婴儿先天性声门下血管瘤1例的护理

婴幼儿先天性声门下血管瘤是一种临床罕见的喉气管疾病，占先天性喉部畸形的1.5%，多见于1岁以下婴儿，且85%于生后6个月内发病，女性多于男性。

由于瘤体的快速生长可导致呼吸道梗阻，危及患儿的生命。

对于体积较大、阻塞声门下腔范围较广的血管瘤，采用气管切开后血管瘤内平阳霉素注射法，能迅速解除气道梗阻，缩短自然病程，且戴管时间短，无术后声门下狭窄，是一种安全、有效的治疗措施。

本科于2010年11月收治1例声门下血管瘤患儿，在气管切开术后先后4次行平阳霉素局部注射，通过精心护理，患儿痊愈出院。

报道如下。

1病例介绍患儿，男，7个月15天。

因喉喘伴声嘶、气促1周，加重伴咳嗽1日，于2010年10月27日入住本院呼吸科，入院诊断：毛细支气管炎，婴儿哮喘？呼吸衰竭？喉软骨发育不良。

经抗感染、解痉、平喘治疗后于11月4日出院。

出院后一直有咳嗽、喉喘鸣，于11月6日因“反复咳嗽、喉喘鸣5日，加重2日”再次以“毛细支气管炎”入住本院呼吸科。

入院后给予吸氧、吸痰、镇静、解痉平喘、抗感染等治疗，但患儿病情无好转，并进一步加重，于11月7日转入重症监护室（ICU）治疗，经对症支持治疗后喉梗阻症状好转，行纤维支气管镜检查示：声门下气管狭窄（先天性？肉芽？）。

请本科会诊后转入本科待行喉部探查术。

患儿于2010年11月23日在静脉复合麻醉下行支撑喉镜下喉部探查术，术中喉部未见明显异常，声门下右下部（3点到6点处）隆起，考虑为声门下血管瘤。

患儿于2010年11月26日在全身麻醉下行声门下血管瘤平阳霉素注射术（平阳霉素4mg、曲安奈德10mg）和气管切开术，术后患儿颈部佩带4mm不锈钢气管套管，遵医嘱给予气管切开术后护理、雾化吸入、抗感染、抗水肿治疗。

患儿于2010年12月13日再次行声门下血管瘤平阳霉素注射术（平阳霉素1 mg，曲安奈德2.5mg），术中见声门下右下部3点到6点处隆起，较上次手术稍有缩小。

第3次声门下血管瘤药物注射术是2011年1月5日，术中见右侧声门下后方淡红色新生物，与上次相比较未见缩小，本次加大了药物剂量（平阳霉素1.5mg，曲安奈德3.5mg），另气管切开口上方气道内见少许肉芽样组织，立即给予肉芽组织摘除。

术后返回病房，患儿自导管内咳出少许血性分泌物，给予止血对症治疗后好转。

患儿于2011年1月26日在静脉复合麻醉支撑喉镜下行声门下血管瘤第4次药物注射术（平阳霉素1.5mg，曲安奈德3.5mg），术中见右侧声门下淡红色新生物较前有缩小，气管切开口上方气道前壁见少许肉芽样组织，用喉钳钳除气管内肉芽，术后继续给予气管切开术后护理、雾化吸入、抗感染、抗水肿治疗。

患儿于2011年2月22日在静脉复合麻醉下行支撑喉镜下喉部探查加气管肉芽摘除术，术中见声门下血管瘤已消失，气管造瘘口处肉芽组织增生，将肉芽组织摘除。

2011年2月26日遵医嘱堵管，2月28日拔除气管套管，于2011年3月1痊愈出院。

由于患儿家长自觉回家行气管切开术后护理操作困难，所以患儿在药物注射间歇期间也一直在本科住院护理。

在整个住院期间，患儿气管套管固定好，呼吸平稳，无气促，偶有声嘶，未发生术后并发症。

2护理2．1术前护理2.1.1做好家长的心理护理由于该病较少见，且患儿年龄小、手术风险大、术后需佩戴气管套管、护理困难等，家属因此顾虑重重。

针对此种情况，护理人员向家长详细介绍了本院医疗护理的水平和先进的医疗设备，讲解该病的发展过程和治疗方法，以及不做手术的危险性。

为保证手术的成功，医护人员共同制订了术前、术后治疗、护理方案，使家长放下了思想包袱，同意接受手术治疗。

2.1.2严密观察生命体征的变化评估患儿呼吸困难的程度，必要时给予低浓度氧气吸入。

严密监测血氧饱和度，观察患儿呼吸情况，口唇、面部有无发绀，并准备气管切开包、氧气、吸引器，随时做好抢救准备。

2.1.3术前准备指导家属做好各项检查，交代手术前的注意事项，预防患儿感冒。

2．2术后护理2.2.1全麻术后护理术后去枕平卧6h，头偏向一侧，给予低流量吸氧，严密观察患儿在呼吸速率、节律、深浅度方面的改变以及面色和唇色的变化，监测血氧饱和度是否保持在90％以上，观察气管切开伤口是否有渗血。

2.2.2保持呼吸道通畅及时有效地吸痰和呼吸道合理湿化是保持呼吸道通畅的首要措施，正确判断呼吸音，正常情况下应是管性呼吸音，当有痰时，则出现痰鸣音；当套管下端有伪膜覆盖时，会随呼吸听到噼啪的声音；当套管下端被痰痂或血痂堵塞时，呼吸会变得尖而费力[1]。

吸痰时要选择合适的吸痰管，以吸痰管直径不超过气管导管内径的1/2为宜，采取边旋转、边吸引、边退的方法，每次吸痰时间不超过15s，且动作应轻柔。

如痰液过分黏稠可加入沐舒坦雾化稀释痰液。

合理的呼吸道湿化可起到稀释痰液，使痰液不易形成痂块并及时排出，以保持呼吸道通畅。

室温要求在22～24℃，湿度保持在60%～70%。

套管口需覆盖双层无菌纱布，用无菌生理盐水随时湿化，保持吸入的空气湿润。

2.2.3并发症的观察及护理术后应注意观察伤口的红肿情况，随时保持气管切开伤口及周围皮肤清洁、干燥。

气管切口用生理盐水清洗，其周围皮肤用75％乙醇棉球消毒，用消毒后的开口纱垫包好外套管，每日1次，有污染时随时更换。

观察患儿气管套管内分泌物的颜色、性质和量，正常情况下痰少量、稀薄、呈灰白色，有时可带少许血丝。

当痰量增多，为黄色痰或绿色痰时提示有感婴儿先天性声门下血管瘤1例的护理陈绩（重庆医科大学儿童医院耳鼻喉科病房，重庆400014）【关键词】声门；血管瘤；婴儿；护理文章编号：1009-5519（2012）08-1278-02中图法分类号：R473.76文献标识码：B现代医药卫生2012年4月30日第28卷第8期J Mod Med Health ，April 30，2012，Vol.28，No.8前置胎盘是妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露。

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

2009年有文献报道，美国单胎妊娠前置胎盘发生率为0.19%，多胎妊娠前置胎盘发生率为0.39%，亚洲前置胎盘发生率为0.3%~0.5%，并呈逐渐上升趋势[1]。

这类孕产妇的围生期有潜在的危险性，也是产前出血的第一位原因和围生期子宫切除的主要原因，而产科出血是孕产妇死亡的首位原因。

因此需要有足够的重视，并给予积极的健康教育与观察，才能保证母儿安全。

本院2011年7月20日收治1例因前置胎盘出血致弥散性血管内凝血的产妇，经治疗已康复出院。

现将护理体会总结报道如下。

1病例介绍患者，26岁，停经8+月，阴道出血5h ，量约1000ml ，阴道流水30min ，示胎心慢，由县级医院转入本院。

拟因“G 4P 2G8+月LOA ，部分性前置胎盘，产前出血，死胎，胎膜早破，重度贫血”收治入院。

入院后给予紧急开放静脉通道、吸氧等支持治疗。

查体：一般情况可，心、肺、肝、肾功能正常，心电图正常。

凝血4项正常，血常规：白细胞计数22.5×109/L （对照为4~10×109/L ），血红蛋白58g/L （对照为110~150g/L ），血浆硫酸付鱼精蛋白试验（3P 试验）阴性（对照阴性），纤维蛋白降解产物阳性（对照为阴性），D -二聚体5.0mg/L （对照为0~0.3mg/L ）。

B 超提示LOA 头径83mm ，胎心搏动无，胎盘下缘覆盖宫颈内口。

产科检查：严格外阴消毒，阴道窥阴器检查，宫口开大4cm ，宫颈口、阴道可见胎盘组织，脐带脱出至阴道外。

因本例为经产妇、死胎，短期可结束分娩，建议阴道分娩，同时做好手术准备。

给予产妇吸氧、密切监护下，开放2组静脉通道便于输血、输液治疗，顺利分娩一死女婴，体质量2500g ，产时出血400ml ，使用促子宫收缩剂。

产后4h 出血1670ml ，因大出血致弥散性血管内凝血，继续心电监护、吸氧、输血、输液、抗感染、促子宫收缩治疗。

产妇积极配合治疗与护理，子宫复旧良好，精神状态好，康复出院。

2护理2.1产前护理2.1.1孕妇的评估与护理孕妇由推车送入产房，贫血貌，精神状态差，应警惕产前大出血引起的失血性休克，需紧急处理。

专人看护，严密监测[2]，绝对卧床，持续高流量吸氧（6~8L/min ），立即测量生命体征，常规产科检查，禁忌阴道指征。

协助医生进行产前或手术前的准备。

心电监护，开放2组静脉通路，配血、输血、输液、抗感染治疗。

除完善各项常规检查和术前准备外，补充足够的凝血因子是关键，可较快止血，挽救孕妇的生命，遵医嘱输血800ml 。

2.1.2加强心理护理[2]考虑到孕妇智力低下，除了生理因素外，心理上承受着巨大的压力，恐惧、惊慌。

应积极与其家人沟通、安抚、交流，介绍此次怀孕分娩的方式及产生的不良后果，增强孕妇及家人对分娩后的信心。

特别是孕妇，护理人员要多给予关心和安慰，建立良好的护患关系，使其具有安全感，信任护理人员，积极配合治疗和护理。

2.2产时护理2.2.1一般护理专人陪护，注意保暖，全程监护孕妇的生命体征。

持续心电监护、高流量吸氧（6~8L/min ）。

严密观察孕妇的神志和面色，发现异常立即通知医生，并寻找原因，给予及时处理。

保持2组静脉通路通畅，以保证输血、输液维持足够的血容量及孕妇的血压平稳。

2.2.2阴道分娩的护理[3]孕妇为经产妇，宫口开大4cm ，胎儿已死亡，短时间内可结束分娩，决定阴道分娩。

严格外阴消毒，助前置胎盘出血致产妇弥散性血管内凝血1例的护理张志平（连云港市妇幼保健院，江苏连云港222006）【关键词】前置胎盘；子宫出血；弥散性血管内凝血；产妇文章编号：1009-5519（2012）08-1279-02中图法分类号：R473.71文献标识码：B染，必要时做细菌培养。

应注意观察有无皮下气肿、气胸及出血等并发症。

在病情许可的情况下，可取半卧位，以防止气管套管远端压迫或刺激气管前壁黏膜，使之糜烂，形成假膜。

2.2.4气管套管的护理气管内套管每4～6h 清洗消毒1次，内套管取出时间不宜超过30min ，若内套管取放过程不畅，说明内外套管之间有分泌物粘连，应及时拔出内管，在消毒内套管的同时立即给予雾化吸入并彻底吸痰，防止分泌物在气管内形成痂皮阻塞气管造成窒息。

套管的固定带应打手术结，松紧适宜（以放进1个指头为宜），防止患儿拉扯固定带使整个套管脱出，发生窒息，同时床旁备气管切开包。

2.2.5药物不良反应的观察平阳霉素是一种抗生素类抗肿瘤药，主要抑制血管内皮细胞DNA 的合成，抑制血管细胞增生，使肿瘤细胞坏死，血管瘤消退。

有文献报道平阳霉素治疗血管瘤、血管畸形可发生可逆性和不可逆性不良反应[2]，467例中发生可逆性不良反应46例（9．8％），主要为发热、局部溃疡、恶心呕吐、变态反应，经对症处理均治愈；可逆性不良反应与用药剂量无关，可作对症处理；不可逆性不良反应8例（1．7％），主要是间质性肺炎、张口受限、局部组织凹陷、色素沉着，可能与局部用药剂量有关，应停止用药。