毕业实习护理学病历
护理学病历分析
护理学病历分析
简介
在医疗领域，护理学病历是记录患者病情、治疗过程和护理措施的重要文档，通过对病历的仔细分析可以提高护理工作的质量，促进患者康复。
本文将从实际病例出发，对护理学病历进行深入分析，探讨其中的关键信息和护理干预措施，为护理工作者提供参考和借鉴。
病例分析
患者X，女性，65岁，主诉腹痛、恶心呕吐、腹泻，病程1周。
入院查体：腹部压痛明显，腹泻样大便，心率100次/分，血压110/70mmHg。
诊断：急性胃肠炎。
诊断分析
患者X的主要症状为腹痛、恶心呕吐和腹泻，结合查体情况，应高度怀疑急性胃肠炎。
急性胃肠炎是由病原体感染引起的炎症性疾病，常见症状包括腹痛、恶心呕吐和腹泻。
患者X的血压较低，可能由于脱水和失水引起，需要密切监测和补液治疗。
护理干预措施
1.密切观察患者的症状变化，定期监测体温、心率、血压和呼吸频率。
2.协助医生进行病原体检测，确诊病因，有针对性地进行治疗。
3.鼓励患者多饮水、少食多餐，避免刺激性食物，保持室内空气流通。
4.注重患者的个人卫生，及时更换床单、洗漱用品，保持环境清洁。
5.提供心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪，保持良好的心态。
6.定期评估患者的疼痛程度，及时给予止痛药物，缓解症状。
结语
通过对护理学病历的分析，我们可以更好地了解患者的病情及护理需求，制定有效的护理干预措施，提高护理工作的质量和效率。
在护理过程中，护士应密切配合医疗团队，全面关注患者的身心健康，为患者提供全方位的护理服务，帮助患者早日康复。
护理学毕业实习病历外科
护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
护理专业实习报告病历范文
实习报告实习单位：XXX医院实习科室：内科实习时间：2021年7月-2021年9月实习学生：XXX实习指导老师：XXX一、实习背景作为一名护理专业的学生，我深知理论知识的重要性，同时也清楚理论联系实际的重要性。
因此，在大学期间，我努力学习护理专业知识，期待能够在实习期间将所学知识运用到临床实践中，提高自己的护理技能和综合素质。
二、实习目的1. 了解并掌握内科常见疾病的临床表现、护理诊断、护理措施及评价。
2. 熟悉内科护理工作流程，掌握各项护理操作技能。
3. 培养良好的职业道德，提高沟通协作能力。
4. 学会与患者及其家属建立良好的关系，提高护理服务质量。
三、实习内容1. 临床护理：在实习期间，我参与了我院内科各个病房的临床护理工作，接触了各种类型的患者，了解了内科常见疾病的护理措施。
在老师的指导下，我独立完成了患者的入院、出院、床头交接班等工作，掌握了病历书写、体温单、医嘱单的填写方法。
同时，我还学会了心电监护、氧气吸入、静脉输液、肌肉注射等各项护理操作技能。
2. 护理查房：在实习期间，我参加了多次护理查房，学习了护理诊断的确定、护理计划的制定及实施。
通过观察老师与患者的沟通，我学会了如何与患者建立信任，了解患者的需求，为患者提供个性化的护理服务。
3. 护理讲座：实习期间，我参加了多次护理讲座，学习了内科疾病的护理要点和最新治疗方案。
通过讲座，我了解了护理研究的最新动态，拓宽了自己的知识面。
4. 实习总结：在实习末期，我撰写了实习总结，对自己在实习期间的学习和成长进行了全面总结，明确了今后学习的方向。
四、实习收获1. 临床技能：通过实习，我熟练掌握了内科护理操作技能，提高了自己的临床护理能力。
2. 沟通能力：在与患者及其家属的互动中，我学会了如何与他们沟通，建立了良好的关系。
3. 团队协作：在实习期间，我与医护人员、实习生密切合作，培养了团队协作精神。
4. 职业素养：实习过程中，我深刻体会到护理工作的严谨性和责任感，提高了自己的职业素养。
护理专业毕业实习报告3篇
护理专业毕业实习报告 (2)护理专业毕业实习报告 (2)精选3篇（一）实习单位：某某护理院校实习时间：xxxx年xx月xx日-xxxx年xx月xx日实习部门：某某医院急诊科一、实习目标和意义本次实习的主要目标是通过在急诊科的实际工作中培养并提升自己的护理技能，增加对急诊护理的理论与实践的认识和理解。
同时，通过与临床护士的合作和交流，了解并熟悉急诊科的工作流程和常见疾病的急救处理方法，提高应急处置能力。
二、实习过程1. 急诊科概况急诊科是医院重要的一环，承担着抢救和处理各种急性、危重病症的任务。
通过实习，我了解到急诊科主要分为门诊和留观两个部分，门诊主要处理一些急性轻型疾病的患者，而留观则是负责对病情较重或需要进一步观察治疗的患者进行留院观察和处理。
2. 实习工作内容在实习期间，我主要负责协助临床护士进行抢救、治疗和护理工作。
具体工作包括：患者接诊，测量体温、心率、血压等生命体征；协助医生进行静脉输液、抽血和留置导尿管等操作；协助进行急救措施如心肺复苏、氧气给予等；协助患者就餐、翻身、洗澡等日常护理工作。
3. 实习收获和体会通过这段时间的实习，我不仅学到了丰富的护理知识和技能，更加深入地了解了急诊科的工作流程和护理模式。
在实习过程中，我意识到急诊科工作的紧张和挑战，需要具备高度的责任心和应急处理能力。
同时，与临床护士的合作和交流也让我更加明确自己的职业规划和发展方向。
三、实习总结和建议通过这次实习，我对护理专业的实际工作更加了解和熟悉，对急诊护理的知识和技能有了较大提高。
但我也意识到在实际操作中仍然存在一些不足之处，比如对一些急救设备的使用还不够熟练，需要进一步加强学习和实践。
建议在以后的学习和实习中，要继续提高自己的专业素养和技能，通过不断学习和实践，为将来的工作做好充分准备。
四、感谢辞在此，我要感谢实习单位某某医院急诊科的领导和临床护士，感谢他们对我的指导和教育，让我有机会参与实际工作，真正感受到了护理工作的魅力和挑战。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。
主诉，右腹痛、发热3天。
现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。
既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。
无手术史、输血史，无重大外伤史。
个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。
家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。
体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。
肝、脾未及，肠鸣音欠佳。
实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。
血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。
腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。
诊断，急性阑尾炎。
治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。
考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。
术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。
观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。
出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。
随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。
以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。
护理学导论实训报告病历
一、病历基本信息患者姓名：李某某性别：女年龄：45岁职业：教师住院号：20220101入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日入院诊断：高血压病、慢性心力衰竭二、病史摘要患者李某某，女性，45岁，教师，因“反复头晕、胸闷3年，加重1周”入院。
患者3年前开始出现头晕、胸闷，呈阵发性，休息后可缓解，未予重视。
1周前头晕、胸闷症状加重，伴有气短、乏力，夜间不能平卧，遂来我院就诊。
既往有高血压病史，长期服用降压药物。
无糖尿病、冠心病等病史。
个人史、家族史无特殊。
三、体格检查体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：20次/分，血压：150/90mmHg。
一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体态消瘦，全身皮肤无黄染、皮疹，无水肿。
头部：无畸形，无压痛，神经系统查体无异常。
胸部：呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。
心脏：心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
四肢：无水肿，肌力正常。
四、辅助检查1. 血常规：白细胞4.5×10^9/L，红细胞3.5×10^12/L，血红蛋白100g/L，血小板120×10^9/L。
2. 尿常规：正常。
3. 血生化：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，血糖5.6mmol/L。
4. 心电图：窦性心律，ST-T改变。
5. 心脏超声：左心室扩大，左心室射血分数降低。
五、诊断与治疗1. 诊断：高血压病、慢性心力衰竭。
2. 治疗原则：（1）控制血压：调整降压药物，使血压控制在正常范围。
（2）改善心功能：使用利尿剂、ACEI类或ARB类药物，减轻心脏负荷。
（3）纠正电解质紊乱：根据血生化结果调整电解质补充方案。
毕业护理病历范文(合集15篇)
毕业护理病历范文第1篇进行岗前培训通过有计划、有目标、有针对性地对新上岗护士进行岗前培训。
培养爱岗敬业、无私奉献的服务意识，可以帮助她们尽快地适应新的环境，引导新护士热爱护理专业，并按照专业标准和规范进行护理实践，为患者提供有效的临床护理。
提高护理服务理念在日常工作中，注意塑造护理人员的良好形象，注重仪表、审美等综合能力的培养，美化护理人员的言行、举止，把以“病人为中心”的具体措施真正落到实处。
同时，提高实习护士观察和解决问题的能力，让被动护理变为主动护理，不断加深对“三分治疗，七分护理”内涵的理解[4]。
强化法制意识，增强法制观念组织护理人员学习有关法律法规，请法律专业人员来院办讲座，把学到的法律知识和具体案例相结合，加大管理力度，规范护理行为，对已出现的护理差错进行分析，从大处着眼小处着手，防忠于未然，就能杜绝或减少医疗事故的发生。
加强学习，规范护理文书的书写《医疗事故处理条例》中规定：“护理记录属于病历的重要组成部分之一。
”也就是说，护理记录也将同病历一样，作为法庭证据加以采纳。
护理人员应从执法的高度，提高对护理记录的认识，对护理文件书写遇到的新问题采取相应的措施，规范护理记录。
加强法律知识的学习，增强法制观念在临床工作中，护士必须做到懂法，明法，遵法，明确自己在工作中的法律责任，充分认识到护理行为时刻都受到法律的制约，严格遵守各种法律法规及部门规章制度的各项操作规程，尽量减少医疗事故的发生。
履行告知义务患者同意是医疗护理侵权行为的必要条件，是医疗护理行为合法性的前提。
因此，护士应将每项操作的目的，风险因素告知患者和家属，特殊治疗，护理，检查，应征得患者的同意，必要时履行签字手续。
这既是尊重患者的权力，也是护理自我保护的需要。
毕业护理病历范文第2篇2014年1月-2015年3月收治产妇210例，年龄20～36岁，平均年龄(±)岁;其中初产妇119例，经产妇9 1例。
将所有产妇随机分为对照组和护理组，每组105例。
实习护生临床整体护理病历
其他
皮肤粘膜
色泽： 伤口：
正常 无
异常 （ 黄染 苍白 发绀 ） 有（部位 敷料情况：干燥 渗血 渗液）
2
身
体
评
估
胸部情况
心律： 呼吸节律： 胸部压痛： 乳腺： 乳头凹陷： 乳头溢液： 乳房结节：
规则 规则 无 乳房对称： 是 否 是 否 是 否
不规则 不规则 有 是 否
腹部情况
腹胀： 无 腹膜刺激征： 无 肠鸣音： 正常
通过填空、选择直接填写， 不用特别说明。
病
主观资料
历
解 析
1.简要病史 （1）入院原因：（主诉+简要现病史）
• 患者主诉4个月前洗澡时无意中发现右乳外上象限有一核桃大小肿物。局部 无疼痛，皮肤无红肿，无发热，无乳头溢液、溢血。未予诊治。近一个月肿物 增长较快，增至鸡蛋大小，局部出现红肿，并有橘皮样改变，肿块质地硬，边 界不清，与皮肤粘连，尚可推动。遂于我院就诊。门诊乳腺针吸细胞学穿刺提 示右乳癌，为手术治疗收入我科。 • 患者主诉2年前无意中发现右腹股沟区有一直径3cm的包块，质软，长期站 立、行走及咳嗽时突出明显，伴胀痛，平卧时可自行完全回纳。现在肿块延伸 进入阴囊，直径7cm，质软，站立和行走一段时间后突出明显，胀痛感较以前 增强，需平卧才可缓解，平卧时需用手推送才可完全回纳。经门诊收入院，准 备择手术。
2
身 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 胸部情况 腹部情况 引流 牵引 其他异常 体征
体
评
估 生命体征 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 胸部 腹部 其他异常 体征
外 科
内 科
2
身
体
评
估
生命体征
T 营养： 面容： 表情： 体位：
儿科护理实习报告_病历
一、实习概况根据学校安排，我有幸来到我国某知名医院的儿科进行为期八周的实习。
儿科是医院的重要科室之一，负责对0-14岁儿童进行疾病诊疗和护理工作。
实习期间，我深入了解了儿科护理工作的基本流程、护理方法以及儿童心理特点，为今后从事儿科护理工作打下了坚实的基础。
二、实习内容1. 病历记录病历是儿科护理工作中不可或缺的一部分，它详细记录了患者的病情、治疗过程、护理措施等。
以下是我在实习期间遇到的几个病例：（1）病例一：患儿，男，5岁，因发热、咳嗽、流涕3天入院。
查体：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压90/60mmHg。
血常规检查：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
诊断为急性支气管炎。
护理措施：保持室内空气流通，给予退热、止咳、祛痰等对症治疗，加强生活护理，观察病情变化。
（2）病例二：患儿，女，2岁，因腹泻、呕吐2天入院。
查体：体温37.2℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压80/50mmHg。
大便常规检查：黄色水样便，脂肪球阳性。
诊断为小儿腹泻病。
护理措施：给予补液、纠正电解质紊乱、调整饮食等对症治疗，加强生活护理，观察病情变化。
（3）病例三：患儿，男，8岁，因头痛、呕吐、抽搐1天入院。
查体：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸28次/分，血压100/60mmHg。
头部CT检查：脑炎。
诊断为急性脑炎。
护理措施：给予退热、抗病毒、抗感染等对症治疗，加强生活护理，观察病情变化。
2. 护理操作在实习期间，我学习了以下护理操作：（1）给药：正确掌握口服给药、注射给药、雾化吸入等给药方法，确保患儿用药安全。
（2）输液：掌握静脉穿刺、输液泵的使用、输液速度的调节等技能，确保输液安全。
（3）护理记录：准确记录患儿的病情、治疗、护理措施等，为医生提供可靠的诊疗依据。
（4）生活护理：协助患儿进行个人卫生、饮食、睡眠等生活方面的照顾，提高患儿的生活质量。
3. 儿童心理护理儿童心理特点与成人有所不同，他们在患病期间往往表现出恐惧、焦虑、不安等情绪。
实习报告病历记录
为了更好地了解医学知识，提高自己的临床技能，我在XX医院进行了为期三个月的实习。
实习期间，我在临床科室跟随带教老师学习了病历记录的相关知识，积累了丰富的实践经验。
以下是我实习期间对病历记录的总结。
二、实习内容1. 病历记录概述病历记录是医生对病人病情的详细描述，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等方面。
病历记录是临床医疗工作的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障医疗安全具有重要意义。
2. 病历记录的要求（1）内容真实、准确、完整：病历记录必须真实反映病人的病情，不得有虚假、遗漏或误导性内容。
（2）记录及时、规范：病历记录应按照规定格式和时限完成，保证信息的时效性和准确性。
（3）书写工整、清晰：病历记录应使用规范的医学术语，字迹工整，便于查阅。
（4）保护病人隐私：病历记录中涉及病人隐私的内容应予以保密。
3. 病历记录的格式病历记录一般包括以下内容：（1）基本信息：病人姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、诊断等。
（2）病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
（3）体格检查：包括生命体征、各系统检查、辅助检查等。
（4）诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对病人病情进行诊断。
（5）治疗：包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
（6）护理：包括病情观察、生活护理、心理护理等。
（7）病程记录：记录病人病情变化、治疗效果、并发症等。
1. 学习病历记录的相关知识实习初期，我认真学习了病历记录的相关知识，包括病历记录的要求、格式、注意事项等。
通过学习，我对病历记录有了初步的认识。
2. 观察带教老师记录病历在临床实习过程中，我跟随带教老师观察了他们记录病历的过程，学习了病历记录的技巧和经验。
3. 实际操作记录病历在带教老师的指导下，我尝试独立记录病历。
起初，由于对病历记录的要求和格式不够熟悉，记录过程中出现了一些问题。
在老师的耐心指导下，我逐渐掌握了病历记录的技巧。
4. 反思与总结在实习过程中，我不断反思自己的病历记录，总结经验教训。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
护理疑难病历分析范文
护理疑难病历分析范文患者基本信息：姓名，张三。
性别，男。
年龄，60岁。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，胸痛、气促。
现病史：患者张三，60岁，因胸痛、气促入院。
患者自述近一周来出现胸痛、气促症状，伴有乏力、咳嗽、咳痰，无发热、畏寒、盗汗等症状。
患者平素有高血压、糖尿病病史，长期口服降压药和降糖药，无手术史、外伤史及输血史。
体格检查，T36.8℃、P90次/分、R20次/分、BP140/90mmHg。
查体，双肺呼吸音减弱，心率齐，心音减弱。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数8.5×10^9/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞25%。
2. 血生化，血糖6.2mmol/L，肌酐110umol/L，尿酸360umol/L，血脂略高。
3. 心电图，ST段下移，T波倒置。
4. 胸部X光片，双肺纹理增多，两肺下叶出现片状阴影。
诊断：1. 急性冠状动脉综合征。
2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
分析：患者张三因胸痛、气促入院，根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
患者有高血压、糖尿病等慢性病史，加上近期出现的胸痛、气促症状，提示可能存在心血管疾病。
血常规显示白细胞计数正常，但中性粒细胞偏高，提示可能存在感染。
血生化显示血糖略高，肌酐和尿酸也有一定程度的升高，血脂略高，提示可能存在代谢紊乱。
心电图和胸部X光片显示心电图ST段下移和T波倒置，胸部X光片显示两肺下叶出现片状阴影，提示可能存在心肌缺血和肺部病变。
治疗：1. 给予患者吸氧、抗凝、抗血小板等治疗，以改善心血管病情。
2. 给予患者抗感染治疗，以改善感染症状。
3. 给予患者降血糖、降脂等治疗，以改善代谢紊乱症状。
4. 给予患者支持性治疗，以改善气促、乏力等症状。
护理措施：1. 监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等。
2. 监测患者症状变化，如胸痛、气促、乏力等。
3. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑、恐惧等情绪。
外科护理病历范文
外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁。
入院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉，右侧腹痛、恶心、呕吐3天。
现病史，患者于3天前开始出现右侧腹痛，疼痛程度逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣和胆汁样液体，频繁呕吐，伴有腹胀。
未予特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史。
有吸烟史30年，无酗酒史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率80次/分，血压130/80mmHg。
腹部膨隆，右上腹压痛明显，反跳痛阳性，肌紧张明显。
肝、脾未及及。
肠鸣音减弱。
生理反射存在。
辅助检查：1. 血常规，白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例80%。
2. 肝功能，ALT 78U/L，AST 65U/L，总胆红素15μmol/L。
3. 腹部彩超，右上腹见大量胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节。
4. 腹部CT，胆囊结石伴胆囊炎，胆囊积液。
初步诊断，急性胆囊炎。
治疗过程，患者入院后立即给予抗生素、止痛药治疗，同时禁食。
经过48小时的治疗，患者腹痛明显缓解，呕吐停止，腹部压痛减轻。
考虑行胆囊切除术。
手术治疗，患者于XXXX年XX月XX日行腹腔镜下胆囊切除术，术中发现胆囊壁增厚，胆囊内见多发大小不等的息肉样结节，胆囊积液明显。
手术顺利，术后给予抗生素、止痛药治疗。
术后恢复，术后患者恢复良好，术后第3天排气、排便，术后第5天拔除引流管，术后第7天出院。
出院医嘱：1. 饮食宜清淡，禁食辛辣食物。
2. 术后1个月内避免重体力活动，避免劳累。
3. 定期复查肝功能、腹部彩超，遵医嘱服用抗生素、止痛药。
复诊时间，XXXX年XX月XX日。
患者出院后恢复良好，术后未见明显不适症状，遵医嘱定期复查，术后1个月内未见不适情况。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
护理专业实习报告病历
实习时间：XXXX年XX月XX日 - XXXX年XX月XX日实习地点：XXXX医院实习科室：XXXX科一、病历摘要患者姓名：张三性别：男年龄：60岁入院日期：XXXX年XX月XX日诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）二、入院情况患者因反复咳嗽、咳痰、气促入院。
患者自诉咳嗽、咳痰已持续3年，气促加重1个月。
入院前曾于当地医院就诊，给予抗生素治疗后症状有所缓解，但未痊愈。
入院时查体：体温37.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。
神志清楚，精神萎靡，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
三、实习期间护理记录1. 第1天- 早上进行晨间护理，协助患者进行体位引流，观察患者咳嗽、咳痰情况，并记录痰液颜色、性状及量。
- 协助医生进行查体，协助护士进行生命体征监测，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 参与护士站交接班，了解患者夜间病情变化及护理措施。
2. 第3天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
3. 第5天- 协助护士进行吸氧治疗，观察患者氧饱和度变化。
- 参与护士站交接班，了解患者病情变化及护理措施。
- 协助护士进行雾化吸入治疗，观察患者吸入治疗效果。
4. 第10天- 协助医生进行体格检查，观察患者呼吸音变化，协助进行胸部听诊。
- 参与患者健康教育，讲解COPD的病因、症状、治疗及预防措施。
- 观察患者病情变化，及时记录患者病情变化及护理措施。
四、实习总结通过本次实习，我对COPD患者的护理有了更深入的了解，掌握了COPD患者的护理要点，包括：1. 体位引流：协助患者进行体位引流，有助于痰液排出，减轻呼吸道症状。
2. 吸氧治疗：根据患者病情，给予吸氧治疗，提高氧饱和度。
3. 雾化吸入治疗：根据患者病情，给予雾化吸入治疗，缓解呼吸道症状。
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毕业实习护理病历姓名：苟能成性别：男年龄：36岁籍贯：陕西商州民族：汉族职业:农民婚否：已婚联系人：苟建军关系: 父子住址:陕西省商洛职业技术学院建筑工地永久通讯处：陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组现在住址：陕西省商洛职业技术学院建筑工地入院日期：2010年5月28日急诊入院时间：10pm病历记录日期：2010年5月28日记录时间：11pm病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主管医生：祝传智1．主要疾病的病因诊断：右侧第9、10肋骨骨折病理解剖诊断:骨折病理生理诊断:骨折2、次要疾病的病因诊断：病理解剖诊断:病理生理诊断:入院原因主诉：摔伤致右胸部疼痛7小时。
现病史：患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔下，致伤右胸部，无昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳无痰，不能站立。
伴头昏、恶心，无呕吐，被人急送我院诊治。
门诊CT上腹部示：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
拍胸片和立位腹平片示右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。
给予消肿止痛，防止感染、留观等治疗。
现头痛头晕不减，右胸部疼痛，随以“右9、10肋骨骨折”收入院。
受伤以来无昏迷史，无腹痛，无明显心悸，无抽搐及大小便异常，时有咳痰，无咯血。
生长发育史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿。
家族史：既往体健，否认肝炎、结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认手术及外伤史，无食品及药物过敏史。
生于原籍，无外地疫区久居史。
无烟酒等不良嗜好，家族中无遗传病史。
社会精神病史：对自身健康状况有自知力，缺乏所患疾病相关的基本知识，常感到焦虑和恐惧，力不从心。
无幻觉、妄想、定向力障碍和情绪异常史。
体格检查T36.5C,P84次/分，R20次分，BP100/70mmHg.一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。
皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无水肿、无出血点及皮疹，皮肤弹性可。
眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
头部及其他器官头颅：头颅无畸形，无压痛及包快，头发无干枯、色泽好。
眼：眉毛对称无脱落，未见倒睫，眼球对称，无斜视，无震颤，活动自如。
眼睑无水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无云翳、白斑，双侧瞳孔等大正圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。
耳：耳廓对称无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳头区无压痛，听力正常。
鼻：鼻通气良好，鼻翼无扇动，鼻中隔居中，各鼻副窦区无压痛，未见分泌物及出血。
口：口唇无发绀、无苍白，舌质红，舌苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，无龋齿和义齿，牙龈无红肿，咽不红，扁桃体不大，声音无嘶哑。
颈部:颈软、无抵抗，两侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。
胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致。
肺脏：视诊：胸式呼吸，右侧呼吸动度减弱，左侧正常，肋间隙无增宽。
触诊：双侧语颤正常，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺界位于锁骨上第6肋间，腋中线第8肋间和肩胛下角第9肋间，左侧肺下界位于肩胛下角第10肋间，右侧呼吸动度为5厘米，左侧为6厘米。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1厘米，搏动范围约1.5厘米。
触诊：心尖搏动范围同视诊，未闻及震颤及心包摩擦感。
听诊：心浊音界如下所示右侧肋间左侧2 II 22 III 3.53 IV 5V 9左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率84次/分，心音有力,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
挠动脉：脉律90次/分，节律整齐，未触及奇脉。
周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：视诊：腹部平坦、对称，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕，腹部无隆起。
触诊：腹软，无压痛，无反跳痛，未触及包快、液波震颤。
肝脏：肝肋下未触及，剑突刚触及，质软、光滑、无压痛。
胆囊：胆囊未触及，无压痛，墨菲氏征阴性。
脾脏：肋下未触及，质软，无压痛。
肾脏：双肾未触及，肾区无叩痛。
膀胱：膀胱充盈，输尿管无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛，无移动性浊音。
双肾无叩痛。
听诊：肠鸣音4次/分，无亢进，未闻及血管杂音及振水音。
肛门:无脱肛、肛裂及痔核。
，外生殖器:无畸形，无异常分泌物。
脊柱：生理弯曲存在，无畸形，无侧凸及后凸，活动正常，椎间隙及椎旁无压痛及叩击痛。
骨盆挤压分离试验阴性。
四肢：四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
神经反射:腹壁反射存在，双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。
Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、Brudzinski征阴性。
外科情况：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。
全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。
腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
辅助检查：1、实验室检查(1)血常规：RBC3.82x109/L，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。
（2）尿常规：镜检未见异常。
（3）粪常规：未见异常。
（4）肝功：大致正常。
2、X线检查示：右9、10肋骨骨折，腹部未见异常。
3、上腹CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。
护理问题及分析：1、疼痛相关因素：与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。
刘亚平2011年9月11 日护理病程记录姓名：苟能成床号：5床诊断：右侧第9、10肋骨骨折住院号：1007263日期时间病情观察及护理措施签名２８／５10pm 以“摔伤后有胸部疼痛7小时”之主刘亚平诉入院。
刘亚平P疼痛/焦虑刘亚平I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。
刘亚平2、遵医嘱给予宽胶布外固定。
刘亚平3、疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服刘亚平4、病人咳痰时，指导病人用双手按刘亚平压患侧胸壁，以减轻疼痛。
刘亚平5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平境，做好用药指导，协助病人适刘亚平应病人角色。
刘亚平6、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需刘亚平求，减轻病人的焦虑。
刘亚平３０／５４pm O病人自诉疼痛减轻，焦虑减轻。
刘亚平２９／５10am P气体交换受损刘亚平I1、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳刘亚平出分泌物。
刘亚平2、必要时遵医嘱给予吸氧。
刘亚平3、病人咳嗽、咳痰时，指导病刘亚平人用双手按压患侧胸壁，以刘亚平减轻疼痛。
刘亚平３０／５5pm O患者无缺氧表现。
刘亚平２９／５11am P知识缺乏刘亚平I1、向患者解释使用宽胶布外固定刘亚平的重要性，解除病人顾虑，使刘亚平其安心接受治疗。
刘亚平2、向病人介绍有关疾病知识、临床刘亚平表现及预后。
刘亚平3、向病人及家属介绍所用药物的刘亚平名称、用法、用量及副作用。
刘亚平4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。
刘亚平３１／５4pm O患者及家属能讲出有关疾病知识刘亚平和药物知识。
刘亚平３１／５4pm P自理能力下降刘亚平I1、协助病人做日常活动。
刘亚平2、随时留意病人是否需要帮助。
刘亚平3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。
刘亚平１／６９am O患者愿意接受帮助和指导。
刘亚平１／６3pm P潜在的并发症:肺部和胸腔感染刘亚平I1、密切观察体温，若体温超过38.5 刘亚平摄氏度，应通知医生及时处理。
刘亚平2、鼓励并协助病人有效咳嗽、咯刘亚平痰。
刘亚平3、遵医嘱合理使用抗菌药。
刘亚平4、加强营养，增强机体抵抗力。
刘亚平９／６4pm O患者住院期间未发生肺部和胸腔感刘亚平染。
刘亚平护理计划护理诊断/问题：1、疼痛相关因素：与骨折有关。
2、知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关。
3、焦虑相关因素:与担心疾病预后有关。
4、气体交换受损相关因素：与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限有关。
5、潜在的并发症：肺部和胸腔感染。
6、自理能力下降相关因素：与疼痛和活动受限有关。
护理措施：1、疼痛、焦虑的护理措施：（1）住患者取健侧卧位或半坐卧位。
（2）、遵医嘱给予宽胶布外固定。
(3)疼痛难忍时给予痛血康胶囊口服。
(4)病人咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
(5)介绍主管医生、责任护士病区环境，做好用药指导，协助病人适应病人角色。
(6)、与患者加强沟通，做好患者的心理护理，尽量满足病人的需求，减轻病人的焦虑。
2、知识缺乏的护理措施（1）向患者解释使用宽胶布外固定的重要性，解除病人顾虑，使其安心接受治疗。
（2）向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。
（3）向病人及家属介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用（4）、指导病人有效的深呼吸和咳嗽3、气体交换受损的护理措施（1）保持呼吸道通畅，鼓励病人咳出分泌物。
（2）必要时遵医嘱给予吸氧。
（3病人咳嗽、咳痰时，指导病人用双手按压患侧胸壁，以减轻疼痛。
4、自理能力下降的护理措施（1）协助病人做日常活动。
（2）随时留意病人是否需要帮助。
（3）指导病人有效的咳嗽、咯痰。
5、预防并发症的发生（1）密切观察体温，若体温超过38.5摄氏度，应通知医生及时处理。
（2）鼓励并协助病人有效咳嗽、咯痰。
（3）遵医嘱合理使用抗菌药。
(4) 加强营养，增强机体抵抗力。
计划人：刘亚平2010年5月28日出院小结患者苟能成，男，36岁，商州人。
以“摔伤后右胸部疼痛7小时”之主诉按“右侧第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日入院。
入院查体：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自动体位。
全身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑，右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛，未触及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。
腹部未见异常，四肢活动自如，未见皮损肿胀和畸形。
患者焦虑不安，担心疾病预后不良。
入院即给予积极的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定，密切观察病情变化。
现一般情况好转，焦虑症状减轻，已了解相关疾病知识、预后及注意事项，自觉疼痛减轻，无咳嗽，无咳痰，二便正常，体温不高，胶布粘贴外固定无松动无皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，双肺未闻及干湿啰音。
今日要求出院，嘱其出院后继续坚持治疗，三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。
出院小结记录时间：2010年6月15日记录人：刘亚平出院健康指导：1、指导病人严格按医嘱服药，不能多服少服或漏服。
2、嘱病人三个月内严禁做躯体扭转活动，避免重体力劳动，加强营养，注意休息。
病人教育计划1、教育对象：病区内的3名肋骨骨折病人。