 0.5分/项二、医嘱单（20分）1.无长期医嘱或临时医嘱单。
单项否决（丙）2.长期医嘱或临时医嘱单缺页不完整单项否决（乙）3. 医嘱单眉栏填写不全或页码错误、遗漏 0.5分/项4. 临时、长期医嘱处理不正确、不及时 6分/不正确 3分/不及时5. 医嘱处理、执行时间不具体、签名漏签 1分/项；2分/代签或漏签名6. 药敏试验结果标记不及时或不正确 2分/项三、护理记录单（40）1. 护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整 0.5分/项2. 签名漏签。
4分/项3.记录不真实、不客观、不连续，未体现专科特点，医学术语不规范。
1分/项4. 生命体征未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录 1分/不及时不规范5. 病人的主诉、病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、护理措施无记录或记录内容与医嘱、病情不一致。
1分/项6.病情变化时未及时记录。
6分/无记录 2分/不及时四、首次护理记录（10）1. 眉栏填写不全 0.5分/项2. 签名漏签。
3分/项3.患者主诉书写不规范 1分/项4.专科护理书写不正确，语言表达不规范 1分/项5. 入院病人有评估记录，记录在4小时内完成。
4分/无记录 2分/不及时.;。
体温单书写考核评价标准
⑥一次做不到Biblioteka 1分⑦用笔不对或缺一次扣一分
8、体温单一切绘制与填写真实、确切，与相应记录相符，不得涂改及污染。
6
8、一处做不到扣1分
4
2、缺一项扣1分
3、手术（分娩）后日数：使用红铅笔在相应时间栏内填写术日（分娩），或“术2”字样，次日1—14天终止。
4
3、一项做不到扣1分
4、40—42℃之间使用红铅笔在相应格内纵行填写：出、入院、转入、分娩、死亡，一字占一格（纵线占两格）。
5
4、缺一次扣1分
5、体温与脉搏的绘制：
①叉、点清楚，大小规整、一致（占小格的1/2），联线平、直、粗细相等，相遇时按规则绘制。
⑤发热病人，应在体温单上反应出当日最高体温及相对应的脉搏、呼吸，并与相邻的体温、脉搏相连。
11
5、
①错一处扣1分
②缺一处扣1分
③缺一处扣1分
④缺一处扣1分
⑤缺一处扣1分
⑥体温与护理记录表不符一次扣2分
6、常规日测体温2次，手术病人于术前一日晚8时增加一次，绘制在“18：00”；新入院病人于住院当日测体温3次，次日测体温2次；体温超过37.5℃以上者，日测体温4次，直至体温持续正常三天后测体温2次；重症患者（包括一级护理病人）、新生儿，日测体温至少4次。
6
查出院、住院5份病历
6、一处做不到扣2分
7、34℃以下，各项用红铅笔填写，仅写数字不填单位。
①相邻两次呼吸次数上下错开，先下后上；应用机械通气的病人，记录时用“R”表示。
②大便只填写次数，并填在前一日相应栏内。如出现异常情况，可用规范符号标清。
③出入量、引流量均填写前一日24小时总量；不足24小时的以实际时间总结填写。
省第一人民医院护理文书质量电子体温单考核标准
3
绘制及时，不提前或滞后绘制
4
满页后及时打印
2
总分
100分
应得总分：
实得总分：
得分：
备注
1.每一项目一处不合格即扣0.5分，扣完为止；
2.项目打分时只体现扣分值，空白及默认为合格，不合格者请在背面相应为止注明；
3.未涉及的项目，用△表示；
4.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和
1
出入量：出入量、尿量、引流量记入前一日
2
不足24小时在记录栏中记录小时，如15h:xx
2
不足整点在记录栏中精确到分钟，如15h30min:xx
2
各项出入量记录应规范、连续
1
打印10分
转科时将满页的体温记录核对后打印出来，随病历送往转入科室
5
出院时将所有体温记录再次核对并打印出来，放入病历
5
结果9分
得分=实得总分/应得总分×100；
5.合格分为90分。
省第一人民医院护理文书质量电子体温单考核标准（100分）
项目考核Leabharlann 容分值结构1分
有符合医院实际的《护理文书书写规范》
1
过程
90分
体温脉搏呼吸绘制栏
50分
入院、转入、死亡、出院时间精确到x时x分，采用24小时制
5
转科患者由转入科室填写入院时间
3
出院时间、患者实际离院时间、出院医嘱下达时间三者应一致，
5
一般患者每日测1次
3
新入院、转入和手术后患者每日测量4次，连测3天
4
体温37.5℃以上者每日测4次，39℃以上者每4小时测1次,待体温正常3天后改为每日1次
体温单表格书写标准及考核表
5分
按照护理部护理文件书写要求测量、记录体温、脉搏体征，频次符合病情需要。
一处扣2.5分
10分
呼吸相邻两次应错开填写（上下）
一处扣2.5分
5分
大便只填写次数，并填在前一日相应栏内。如出现异常情况，可用规范符号标清如大便失禁※灌肠一次便一次1/E灌肠两次便两次2/E2
一处扣2.5分
5分
出入量均填写前一日的总量
依容
据应
实得
得分
分
科
室
体温单楣栏用蓝黑钢笔填写
15分
日期栏
5分
手术后日数
5分
400--420
之间
5分
体温与脉搏绘制20分
常规体温
10分
340C以下，各项红笔填写，仅写数字，不填单位
35分
总要求
5分
总
成
绩
不得空项一处扣1分
5分
转科转床在原床或科名称上画红色横线。上方可写清新的床科名称
一处扣1分
5
分
不得涂改保持页面洁净
一处2.5分
5分
体重身高血压常规填写1/周。（身高除外）危重病人不能下床可在体温栏内填写“卧床”。身高体重可不测
一处扣1分
5分
除常规测血压外手术前后或特殊医嘱，均应在相应栏内最多填写两次其余可记录在护理记录单上
一处扣1分
5分
过敏药物在相应日期栏内填写药物名称及＋符号
一处扣2.5分
5分
页数使用蓝笔填写
5分
经医生许可病人外出，在340C—350C之间用红笔纵向注明“外出”（会诊、检查）返院后体温不与外出前的体温相连。其它情况及时补测
一处扣2.5分
5分
体温单的书写规范最新版本
体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
体温单评分标准
4、在42℃～40℃之间的相应时间栏内，用红钢笔顶格纵写入院、手术、转入、分娩、出院、死亡等时间。除手术不写具体时间外，其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写某时某分，竖破折号占两个小格。手术应写在患者离开病房入手术室相应时间栏内；转科患者由转入科室填写转入时间
8
一处不符合要求扣1分，时间未记录至分一处扣0.5分
2、脉搏：（1）脉搏以红点表示，心率以红圈表示，相邻两次脉搏或心率用红线相连；（2）脉搏短绌时应分别测量心率和脉率并记录，各以红线相连，在两线之间用红笔划斜线填满
8
3、呼吸：呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数；如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以 表示
6
一处不符合要求扣0.5分
4、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红铅笔在体温符号外划圈
3
特
殊
项
目
栏
20
分
1、血压（mmHg）：用数字表示。新入院当日和每周测一次血压并记录；特殊情况遵医嘱或护理常规测量，记录方式：收缩压/舒张压
2
一处不符合要求扣0.5分
2、出入量（ml）：记录24小时出、入总量，填入前一日栏内，不足24小时者按实际时数记录
2
3、小便：记录前一日下午至当日下午24小时的小便数或小便量，填入相应日期内。不足24小时者按实际时数记录，尿失禁和留置尿管用“*”表示
2
标识错误一处扣0.5分
4、大便次数：记录前一日下午至当日下午24小时的大便次数，连续三日未大便应采取措施（特殊情况例外），灌肠后大便次数按规定表示；大便失禁、人造肛门用“*”表示
5
不符合要求一处扣1分
体温单记体温单记录绘制技术操作考核评分标准
血压记录及单位正确；
体重记录及单位正确；
其他项目记录正确。
3
2
3
3
2
2
2
1
2
2
1
1
1
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
评 价
20
模拟卷在10min内完成（超过2min为B，超过5min为C）；
卷面清洁、整齐、无涂改；
符号大小、连线粗细适中、美观。
7
8
5
8
6
4
5
4
3
4
2
2
总 分
100
主考教师 考核日期
40℃以上格式填写规范。
5
5
5
4
4
4
3
3
3
2
2
2
图
谱
40
体温符合记录正确（笔种类、颜色等）；
脉搏符合记录正确（笔种类、颜色等）；
呼吸符号记录正确（笔种类、颜色等）；
连线正确；
特殊符号记录正确（短绌脉、降温、体温与脉搏相交等）。
10
10
5
8
7
8
8
4
76Βιβλιοθήκη 6636
5
4
4
2
5
4
尾
栏
15
入量记录及单位正确；
尿量记录入单位正确；
体温单记体温单记录绘制技术操作考核评分标准
单位 科室 姓名
项 目
总分
技术操作要求
评分等级
实际得分
备注
A
B
C
D
仪 表
护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度相连。（3分）
3.尿量：
⑴记前一日24小时的尿液总量，从入院第2天开始填写，每天记录1次；（2分）
⑵小便符号：导尿以“c”表示；小便失禁以“*”表示。例如：“1500/c”表示导尿患者排尿量。（2分）
4.出入量：记前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（4分）
5.体重：以kg为单位填入。一般新入院患者应记录体重（入院时因病情不能测量体重时，用“卧床”表示），住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内注明“卧床”字。（2分）
30分
现场查阅
标准分：100分
得分：
18分
现场查阅
脉搏
心率
绘制
1.脉搏、心率符合：脉率用红点“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分）
2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分）
3.脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。（2分）
⑵如果医嘱开具的血压监测＜3次/天，则将监测的血压值记录于体温单的相应栏内；如果血压监测＞3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。（3分）
8.“空格”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊用药、腹围、药物过敏试验、管道引流量、基础代谢率等。（3分）
护理文书书写质量考核评价标准
护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分（一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1。
体温、脉搏测试 1。
各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰, 不符合要求1处扣不得使用简化字,无涂改。
1分。
2. 在40?,42？之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分），竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。
转入科室填写. 3。
体温单项目栏内3。
每页第一日填写年、月、日,其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分.跨月填写月、日. 记录不规范1项扣4。
新入院的病人,入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。
以下小儿只测体温、体重。
4 。
体温单涂改1处5。
新入院患者,即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分.日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手 5。
体温骤升术后3天内每天常规测试2次（7:00、15：00)。
（1。
5？。
以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2？以应栏内,病人如特殊情况必须外出者,须经医生批准并签署“劝阻住下),无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分,体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连. 上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数,连续填写14天，如在14天内又做分.手术,则第二次手术日数做分子,第一次手术日数作为分母填写.例： 6。
各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2），1/2，2/3，3/4……10/11，全1处扣1分。
连续填写至次日手术的第14天。
7. 其它1处不符8。
发热患者(体温？37。
护理文件书写质量考核标准及扣分细则
护理文件书写质量考核标准及扣分细则一、考核目的护理文件是医疗护理过程的重要记录，不仅反映了护理质量和护理水平，也是医疗纠纷处理和法律诉讼的重要依据。
为了提高护理文件的书写质量，保证护理记录的真实性、准确性、完整性和及时性，特制定本考核标准及扣分细则。
二、考核依据1、《医疗护理文书书写规范》2、《医疗机构病历管理规定》3、医院护理质量管理相关制度三、考核范围包括但不限于体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、护理计划单等护理文件。
四、考核标准（一）体温单1、页面整洁，无涂改、刮痕。
2、体温、脉搏、呼吸等生命体征绘制准确、规范，符合测量时间和频次要求。
3、入院、出院、手术、转科等时间记录准确，与实际情况相符。
4、大便次数、出入量等记录真实、准确。
（二）医嘱单1、医嘱内容清晰、准确，无错别字、漏字。
2、医嘱执行时间、签名准确、完整。
3、临时医嘱应在规定时间内执行并记录。
（三）护理记录单1、记录内容客观、真实，反映患者的病情变化和护理措施。
2、护理措施具体、有针对性，与医嘱和护理计划相符。
3、病情观察重点突出，描述准确、详细。
4、记录时间准确，与实际护理操作时间一致。
（四）护理评估单1、评估项目齐全，涵盖患者的生理、心理、社会等方面。
2、评估内容准确，符合患者的实际情况。
3、评估结果对护理计划的制定有指导意义。
（五）护理计划单1、护理诊断明确，依据充分。
2、护理目标具体、可衡量。
3、护理措施合理、具有可操作性。
4、护理计划应根据患者病情变化及时调整。
五、扣分细则（一）体温单1、页面有涂改、刮痕，每处扣 1 分。
2、生命体征绘制错误，每处扣2 分；测量时间和频次不符合要求，每次扣 1 分。
3、入院、出院、手术、转科等时间记录错误，每次扣 3 分。
4、大便次数、出入量等记录错误，每处扣 2 分。
（二）医嘱单1、医嘱内容有错别字、漏字，每处扣 1 分。
2、医嘱执行时间、签名不准确、不完整，每次扣 2 分。
3、临时医嘱未在规定时间内执行并记录，每次扣 3 分。
体温单的书写规范
体温单的书写规范(总13页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ 6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
体温单书写质量考核标准
漏填或不按标准填写扣0.5分.
体温记录
入院、术前后每4小时测量1次体温，一级护理每天测量4次体温，危重病人体温≥37.5℃，每天测量6次体温，高热有降温后的记录，体温正常每天记录一次，请假外出、体温不升在护理记录单上记录，用蓝笔绘制，出现体温符号中断时，相邻两点之间可不连线，但护理记录在案单上要有记录
体温单书写质量考核标准3分
项 目
考 核 内 容
考核方法
扣分理由
楣栏内容
用蓝黑墨水规范填写姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院号、日期、住院天数、手术或产后天数，不得漏项
抽查在院病历或存档病历3份
缺或错填一项扣0.5分
住院旅程
在40~42℃之间用蓝黑墨水在相应时间内纵向填写：入院、手术、分娩、转科、死亡、出院时间
同上
一项不符扣0.5分
脉搏记录
用红笔绘制，因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻两点之间不连线。脉搏短绌者，在脉率与心率两曲线之间用红笔划竖线填满，测次与体温同。
同上
一项不符扣0.5分
呼吸记录
用蓝黑墨水笔记录，在相应栏目内两次呼吸之间上下交错记录，测次与体温同。
同上
一项不符扣0.5分
下栏内容
（1）通便灌肠用“E”、大便失禁用“※”表示，三天未解大便应做处理；（2）血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量分别填于相应时间栏内；（3）体温单首页要有体重、血压，如病情不允许测体重者，暂不测量也不填写，后补。
同上
一项不符扣0.5分
页码日期
每页第一天应填写年、月、日，其余6天只填日，如跨年月，则应填写年、月、日或月、日，页码逐页填写同上一项漏填扣0.5分
交班书写质量考核标准2分
项目
护理文书书写质量考核评价标准
护理文书书写质量考核评价标准枣矿集团中心医院护理文书书写质量考核评价标准基本要求分值检查方法扣分标准检查得记录分 (一) 体温单 30分现场抽查2份病历 1.体温、脉搏测试 1. 各楣栏项目齐全，用蓝黑色笔填写，体温单绘制要整洁，字迹清晰，不符合要求1处扣不得使用简化字，无涂改。
1分。
2. 在40?,42?之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、分娩、 2.体温、脉搏1处转入、出院、死亡及其时间(具体到时、分，如九时五分)，竖破折记录、绘制不符合号占两个小格，时间按24小时制书写，手术不写时间，转入时间由要求扣1分。
转入科室填写。
3.体温单项目栏内3. 每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，漏记1项扣1分。
跨月填写月、日。
记录不规范1项扣4. 新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁 1分。
以下小儿只测体温、体重。
4 .体温单涂改1处5. 新入院患者，即时测体温1次，记录在相应的时间栏内，常规体温每扣1分。
日15:00测试1次，当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手 5. 体温骤升术后3天内每天常规测试2次(7:00、15:00)。
(1.5?.以上)或6. 病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相突然下降(2?以应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并签署“劝阻住下)，无复试符号扣院病人外出告知书”，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸、 1分，体温39?以返院后的体温、脉搏与外出前的不相连。
上无降温标示扣17. 手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做分。
手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作为分母填写。
例: 6. 各楣栏项目不第一次手术1天后又做第二次手术即写1(2)，1/2，2/3，3/4……10/11, 全1处扣1分。
连续填写至次日手术的第14天。
7. 其它1处不符8. 发热患者(体温?37.5?)每4小时测试1次。
体温单的书写规范标准
体温单的书写规临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时淸晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规如下：1.(1)用蓝墨水笔填写眉栏中的.入院日期、科别.病室.床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
(2) 40°C-42°C之间的记录：40P—42T橫线之间用于记录患临时入院、分娩、转入.出院、死亡时间。
在相应时间栏, 用蓝(黑)墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：在40〜42乜之间的相应时间栏，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科.出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示°4(TC—42P之间的记录：应当用红色笔在4(TC -42°C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外, 其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X 时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏写II,手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上II,二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /II6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术（1）；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日再次手术，手术当日写手术（2）。
体温单的书写规范
体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。
有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。
而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。
一般体温单的书写规范如下：1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。
住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。
在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。
转入时间由转入科室填写。
每字占一格。
如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。
转科由转出科室填写，并注明转往何科。
转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。
第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。
例如：术后日数：（用红色笔）3? 4? 5 /Ⅱ 6/1?? 7/2?? 8/3?? 9/4? 10/5。
手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。
体温单的记录评分标准
体温单的记录评分标准项目总分操作要点操作技术标准分值扣分素质要求（4分）仪表举止仪表大方，举止端庄 2 服装服饰服装鞋帽整洁，着装符合要求 2操作前准备（4分）用物体温单、红色笔、蓝色笔 2 护士修剪指甲、洗手、（开始计时） 2操作步骤（80分）眉栏（20分）1.用蓝色水笔填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期及住院病历等项目2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日3.填写“住院天数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院4.填写“手术（分娩）后天数”栏时，用红色水笔填写，以手术（分娩）次日为第一日、一次填写至十四日为止555540～42℃横线之间（6分）用红色水笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除了手术不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟6体温（20分）1.按实际测量记录，以蓝色水笔绘制，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示，口温以蓝点“●”表示2.每一小格为0.2℃，用蓝色水笔绘制于体温单35～42℃的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连3.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红色水笔写“不升”，不再与相邻温度相连5105脉搏（9分）1.用红笔绘制，脉率以红“●”表示，心率以红圈“○”表示2.每一小格为4次/分，用红色水笔绘制与体温单相应时间格内，相邻脉率或心率之间以红线相连3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色水笔在外划红圈“○”252呼吸（5分）1.用红笔记录，相连两次呼吸，上、下错开记录数字，每页首记呼吸先上后下，不要写出格5大便（5分）1、每天在规定时间询问24小时内大便次数，填在下午格内，入院第二日开始填写，以后每日填写一次。
2、如3 日未解大便时，灌肠后记录大使方法： 1/E表示灌肠后大便1次，1 ¹/E为灌肠前、后各大便一次，※表示大便失禁（口述）32出入量（5分）11.应当经前一日24h总出入量记录在相应日期栏内，每隔24h填写一次。
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11
5、
①错一处扣1分
②缺一处扣1分
③缺一处扣1分
④缺一处扣1分
⑤缺一处扣1分
⑥体温与护理记录表不符一次扣2分
6、常规日测体温2次，手术病人于术前一日晚8时增加一次，绘制在“18：00”； 新入院病人于住院当日测体温3次，次日测体温2次；体温超过37.5℃以上者，日测体温4次，直至体温持续正常三天后测体温2次；重症患者（包括一级护理病人）、新生儿，日测体温至少4次。
6
查出院、住院5份病历
6、一处做不到扣2分
7、34℃以下，各项用红铅笔填写，仅写数字不填单位。
①相邻两次呼吸次数上下错开，先下后上；应用机械通气的病人，记录时用“R”表示。
②大便只填写次数，并填在前一日相应栏内。如出现异常情况，可用规范符号标清。
③出入量、引流量均填写前一日24小时总量；不足24小时的以实际时间总结填写。
⑤缺一次扣一分
⑥一次做不到扣1分
⑦用笔不对或缺一次扣一分
8、体温单一切绘制与填写真实、确切，与相应记录相符，不得涂改及污染。
6
8、一处做不到扣1分
②高热采取降温措施后的体温用红○表示，降温后的体温与降温前的体温用红虚线相连接。
③体温不升时，在35℃线处腋温画蓝叉“×”，并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”（纵向），长度占两个小格。
④经医生许可，病人请假或其他原因离院，在35℃-34℃之间用红铅笔纵向填写“请假”或“外出” 字样;擅自离院者、拒测体温者，在体温单35℃～34℃之间用红铅笔纵向注明“病人不在” 和“拒测”，以后绘制的体温、脉搏不与先前的相连;其它情况应及时补测。
4
2、缺一项扣1分
3、手术（分娩）后日数：使用红铅笔在相应时间栏内填写术日（分娩），或“术2”字样，次日1—14天终止。
4
3、一项做不到扣1分
4、40—42℃之间使用红铅笔在相应格内纵行填写：出、入院、转入、分娩、死亡，一
5、体温与脉搏的绘制：
①叉、点清楚，大小规整、一致（占小格的1/2），联线平、直、粗细相等，相遇时按规则绘制。
体温单书写考核评价标准（50分）
标准要求
分值
考核评价方法
扣分标准
1、楣栏、各项填写齐全、规整，使用蓝黑或黑墨水笔填写。
①不得空项。如无内容，可打斜线。
②转科、转床，在原科或原床名称上用红笔打横线，线上填写新的科、床名称。
③不得涂改，保持页面洁净。
6
查出院、住院各5份病历
1、一处写错或缺一处各扣1分
2、日期栏中，每页的第一日填全年、月、日，其余均只填写日期，如跨年或月，应填写年、月、日。
④血压常规填写每周一次。危重不能下床者，可在相应栏内填写“卧床”字样。
⑤除常规测血压外，手术前后或特殊医嘱，均应在相应栏内填写一次，其它记录在护理记录单上。
⑥过敏药物，在相应栏内填写药物名称及“（+）”符号。
⑦页数使用蓝黑或黑墨水笔填写。
8
7、
①一次未错开扣一分
②缺一天扣一分
③缺一次扣一分
④缺一次扣一分