吊篮安装验收表
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提升钢丝绳、保险钢丝绳规格正 确，绳端固定符合要求，
钢丝绳完好，无断丝、破损、扭 结等现象
提升机
安全装 置
提升机工作正常、安装牢固
制动器灵敏有效，手动释放装置 有效
安全锁在标定有效标定期内，灵 活有效，倾斜锁绳角度应不大于 8度。
上限位装置灵敏可靠，符合规 定。
急停开关完好有效
电气 系统
电控箱符合规定，电气元件灵敏 有效
3 对作业人员进行安全技术交底，并签字
4 作业人员安全防护用品佩戴齐全
5 安装单位安全、技术现场监督人员到位
6 辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗
7 进行安装作业前检查，零部件齐全完好
8 作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程
9 安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求
10 安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故
悬吊平 台
无变形、开焊、严重锈蚀和破 损，
螺栓齐全、连接紧固，拼接长度 符合说明书要求
四周踢脚板及底板完好、齐全
配重规格、数量符合要求，牢固 稳定；悬挂机构前高后低。
悬挂机 构
悬挂钢结构无变形、开焊和严重 锈蚀，安装正确
螺栓、销轴、开口销齐全紧固， 符合规定
钢丝绳
前梁长度与重量长度之比符合说 明书规定，吊点水平距离与悬吊 平台的吊点距离相等
上，锁绳器完好有效
正常□
安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符 正常□，不
合灵敏度的安全要求
正常□
排查人签字：
年 月 日 时分
津建安—施-49
安装(拆卸)监控记录表
填表单位（盖章）：
作业名称：
工地名称
型号
作业内容
作业时间
安拆单位
监督时间
总包单位
监理单位
序号
监控项目
监控情况
1 安装资质符合要求
2 安拆作业人员持证上岗、人证相符
租赁
项目
验收内容及要求
验收情况 验收结果
结构无开焊、裂纹、变形，连 接牢固，配件齐全，安装符合 规定
悬
悬挑比例符合要求，抗倾覆系
挂
数不小于2，
机
配重数量符合要求，牢固稳
构
定；其他固定方式，应符合规 定，
及
平
悬挂机构前支架应与支撑面保 持垂直，支架横梁应保持水
台
平，严禁前低后高，严禁支撑
在女儿墙或建筑物挑檐边缘
配重固定牢固，重量及块数符合要求
正常□，不 正常□
悬挂机构挑梁外伸长度符合标准，前高 正常□，不
后低设置。
正常□
前支架稳定，与支撑面保持垂直。
正常□，不 正常□
电线、电缆有无破损，不拖地
正常□，不 正常□
操作开关完好、有效
正常□，不 正常□
紧急断电开关有效
正常□，不 正常□
独立设置保险绳，可靠连接在建筑结构 正常□，不
负责人签字：
年 月 日 负责人签
年月日
年月日
字：
年月 日
注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合 格，无=无此项
栋号： 工程名
租赁单
备案 编号
高处作业吊篮安全检查表
年月日
施工 单位
型 号
台数
津建安-施-77
检查项
检查要求
检查结果（按吊篮安装位置编号填 写） 1# 2# 3# 4# 5# 6# 7# 8# 9# 10#
平台结构完好，拼接总长度符 合说明书要求，
提升机安装牢固可靠，固定螺
栓、销轴齐全，防松防退装置
提 有效。
升 提升机升降平稳，无异响，电
机
机温度正常；
制动离合灵敏，安全可靠。
钢
钢丝绳规格型号应符合要求； 钢丝绳固定符合规定。
丝
绳
钢丝绳无缠绕，无严重锈蚀、 弯折、压扁、扭结、散开、断
股等。重锤牢固。
安全锁在标定有效标定期内， 吊篮倾斜锁绳角度应不大于8 度。
电缆电线完好无破损，按规定架 设
专用开关箱符合规定
安全防 护
安全保险绳完好，固定在建筑物 上，锁绳器符合要求
距离架空线最小距离符合规定
检查意见：
检查人签字： 年月日
检查负责人签字： 年月日
表按栋号填写，超出台数另加本表。检查结果：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项
津建安-施-78
高处作业吊篮作业前安全隐患排查表
编 号：
安装
施工单 位
位 置 编
号
型号
备案编号
检查项目
检查结果
发现问题及处 理情况
备案标牌清晰牢固
正常□，不 正常□
结构有无开焊、明显变形、严重锈蚀，
正常□，不 正常□
踢脚板、平台底板完好，有防滑措施
正常□，不 正常□
提升机构工作正常，无溜滑现象
正常□，不 正常□
各螺栓、螺母、销轴、开口销齐全有 效，连接紧固
安全锁安装牢固，性能可靠，
安
摆臂导绳轮齐全转动灵活，开
全 闭夹钳灵活。
Biblioteka Baidu
装
上限位应灵敏可靠，符合规
置 定。
保险绳安装符合要求，锁绳器 安全可靠
提升机手动释放装置应有效
紧急断电开关有效
试运行 空载试验
载荷试验
出租单位意见：安装单位验收意 施工单位验收意见： 监理单位监
见：
督验收意
责任人签
负责人签字：
见：
高处作业吊篮安装验收表
津建安—施-76
备案编号：
验收日期：
年月 日
工程名称 盘锦东方银座中 心城二期11#B楼 东侧3台
工程地 址
盘锦兴隆台石油大街 与石化路
施工单位 中建二局第三建 安装单 盘锦太平镇富民建筑
筑工程有限公司
位 安装有限公司
吊篮型号 ZLP63安0 装位号置编
大洼县 租赁单位 田家镇
正常□，不 正常□
正常□，不
制动器灵敏有效，手动释放装置应有效 正常□
高度限位开关完好有效、挡板齐全
正常□，不 正常□
安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内
正常□，不 正常□
钢丝绳完好，无断丝、磨损、扭结、变 正常□，不
形。
正常□
钢丝绳的固定是否符合要求
正常□，不 正常□
钢丝绳重锤齐全、绷紧
正常□，不 正常□
安装单位监督 人员
安拆指挥人员
安拆作业人员
辅助吊车司 机、
信号司索工 其他： 监督结果：
监督人： 年月日
负责人： 年月日
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆
卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分别填写。
钢丝绳完好，无断丝、破损、扭 结等现象
提升机
安全装 置
提升机工作正常、安装牢固
制动器灵敏有效，手动释放装置 有效
安全锁在标定有效标定期内，灵 活有效，倾斜锁绳角度应不大于 8度。
上限位装置灵敏可靠，符合规 定。
急停开关完好有效
电气 系统
电控箱符合规定，电气元件灵敏 有效
3 对作业人员进行安全技术交底，并签字
4 作业人员安全防护用品佩戴齐全
5 安装单位安全、技术现场监督人员到位
6 辅助吊车、吊具索具完好正常，司机持证上岗
7 进行安装作业前检查，零部件齐全完好
8 作业指挥和作业人员岗位确定，遵守操作规程
9 安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求
10 安装拆卸施工符合工艺要求，未发生事故
悬吊平 台
无变形、开焊、严重锈蚀和破 损，
螺栓齐全、连接紧固，拼接长度 符合说明书要求
四周踢脚板及底板完好、齐全
配重规格、数量符合要求，牢固 稳定；悬挂机构前高后低。
悬挂机 构
悬挂钢结构无变形、开焊和严重 锈蚀，安装正确
螺栓、销轴、开口销齐全紧固， 符合规定
钢丝绳
前梁长度与重量长度之比符合说 明书规定，吊点水平距离与悬吊 平台的吊点距离相等
上，锁绳器完好有效
正常□
安全带与安全绳的连接安全锁扣是否符 正常□，不
合灵敏度的安全要求
正常□
排查人签字：
年 月 日 时分
津建安—施-49
安装(拆卸)监控记录表
填表单位（盖章）：
作业名称：
工地名称
型号
作业内容
作业时间
安拆单位
监督时间
总包单位
监理单位
序号
监控项目
监控情况
1 安装资质符合要求
2 安拆作业人员持证上岗、人证相符
租赁
项目
验收内容及要求
验收情况 验收结果
结构无开焊、裂纹、变形，连 接牢固，配件齐全，安装符合 规定
悬
悬挑比例符合要求，抗倾覆系
挂
数不小于2，
机
配重数量符合要求，牢固稳
构
定；其他固定方式，应符合规 定，
及
平
悬挂机构前支架应与支撑面保 持垂直，支架横梁应保持水
台
平，严禁前低后高，严禁支撑
在女儿墙或建筑物挑檐边缘
配重固定牢固，重量及块数符合要求
正常□，不 正常□
悬挂机构挑梁外伸长度符合标准，前高 正常□，不
后低设置。
正常□
前支架稳定，与支撑面保持垂直。
正常□，不 正常□
电线、电缆有无破损，不拖地
正常□，不 正常□
操作开关完好、有效
正常□，不 正常□
紧急断电开关有效
正常□，不 正常□
独立设置保险绳，可靠连接在建筑结构 正常□，不
负责人签字：
年 月 日 负责人签
年月日
年月日
字：
年月 日
注：量化的参数应填实测值。验收结果代号：√=合格，○=整改后合格，×=不合 格，无=无此项
栋号： 工程名
租赁单
备案 编号
高处作业吊篮安全检查表
年月日
施工 单位
型 号
台数
津建安-施-77
检查项
检查要求
检查结果（按吊篮安装位置编号填 写） 1# 2# 3# 4# 5# 6# 7# 8# 9# 10#
平台结构完好，拼接总长度符 合说明书要求，
提升机安装牢固可靠，固定螺
栓、销轴齐全，防松防退装置
提 有效。
升 提升机升降平稳，无异响，电
机
机温度正常；
制动离合灵敏，安全可靠。
钢
钢丝绳规格型号应符合要求； 钢丝绳固定符合规定。
丝
绳
钢丝绳无缠绕，无严重锈蚀、 弯折、压扁、扭结、散开、断
股等。重锤牢固。
安全锁在标定有效标定期内， 吊篮倾斜锁绳角度应不大于8 度。
电缆电线完好无破损，按规定架 设
专用开关箱符合规定
安全防 护
安全保险绳完好，固定在建筑物 上，锁绳器符合要求
距离架空线最小距离符合规定
检查意见：
检查人签字： 年月日
检查负责人签字： 年月日
表按栋号填写，超出台数另加本表。检查结果：√=合格 ○=整改后合格 ×=不合格 无=无此项
津建安-施-78
高处作业吊篮作业前安全隐患排查表
编 号：
安装
施工单 位
位 置 编
号
型号
备案编号
检查项目
检查结果
发现问题及处 理情况
备案标牌清晰牢固
正常□，不 正常□
结构有无开焊、明显变形、严重锈蚀，
正常□，不 正常□
踢脚板、平台底板完好，有防滑措施
正常□，不 正常□
提升机构工作正常，无溜滑现象
正常□，不 正常□
各螺栓、螺母、销轴、开口销齐全有 效，连接紧固
安全锁安装牢固，性能可靠，
安
摆臂导绳轮齐全转动灵活，开
全 闭夹钳灵活。
Biblioteka Baidu
装
上限位应灵敏可靠，符合规
置 定。
保险绳安装符合要求，锁绳器 安全可靠
提升机手动释放装置应有效
紧急断电开关有效
试运行 空载试验
载荷试验
出租单位意见：安装单位验收意 施工单位验收意见： 监理单位监
见：
督验收意
责任人签
负责人签字：
见：
高处作业吊篮安装验收表
津建安—施-76
备案编号：
验收日期：
年月 日
工程名称 盘锦东方银座中 心城二期11#B楼 东侧3台
工程地 址
盘锦兴隆台石油大街 与石化路
施工单位 中建二局第三建 安装单 盘锦太平镇富民建筑
筑工程有限公司
位 安装有限公司
吊篮型号 ZLP63安0 装位号置编
大洼县 租赁单位 田家镇
正常□，不 正常□
正常□，不
制动器灵敏有效，手动释放装置应有效 正常□
高度限位开关完好有效、挡板齐全
正常□，不 正常□
安全锁灵敏可靠，是否在标定有效期内
正常□，不 正常□
钢丝绳完好，无断丝、磨损、扭结、变 正常□，不
形。
正常□
钢丝绳的固定是否符合要求
正常□，不 正常□
钢丝绳重锤齐全、绷紧
正常□，不 正常□
安装单位监督 人员
安拆指挥人员
安拆作业人员
辅助吊车司 机、
信号司索工 其他： 监督结果：
监督人： 年月日
负责人： 年月日
此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆
卸）施工作业过程监督；安装单位、施工总承包单位分别填写。