辐射安全年度评估报告模板

附件

陕西省放射性同位素与射线装置应用单位

辐射安全年度评估报告

填报单位（盖章）填报人

联系电话

填报日期年月日

填写说明

一、本表适用于我省辖区内的放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保

局各留一份。

二、评估报告提交材料要求使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。

三、表格中涉及的内容必须填写完整，填写不全的要重新填报。

一、核技术利用工作单位联系方式

二、辐射安全许可证信息

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

四、放射性同位素和射线装置台账

放射源台帐

66

77

四、放射性同位素和射线装置台账

非密封放射性物质台账

88

99

四、放射性同位素和射线装置台账

射线装置台账

1010

五、辐射工作人员培训情况

1111

1212

六、辐射工作人员职业健康检查情况

七、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

八、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

九、辐射事故应急工作情况

十三、辐射安全隐患与整改情况

附件一：辐射环境监测报告

（有辐射环境检测资质单位出具的监测报告）

附件二：辐射工作人员培训证书（环保部门开展的培训）

附件三：个人剂量监测报告