肿瘤的外科治疗及其发展趋向

中位 例数
随访
无瘤生存（%） 5FU/CF 单纯手术
总生存（%） 5FU/CF 单纯手术
NSABP(1993)
1081 48月 73*
64
84*
77
Intergroup(1993)
309 42月 77*
64
75*
71
Italian/Canadian(1994) 1493 37月 72*
63
83*
78
但现代外科手术切除肿瘤始于1809年，McDowell为一妇女切除 了10.2公斤重的卵巢肿瘤，术后病人生存了30年。
肿瘤外科的发展
现代肿瘤外科及其相关技术发展纪要
时间（年）
1809 1846 1867 1860~1890 1878 1880s 1890 1891 1896 1904
报道者
McDowell Warren Lister Billroth Volkmann Kocher Halsted Lücke Beatson Young
根治性切 除肿瘤
根治—消除肿瘤 功能—保持 生活质量—提高
功能保留性肿瘤外科
适应肿瘤外科治疗目的的转变
• 微创外科：
– 腔镜手术
• 移植修复外科：
– 器官重建 – 器官移植
功能保留性肿瘤外科
乳腺癌手术演变
• 手术目的
根治
切除肿瘤 Biblioteka Baidu救生命
根治性切除肿瘤 挽救生命 延长生存
挽救生命 延长生存 提高生活质量
5年总生存率 （%）
43 56 52
59 43 41 53 47 58
多学科综合治疗
口腔癌不同治疗效果比较（5年生存率）
单纯手术 60％
单纯放疗 27％
术前放疗 81％
术后放疗 53％
多学科综合治疗
MDT的基本原则
• 局部与全身并重的原则 • 分期治疗的原则 • 个体化治疗的原则 • 生存率与生活质量并重
的原则 • 不断求证（循证医学）
的原则 • 成本与效果兼顾的原则 • 中西医并重的原则
成本 效果
7
多学科综合治疗
MDT成员的组成
诊断（影象学等） 病理 临床医生 （外科、放疗、化疗…..） 护士 康复指导人员 心理咨询医生 营养师
单病种治疗组
肿瘤微创外科
• 微创治疗—即应用腹腔镜等微创技术进 行肿瘤的诊断和综合治疗。
多学科综合治疗
（multidisciplinary synthetic therapy)
根据病人的身体状况、肿 瘤部位、病理类型、侵犯范围 （病期）和发展趋向，结合细 胞分子生物学改变，/有计划地、 合理地、应用现有的多学科各 种有效治疗手段，以最适当的 经济费用/取得最好的治疗效果， 同时最大限度地改善病人的生 活质量。
30
术后放疗
33
术后MOF
42
NCCTG
240 术后放疗
42
术后放疗+化疗
63
（5FU/Me-CCNU）
GITSG=Gastrointestinal Tumor Study Group
NSABP=National Surgical Adjurant Breast and Bowel Program
NCCTG=North Central Cancer Treatment Group
目前肿瘤外科的地位
• 最古老的治疗方法
• 仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％）
• I期
5－YS 90％
• II－III期
30－60％
• IV期
提高QOL
• 预防、诊断、分期、治疗、重建与康复
•
（90％） （60％）
• 综合治疗中的主导作用
肿瘤外科治疗的局限
1. “一刀切”治疗肿瘤的局限性
(1) 主要针对于早中期肿瘤 (2) 手术技术的改进与生存率提高不成比例
放疗 (5年生存率％)
5-10 4.3-15.4 辅助性 辅助性 直肠癌5-10
10-37 68.2-88.2 42.5-49.5
27
化疗 (中位生存月)
31-36 1.8-8 9-14
? 辅助性 18-38 辅助性 辅助性
多学科综合治疗
结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验
研究组（年份）
• 目前主导术式
美容
• 西方国家：乳腺癌局部切除＋放化疗
• 中国：多种术式并存，开始倾向于改良根治术＋放化疗， 少数 局部切除
• 发展趋向
乳腺微创手术—乳腺腔镜外科 • 腔镜下全乳腺切除 ＋ 假体植入 • 腔镜腋窝淋巴清除术 • 腔镜辅助前哨淋巴结活检术
功能保留性肿瘤外科
直肠癌的手术演变
直肠癌挖出
肿瘤的外科治疗及其发展趋向
主要内容
• 肿瘤外科的发展 • 功能保留性肿瘤外科 • 多学科综合治疗 • 肿瘤微创外科治疗
肿瘤外科的发展
一、历史回顾和现代肿瘤外科的发展
约在公元前1600年，古埃及已有手术切除肿瘤的记载。我国东 汉时代华佗首创手术治疗内脏肿瘤，《三国志华佗传》有载： “若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需 臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏 摩，……。”公元七世纪，我国也有切除肿瘤的记载，《晋书》有 云：“初帝目有瘤疾，使医割之”。
肿瘤外科的发展
癌细胞的生物学特性：
自主性（Autonomy） 可移植性（Transplantability） 侵袭性（Invasiveness） 转移性（Metastasis） 去分化或异常分化（Dedifferentiation）
肿瘤外科的发展
侵袭性和转移性最为关键，也是恶性肿瘤的重要标志。临床统计 有80%以上的肿瘤病人死于侵袭和转移。若果肿瘤没有侵袭和转移， 预后都较好。如几十斤重的卵巢囊肿、脂肪瘤，一经切除，病人就 完全康复。但是不足一个鸭蛋大的肺癌，往往致人于死地，都皆由 侵袭和转移所致。一般认为侵袭和转移密切相关，是一个过程的两 个阶段，侵袭为转移的前奏，转移是侵袭的延续和发展。所以手术 时发现肿瘤已侵袭周围，就意味着术后有远处转移之可能，不管手 术扩大到何等程度，也难获得满意效果。这就是为什么必须强调多 学科的综合治疗。除了手术切除肿瘤之外，尚需要施加化疗、放疗、 免疫治疗等控制局部不再复发和远处转移。
肿瘤外科的发展
二、肿瘤外科的生物学概念
用外科手术治疗肿瘤是最古老最有效和临床应用最 普遍的治疗方法之一，其治疗效果已被临床所公认。但 是，现在越来越多外科专家认识到，单靠手术刀难以彻 底治愈肿瘤。有些肿瘤尽管在早期施行根治术，但术后 若干年仍会复发或转移，这很大程度上取决于肿瘤本身 生物学特性、病人机体的免疫功能。
内容
巨大卵巢肿瘤切除 乙醚麻醉 消炎抗菌药物的临床应用 胃切除、喉切除、食管切除 直肠癌切除 甲状腺切除 乳腺癌根治术 肝恶性肿瘤切除 卵巢切除治疗晚期乳腺癌
前列腺癌根治术
肿瘤外科的发展
近二十年来，随着显微外科技术、微 创外科技术、麻醉水平提高及抗菌药物的 广泛应用，使肿瘤外科更进一步发展，除 了根治性切除外，更有器官移植、重建和 康复手术得到应用。
生物治疗
中医治疗 放射治疗
内科
外科手术 化疗
多学科综合治疗
常见癌症单一治疗方法效果比较
肿瘤
支气管肺癌 食管癌 胃癌 肝癌 大肠癌 乳腺癌 宫颈癌I~II期 鼻咽癌 口腔癌
外科 (5年生存率％)
22.9-47.3 24-44 30-50 15-45 40-68 64-81
68.7-96.5 无 60
Francini et al(1995)
239 54月 74*
59
79*
65
* P<0.05
多学科综合治疗
直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果
研究组 例数
方案
5年无病生存率 （%）
GITSG
227 对照组
47
术后放疗
55
术后化疗
55
(5-FU/Me-CCNU)
术后化疗+放疗
71
NSABP(R-01) 555 对照组
2. 相悖于“肿瘤”是一种全身性疾病的概念
肿瘤治疗失败的模型－－局部复发及远处转移
3. 由于分子生物学及基因工程的发展对肿 瘤生物学特性不断的深入了解
肿瘤外科治疗发展趋向
1. 兼顾根治与功能，注重提高生活质量 2. 更强调多学科综合治疗 3. 肿瘤外科微创化治疗
功能保留性肿瘤外科
肿瘤外科治疗目的的转变
• 在遵守肿瘤治疗原则（根治性）的前提下， 腹腔镜手术具有传统开腹手术无法比拟的优势： 创伤小、出血少、术后无需或减少镇痛、早期 下床活动、肠道功能恢复快、美容效果好等， 尤其适用于高龄、合并较多基础疾病、全身状 况虚弱的肿瘤病人。
腹腔镜下全胃切除术
总结
迄今肿瘤外科手术在肿瘤治疗中仍占有极其 重要的地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时 了，肿瘤外科医生应该掌握更多肿瘤生物学知识， 熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科的进展， 掌握新技术，结合病人具体情况，才能制定出合 理的多学科综合治疗方案，更好发挥外科手术在 肿瘤治疗中的作用。
局部切除
直肠切除
直肠切除 ＋
淋巴清扫
保留自主神经的 TME + Dixon’s
Dixon’s术
Miles’术 ＋
人工肛门
功能保留性肿瘤外科
功能保留性肿瘤外科发展的基础
• 对外科解剖学更深一步认识和理解 • 对癌症的生物学行为更深入研究 • 现代影像诊断学的发展，治疗前对肿瘤侵犯范围有
比较精确的估计 • 多学科综合治疗的应用 • 手术技术改进，修复手段多样化 • 医疗设备的发展，为微创手术创造条件 • 围手术期医护质量提高 • 术后康复治疗的应用