多器官功能衰竭病人护理查房PPT培训课件
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多器官功能衰竭 病人护理查房
一、病情介绍
床号：50床 姓名：甄锐 性别：男
入院时间：18-1-28 主管医生：尤勇 包干护士： 杨花丽
年龄：82岁
诊断：COPD
一、病情介绍
主诉：咳嗽咳痰发热一天
患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰 发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白 色粘稠状痰，持续性低热可至38.5℃。伴气 促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸， 无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详， 无缓解，故来我院就诊，门诊以“慢性阻塞 性肺疾病”收入我科，患病来，饮食，精神 一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降， 体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。
二、检查结果
诊断提示 wk.baidu.com 1.肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺A干
增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双 侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿 大，肝内稍高回声病灶 2.脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。 血管彩超提示： 双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。 心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流， 左室舒张功能减低，
养类食物，避免油腻性食物； （4）.保证充足的睡眠；.保持大便通畅，可以多吃
蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适 当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。
病情观察及护理要点
2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼
一、病情介绍
入院时神志清楚，T37.8℃，余正常，行一级护理 ，给氧3L/min，3/2气促胸闷请心内科会诊记24h出 入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症，4/2 夜间主诉心前区不适予心电监护，7/2因持续低热， 彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血 液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3 患者精神状态差，神志嗜睡，T39.4℃，遵医嘱告病 重，行一级护理，清淡饮食， Barade评分：19分， ADL评分：35分，跌倒评分 ：14分， 2/3危急值血 红蛋白41g/L，予去白细胞悬浮红细胞2U输注，精神 状态较前好转。
猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功 能衰竭
病情观察及护理要点
1、感染 与致病菌引起肺部感染有关 （1）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，
高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素 （2）保证室内空气清新，早晚开窗通风10分钟，
指导患者多饮水。 （3）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营
三、体检结果
T ℃，P 次 /分，H次 /分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容，双 侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在。查体：头颅 无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜无黄 染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正 常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大小正 常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。肺底可闻及干湿罗 音、少量哮鸣音，心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压痛， 肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿,未触 及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸形， 无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿，无水 肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤黏膜 无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完毕。
吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2－3l/min，浓度为30%－35%，同时保持输
氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。 3. 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸： （1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏
气。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔 缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。 4.定期监测动脉血气分析。5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用 雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。 6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法 7. 保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以 免腹胀加重呼吸困难。 8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药 后的效果。 9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。
治疗
给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。 给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗 给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素 抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗
护理诊断
感染 气体交换受损 活动无耐力 生活自理能力下降 舒适的改变 有受伤的危险 潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，
病情观察及护理要点
3、活动无耐力 与营养缺乏，疾病有关 措施： ①加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人
解决问题做好生活护理 ②鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄
取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上 由稀到稠，又少量到多量 ③与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以 病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动 时间， 必要时协助病人进行肢体功能锻炼
病情观察及护理要点
4、生活自理能力下降 与体力与耐力不足有关 措施： ①将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地
方；病人呼唤时及时应答 ②协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐
步完成各项自理活动 ③帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理，
二、检查结果
电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白 25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L ，血沉160mol/hr，血红蛋白41g/L，血清肌 钙蛋白 176.2pg/mol 血浆氨59.7 ，CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml，降钙素原 3.95ng/ml，前列腺抗原 7.77ng/ml
一、病情介绍
床号：50床 姓名：甄锐 性别：男
入院时间：18-1-28 主管医生：尤勇 包干护士： 杨花丽
年龄：82岁
诊断：COPD
一、病情介绍
主诉：咳嗽咳痰发热一天
患者于入院一天前无明显诱因出现咳嗽咳痰 发热，咳嗽剧烈，严重影响生活，咳大量白 色粘稠状痰，持续性低热可至38.5℃。伴气 促胸闷，老厚尤甚。无喘息，无端坐呼吸， 无双下肢水肿。家中自行服药，用药不详， 无缓解，故来我院就诊，门诊以“慢性阻塞 性肺疾病”收入我科，患病来，饮食，精神 一般，睡眠差，大小便正常，体力有所下降， 体重无明显减轻。既往有高血压病史多年。
二、检查结果
诊断提示 wk.baidu.com 1.肺气肿，肺大泡，双肺小结节，冠脉钙化，肺A干
增宽，纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结，双 侧胸腔积液，盆腔积液，肝囊肿，胆囊毛躁，脾肿 大，肝内稍高回声病灶 2.脑白质病变并多发梗塞、局部软化灶、胶质增生。 血管彩超提示： 双颈总动脉内膜不均增厚伴斑块形成。 心脏彩超：心包积液，二尖瓣，三尖瓣轻度返流， 左室舒张功能减低，
养类食物，避免油腻性食物； （4）.保证充足的睡眠；.保持大便通畅，可以多吃
蔬菜、水果，如菠菜、芹菜，火龙果、猕猴桃，适 当多喝蜂蜜水，或者在医生指导下使用通便药物。
病情观察及护理要点
2、气体交换受损 与肺部炎症、痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 1.患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼
一、病情介绍
入院时神志清楚，T37.8℃，余正常，行一级护理 ，给氧3L/min，3/2气促胸闷请心内科会诊记24h出 入量，诊断肺部感染，心力衰竭，低蛋白血症，4/2 夜间主诉心前区不适予心电监护，7/2因持续低热， 彩超示纵膈内、双侧肺门及腋窝区多发淋巴结请血 液科会诊考虑：肿瘤性疾病可能，感染性疾病，1/3 患者精神状态差，神志嗜睡，T39.4℃，遵医嘱告病 重，行一级护理，清淡饮食， Barade评分：19分， ADL评分：35分，跌倒评分 ：14分， 2/3危急值血 红蛋白41g/L，予去白细胞悬浮红细胞2U输注，精神 状态较前好转。
猝死，有皮肤完整性受伤的危险，多器官功 能衰竭
病情观察及护理要点
1、感染 与致病菌引起肺部感染有关 （1）监测生命体征的变化，特别是体温的变化，
高热者给予降温。严格遵医嘱使用抗生素 （2）保证室内空气清新，早晚开窗通风10分钟，
指导患者多饮水。 （3）合理饮食，多吃易消化，又富含高蛋白等营
三、体检结果
T ℃，P 次 /分，H次 /分，BP mmhg。神志清楚，呈痛苦面容，双 侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在。查体：头颅 无畸形，毛发分布正常，眼睑无浮肿、下垂，结膜苍白，巩膜无黄 染，鼻无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜正 常，口唇无苍白、发绀，口腔粘膜溃疡，齿龈无红肿，舌体大小正 常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无红肿。肺底可闻及干湿罗 音、少量哮鸣音，心脏未闻及明显杂音，腹部呈蛙状腹，有压痛， 肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿,未触 及浅表淋巴结肿大，胸骨无压痛，脊柱生理弯曲度存在、无畸形， 无叩击痛，四肢肌力、肌张力正常，活动自如，关节无红肿，无水 肿，双侧膝腱反射对称存在，患者体型偏瘦，皮肤干燥，皮肤黏膜 无黄染、无出血点、无发绀，被迫体位，查体不合作。报告完毕。
吸和咳痰，从而减轻呼吸困难。 2.遵医嘱给予持续低流量吸氧，一般2－3l/min，浓度为30%－35%，同时保持输
氧装置通畅，定时检查管道是否通畅。 3. 鼓励患者训练缩唇呼吸及腹式呼吸： （1）缩唇呼吸：坐位，经鼻吸气，稍做停顿后经口呼气，吸呼比1：2，避免屏
气。（2）腹式呼吸：一手放在上中腹部，另一手放在胸部前壁，闭住口，鼻腔 缓缓吸气，腹部凸起，然后通过口缓慢地呼气，腹部凹入。 4.定期监测动脉血气分析。5.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，使用 雾化吸入或体位引流，并协助患者翻身拍背，促进痰液排出，以利呼吸。 6.教会患者合适的咳嗽咳痰方法 7. 保持大便通畅，多吃水果及蔬菜等含纤维丰富食物，避免摄入产气食物，以 免腹胀加重呼吸困难。 8.遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药 后的效果。 9.密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化。
治疗
给予抗感染，护胃，护肝，利尿治疗。 给予改善循环，营养脑细胞，脑保护治疗 给予酸碱失衡治疗，应用糖皮质激素 抗血小板聚集，调脂，稳定斑块治疗
护理诊断
感染 气体交换受损 活动无耐力 生活自理能力下降 舒适的改变 有受伤的危险 潜在并发症：继发感染休克，梗塞，心衰，
病情观察及护理要点
3、活动无耐力 与营养缺乏，疾病有关 措施： ①加强巡视病房，主动询问有无需求，帮病人
解决问题做好生活护理 ②鼓励患者进高蛋白、高热量易消化食物，摄
取充足的营养，保证身体基本需要，饮食上 由稀到稠，又少量到多量 ③与病人或家属共同制定适宜的活动计划，以 病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动 时间， 必要时协助病人进行肢体功能锻炼
病情观察及护理要点
4、生活自理能力下降 与体力与耐力不足有关 措施： ①将呼叫器、日常用物放在病人伸手可及的地
方；病人呼唤时及时应答 ②协助洗漱、更衣、床上擦浴等，鼓励病人逐
步完成各项自理活动 ③帮助病人取适合的就餐体位，饭菜摆放合理，
二、检查结果
电解质：ca：1.79mmol/L,c-反应蛋白 25.2ng/L，肌酐144umol/L，白蛋白32.1g/L ，血沉160mol/hr，血红蛋白41g/L，血清肌 钙蛋白 176.2pg/mol 血浆氨59.7 ，CA199 73.62u/ml CA125 116.7u/ml，降钙素原 3.95ng/ml，前列腺抗原 7.77ng/ml