2017年围手术期管理质控标准

临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）

管理目标检查内容检查标准检查方法及扣分标准备注

1、保障手术安全

2、减少手术并发症的发生。术后

管理

20分

1、术后密切观察

病情变化及拔出

引流管和填塞物

情况

2、术后手术者应

认真查看病人并

做好记录

3、术后抗生素应

用规范。

4、术后麻醉医师

查看病人情况

1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填

塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手

术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全

面的完成。

2、手术术后3天内每天有查房记录，应由术者或第一助手即时书

写。中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后24小时内要有术

者查房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师查房）。

3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有

书面记录。

4、术后抗生素应用规范。

5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对

全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病

人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时

随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送

至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。

检查科室术后运行病历

1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一

份扣1分。

2、术后查看病人及特殊病情书面记录不及

时术后3天内查房记录不完善的一份扣1

分。

3、检查术后有引流管及填塞物病例，检查

对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1

分。

4、检查术后抗生素应用，一份不合格扣1

分。

5、抽查麻醉科术后访视记录，未按规定进

行访视，一份扣1分；检查术后病历，查

看交接记录及签字，无记录及签字者，每

份扣1分；

围手

术期

医嘱

管理

10分

1、手术前后医

嘱。

2、特殊治疗、抗

菌药物、麻醉镇

痛药品应用。

1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科室下达手术医嘱

时一同下达，由手术执行者执行时签字、书写时间。

抽查手术科室病历：

1、手术前后医嘱开具不合格的，一份扣2

分。

2、违反相关药品应用管理规定的一份扣2

分。

3、术中用药未下医嘱，扣1分，执行者未

签字、执行时间错误扣0.5分。