脑挫裂伤的规范化治疗

脑挫裂伤的规范化治疗

流行病学统计显示颅脑损伤的发病率占全身各部位创伤的～战时的发病率约为～。

我国的调查结果（WHO的流行病学标准）：城市颅脑损伤的年发病率为万人口年患病率为万人口年死亡率为万人口（年）农村颅脑损伤的年发病率为万人口年患病率为万人口年死亡率为万人口（年）。

*受伤原因：城市交通事故外力打击坠落伤农村高空坠落伤跌伤交通事故。

三个发病年龄高峰：岁左右的儿童～岁的青壮年岁以上的老人*颅脑损伤的危险因素和预后与以下几方面的因素有关年龄：儿童时期好奇心强有一定的活动能力但自我保护力差青壮年是在社会上工作学习最为活跃的时期岁以上的老年人身体活动不利全身功能减退。

性别：男性发病率高于女性可能与男、女不同的性格和职业特点有关。

*影响因素颅脑损伤的病因、性质、范围和程度：单纯打击伤较车祸和高空坠落伤预后好原发性昏迷深、持续时间长者脑损伤较重预后欠佳死亡率和致残率较高。

伴有硬膜下血肿较硬膜外血肿预后差伴有弥漫性轴索损伤、原发性或继发性脑干损伤、病变须行手术治疗者均提示预后较差脑干损伤部位越靠近延髓预后越差。

伤后处理是否得当：早期诊断及时手术积极预防各种继发性损害能显著减少死亡率和致残率。

*检测手段与预后的关系：⑴CT检查对于颅脑损伤及时恰当的治疗和预后有重要的价值⑵颅内压测定超过mmHg经积极治疗不见好转反而持续升高者预后差⑶脑诱发电位连续监测对预后估计的准确率可达脑干听觉诱发电位消失可作为脑死亡的指标之一⑷内分泌功能测定发现空腹血糖mmolL、血中皮质醇水平升高、基础胰岛素水平持续处于低水平、血去甲肾上腺素明显增高等均提示下丘脑受损严重预后不良。

*脑挫裂伤的机理颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变。

损伤类型则取决于机械形变发生的部位和严重程度。

原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞死亡。

*机械负荷的概念能导致脑部发生机械形变的作用力称为机械负荷根据其作用的时间分为静态负荷和动态负荷。

静态负荷是指作用力缓慢施加于头部作用时间毫秒。

静态负荷所致的脑损伤较少见由于颅骨被缓慢挤压导致形变造成的脑损伤通常只发生在受力局部。

动态负荷是指作用力突然施加于脑部作用时间毫秒。

动态负荷比较常见又可以根据负荷的性质分为接触负荷即外界致伤物直接与头部接触以及惯性负荷即由头部运动方式改变而导致的头部受力。

*脑损伤的生物力学机制接触负荷是致伤力直接作用于头部损伤

主要包括颅骨弯曲变形、颅腔容积改变、冲击波向脑组织各部分的传导而脑组织的移位、旋转和扭曲主要由惯性负荷所致具体性质视头部运动的方向、方式速度和时间而定。

*脑损伤的生物力学机制在接触负荷所致损伤中颅骨的突然弯曲会导致颅骨骨折颅腔的容积也会改变从而导致受力点损伤和对冲损伤。

冲击波也会沿颅骨和脑组织传导在某些部位集中造成小的脑内血肿。

在惯性负荷所致的损伤中如变形发生于脑组织表面则会发生脑挫裂伤和硬膜下血肿如应力于深部组织则表现为脑震荡和弥漫性轴索损伤。

其中硬膜下血肿和弥漫性轴索损伤患者的死亡率最高。

弥漫性轴索损伤几乎全部由车祸所致而硬膜下血肿多数由于非车祸（如摔伤）造成。

*局部脑损伤和弥漫性脑损伤两者的发生机制不同。

在局部脑损伤中创伤导致脑挫伤和血肿发生从而出现占位效应导致脑移位、脑疝和继发性脑干损害的发生而后者则是昏迷发生的主要原因。

脑组织的局部损伤程度以受力点为中心呈向心性分布中心点即受力部位该处脑组织结构直接受到破坏。

中心点周围的脑组织主要表现为功能障碍而无结构性损伤。

再向外的脑组织无原发性损伤但通常有不同程度的继发性损伤如

缺血和水肿从而导致功能障碍。

*弥漫性脑损伤在弥漫性脑损伤中致力伤导致轴索膜功能障碍以及膜两侧的离子分布（主要是钙离子分布）失衡最终的结果是轴索持续去极化失去神经传导功能导致患者广泛的神经功能障碍。

这种情况下发生的昏迷临床上表现为原发性昏迷有别于局部脑损伤造成的继发性昏迷。

*脑损伤与意识障碍的关系意识障碍在脑损伤患者中很常见轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失重者伤后持续昏迷直至死亡。

导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失但具体的作用机制尚不清楚。

受伤后即刻发生的意识障碍与伤后一定时间后发生的意识障碍在发病机制上是不同的。

前者与致力外伤在受伤时对脑组织的破坏有关后者与伤后继发性的颅内压升高、脑缺血、脑疝有关。

*脑损伤与意识障碍的关系以往认为伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干的功能损伤有关具体而言是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关。

该论点的证据是在灵长类动物脑震荡模型中发现存在脑干轴索的变性。

然而近年来该学说受到了强有力的挑战。

对严重颅脑损伤、原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现患者大脑半球白质存在广泛的变性这种病理变化即弥漫性轴索损伤。

大宗病例研究和动物实验结果表明绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯的脑干损伤。

*脑挫裂伤的一些特点经典的概念认为脑挫裂伤是脑表面散在的出血灶通常位于额极、额下、颞极、颞下和颞叶的外侧面。

在病理检查中发现出血主要位于脑回表面但也不同程度地累及皮质下白质。

脑挫裂伤具有固定的好发部位提示脑挫裂伤是脑组织与粗糙的颅底骨质结构作用产生的接触性损伤。

然而这一经典概念并不能完全反映脑挫裂伤的复杂机制出血可能来自动脉、静脉和毛细血管。

*病理学特点脑挫裂伤是脑组织肉眼可见的器质性损伤是脑挫伤和脑裂伤的总称其区分以软膜神经胶质膜是否断裂为准通常两者并存。

脑挫裂伤位于皮质肉眼可见局部脑组织出血、水肿存在脑裂伤者可见蛛网膜下腔出血病变呈楔形深入脑白质。

数日至数周后挫伤脑组织液化局部出现泡沫细胞胶质细胞增生和纤维细胞长入最终与脑膜纤维细胞增生融合形成脑膜脑瘢痕。

*CT扫描见左额叶底部脑挫裂伤呈楔形改变合并右额部硬膜外血肿*同一病人术后第三天CT复查*脑挫裂伤的分布脑挫裂伤的分布与其发生机制有关。

颅骨骨折所致脑挫裂伤通常位于骨折处尤其与凹陷性骨折有关颅前窝骨折通常导致额叶底面的脑挫裂伤。