新版基本公共卫生服务项目核查表

表一、居民健康档案核查表

1.在真实档案中进行规范性核查。抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。

2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。

3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：

表二、老年人健康管理记录核查表

随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：

表三、高血压患者健康管理核查表

1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。电话核查10人

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：

表四、糖尿病患者健康管理核查表

1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。

2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。电话核查5人

考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：

表五、严重精神障碍患者健康管理核查表

考核人：考核时间：被考核单位负责人：

表六、肺结核患者健康管理核查表

基本公共卫生服务项目满意度调查表

体检结果报告单

乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁

体检单位：

责任医师签名：

体检对象（家属）签名：

体检日期：年月日

提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。

表七、预防接种现场调查记录表