第三章 外科休克病人的护理
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不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。
气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼
吸型态改变有关。
有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无
力等有关。
预 防 意 外 伤 害
调 节 体 温
预 防 感 染
保 持 呼 吸 道 通 畅
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
收压90-70mmHg 脉压小
表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
收压<20mmHg或测 不到
表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿少或无尿 >1600ml (>40%)
[病理生理]
各种休克共同的病生基础:
有效循环血容量锐减
微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害
wenku.baidu.com
组织血液灌注不足
一、微循环变化
收缩期：心跳加快，心排出量↑ 扩张期：
大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。
衰竭期：
血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态， 红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→ 细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。
处理原则：
尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。
1、一般紧急措施：
立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉—指压法、止血带止血法 静脉—压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 采取休克体位——头及躯干抬高20-30°， 下肢抬高15-20°。 其他：注意保暖，尽量减少搬动。
增 强 心 肌 功 能
改 善 组 织 灌 流
补 充 血 容 量
护 理 措 施 ：
o
o
o
o
o
o
o
一、补充血容量：
恢复有效循环血量
1 专人护理 2 迅速建立静脉通路：关键性措施 3 合理补液
先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌
中心静脉压与补液的关系
CVP BP 原因 处理原则
低
低
低 低
血容量严重不足
充分补液
适当补液
正常 血容量不足
高
心功能不全/血容量相对 强心药、纠酸、 过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 血容量不足/心功能不全 *补液试验 正常 低
一、补充血容量：
恢复有效循环血量
1 专人护理 2 迅速建立静脉通路：关键性措施 3 合理补液
[临床表现]
根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力， 分为冷休克和暖休克。
冷休克 心排出量 周围血管阻力 神志 皮肤色泽温度
暖休克
CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌
冷休克 心排出量 低 周围血管阻力 高 神志 躁动淡漠或嗜睡 皮肤色泽温度 苍白紫绀或花斑 样紫绀，湿冷 CAP充盈时间 延长 脉搏 细速 <30mmHg 脉压 <25ml/h 尿量 常见致病菌 较多见，Gˉ
抗休克裤的应用
血管活性药物的应用
应用过程中监测BP变化，及时调整输液速 度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降 低浓度。 血容量补足情况下方可使用扩血管药物。
三、增强心肌功能 四、保持呼吸道通畅
鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰 间歇给氧
暖休克
冷休克 心排出量 低 周围血管阻力 高 神志 躁动淡漠或嗜睡 皮肤色泽温度 苍白紫绀或花斑 样紫绀，湿冷 CAP充盈时间 延长 脉搏 细速 <30mmHg 脉压 <25ml/h 尿量 常见致病菌 较多见，Gˉ
暖休克 高 低 清醒 淡红或潮红， 温暖干燥 1—2秒 慢，有力 >30mmHg >30ml/h 较少见,G+
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
收压90-70mmHg 脉压小
表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
收压<20mmHg或测 不到
表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿少或无尿 >1600ml (>40%)
2、补充血容量——快速 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物：
血管收缩剂 血管扩张剂 强心剂
去甲肾、间羟胺、多巴胺 酚妥拉明 西地兰
6、改善微循环
早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋
7、皮质激素和其他药物的应用
低血容量性休克
必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机
避免误吸、窒息
五、预 防 感 染：
严格无菌操作
遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染
六 调 节 体 温
密观体温变化
保暖
库存血的复温
降温
七 预防意外伤害
二、身体状况：
表（临床表现）
通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评
估了解休克的严重程度。
辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）
三、心理和社会支持状况
护 理 诊 断
体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心
功能不全有关。
组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
收压90-70mmHg 脉压小
表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
[临床表现与诊断]
分期 休克代偿期 口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力 很口渴 苍白，发冷 100-200次/分 休克抑制期 非常口渴但无主诉 显著苍白肢端青紫 速而细弱、摸不清
1、应从哪些方面评估休克病人的身体状况？ 2、休克病人应如何应用血管活性药物？
3、休克病人应如何补充血容量，恢复有效循 环血量？
先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌
4 记录24h出入量以供参考 5 密观病情变化，随时调整输液量及速度
二 改善组织灌注：
休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢
抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移 而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改 善脑血流。
一、失血性休克
[定义]
由于急性大量出血所引起的休克。出
血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于 大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。 [处理原则] 补充血容量和止血。
二、损伤性休克
[定义] 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失 所引起的休克。 [处理原则] 快速补充血容量，对症处理，应用 抗生素。
感染性休克
护 理 [护 理 评 估]
一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量失 血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因： 老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类 固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠 道手术等。
二、身心状况： 1、临床表现
分期 休克代偿期 口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力 很口渴 苍白，发冷 100-200次/分 休克抑制期 非常口渴但无主诉 显著苍白肢端青紫 速而细弱、摸不清
外科休克病人的护理
概 述
[定义]
机体在各种有害因素侵袭下引起
的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不 足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点 的病理过程 。
[机体维持足够血液灌流的三大因素]
充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力
[病因与分类]
低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体 液而发生（损伤性、失血性休克）。 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）： 由病毒、细菌感染引起。 心源性休克 神经性休克 过敏性休克
二、代谢变化
无氧代谢→代酸
能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损
三、内脏器官继发性损害
肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严 重时ARDS。
肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰
心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损
脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧
肝：合成、代谢功能受破坏
[临床表现与诊断]
处理原则：
补充血容量
休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 控制感染
纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用
皮质类固醇的应用 ：
用于感染性休克和其他较严重的休克
缺 点：
抗感染能力下降,有应激性溃疡发生 的可能，伤口愈合延迟 。
原 则：
早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高 效抗生素联用,加强营养支持疗法及 延迟拆线。
分期 休克代偿期 休克抑制期
神志
口渴
皮肤粘膜
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
[临床表现与诊断]
分期 休克代偿期 休克抑制期
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情
口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
[临床表现与诊断]
分期 休克代偿期 口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力 很口渴 苍白，发冷 100-200次/分 休克抑制期
气体交换受损：与心输出量减少、组织缺氧、呼
吸型态改变有关。
有感染的危险：与免疫力降低有关。 体温过高：与细菌感染有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、疲乏无
力等有关。
预 防 意 外 伤 害
调 节 体 温
预 防 感 染
保 持 呼 吸 道 通 畅
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
收压90-70mmHg 脉压小
表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
收压<20mmHg或测 不到
表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿少或无尿 >1600ml (>40%)
[病理生理]
各种休克共同的病生基础:
有效循环血容量锐减
微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害
wenku.baidu.com
组织血液灌注不足
一、微循环变化
收缩期：心跳加快，心排出量↑ 扩张期：
大量乳酸堆积，血液滞留→ 血浆外渗，血液浓缩→ 心排出量↓，心脑灌注不足，休克加重。
衰竭期：
血液浓缩，粘稠度↑，在酸性环境中处高凝状态， 红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。 细胞缺氧缺能量→细胞器受损，释放大量水解酶→ 细胞自溶，组织损伤→多器官功能受损。
处理原则：
尽早去除病因， 迅速恢复有效循环血量，纠正微 循环障碍，增强心肌功能。
1、一般紧急措施：
立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉—指压法、止血带止血法 静脉—压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅 采取休克体位——头及躯干抬高20-30°， 下肢抬高15-20°。 其他：注意保暖，尽量减少搬动。
增 强 心 肌 功 能
改 善 组 织 灌 流
补 充 血 容 量
护 理 措 施 ：
o
o
o
o
o
o
o
一、补充血容量：
恢复有效循环血量
1 专人护理 2 迅速建立静脉通路：关键性措施 3 合理补液
先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌
中心静脉压与补液的关系
CVP BP 原因 处理原则
低
低
低 低
血容量严重不足
充分补液
适当补液
正常 血容量不足
高
心功能不全/血容量相对 强心药、纠酸、 过多 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 血容量不足/心功能不全 *补液试验 正常 低
一、补充血容量：
恢复有效循环血量
1 专人护理 2 迅速建立静脉通路：关键性措施 3 合理补液
[临床表现]
根据血流动力学：心排出量和周围血管阻力， 分为冷休克和暖休克。
冷休克 心排出量 周围血管阻力 神志 皮肤色泽温度
暖休克
CAP充盈时间 脉搏 脉压 尿量 常见致病菌
冷休克 心排出量 低 周围血管阻力 高 神志 躁动淡漠或嗜睡 皮肤色泽温度 苍白紫绀或花斑 样紫绀，湿冷 CAP充盈时间 延长 脉搏 细速 <30mmHg 脉压 <25ml/h 尿量 常见致病菌 较多见，Gˉ
抗休克裤的应用
血管活性药物的应用
应用过程中监测BP变化，及时调整输液速 度。 使用时从低浓度、慢滴速开始。 严防药物外渗。 BP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降 低浓度。 血容量补足情况下方可使用扩血管药物。
三、增强心肌功能 四、保持呼吸道通畅
鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰 间歇给氧
暖休克
冷休克 心排出量 低 周围血管阻力 高 神志 躁动淡漠或嗜睡 皮肤色泽温度 苍白紫绀或花斑 样紫绀，湿冷 CAP充盈时间 延长 脉搏 细速 <30mmHg 脉压 <25ml/h 尿量 常见致病菌 较多见，Gˉ
暖休克 高 低 清醒 淡红或潮红， 温暖干燥 1—2秒 慢，有力 >30mmHg >30ml/h 较少见,G+
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
收压90-70mmHg 脉压小
表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
收压<20mmHg或测 不到
表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓 尿少或无尿 >1600ml (>40%)
2、补充血容量——快速 3、积极处理原发病 4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 5、应用血管活性药物：
血管收缩剂 血管扩张剂 强心剂
去甲肾、间羟胺、多巴胺 酚妥拉明 西地兰
6、改善微循环
早期：立即用肝素 晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋
7、皮质激素和其他药物的应用
低血容量性休克
必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机
避免误吸、窒息
五、预 防 感 染：
严格无菌操作
遵医嘱全身应用有效抗生素 协助病人咳嗽咳痰，必要时予雾化吸入 做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染
六 调 节 体 温
密观体温变化
保暖
库存血的复温
降温
七 预防意外伤害
二、身体状况：
表（临床表现）
通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评
估了解休克的严重程度。
辅助检查：动脉血气分析、CVP（6-12cmH2O）
三、心理和社会支持状况
护 理 诊 断
体液不足：与大量失血、失液有关。 心输出量减少：与体液不足、回心血量减少或心
功能不全有关。
组织灌注量改变：与大量失血失液引起循环血量
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
收压90-70mmHg 脉压小
表浅V塌陷， CAP充盈迟缓 尿少 800-1600ml
[临床表现与诊断]
分期 休克代偿期 口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力 很口渴 苍白，发冷 100-200次/分 休克抑制期 非常口渴但无主诉 显著苍白肢端青紫 速而细弱、摸不清
1、应从哪些方面评估休克病人的身体状况？ 2、休克病人应如何应用血管活性药物？
3、休克病人应如何补充血容量，恢复有效循 环血量？
先晶后胶、先快后慢。 BP结合CVP指导补液 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌
4 记录24h出入量以供参考 5 密观病情变化，随时调整输液量及速度
二 改善组织灌注：
休克体位：头及躯干抬高20-30°，下肢
抬高15-20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移 而影响心肺功能，并可增加回心血量 ，改 善脑血流。
一、失血性休克
[定义]
由于急性大量出血所引起的休克。出
血量超过总血量的20%即可发生休克。多见于 大血管破裂、肝脾破裂、消化道出血等。 [处理原则] 补充血容量和止血。
二、损伤性休克
[定义] 由于严重创伤使血液和血浆同时丢失 所引起的休克。 [处理原则] 快速补充血容量，对症处理，应用 抗生素。
感染性休克
护 理 [护 理 评 估]
一、健康史： 了解引起休克的各种原因：有无大量失 血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。 感染的诱因： 老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类 固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠 道手术等。
二、身心状况： 1、临床表现
分期 休克代偿期 口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力 很口渴 苍白，发冷 100-200次/分 休克抑制期 非常口渴但无主诉 显著苍白肢端青紫 速而细弱、摸不清
外科休克病人的护理
概 述
[定义]
机体在各种有害因素侵袭下引起
的以有效循环血容量锐减致组织血液灌注不 足、细胞代谢紊乱受损、微循环障碍为特点 的病理过程 。
[机体维持足够血液灌流的三大因素]
充足的血容量 有效的心排出量 良好的周围血管张力
[病因与分类]
低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体 液而发生（损伤性、失血性休克）。 感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）： 由病毒、细菌感染引起。 心源性休克 神经性休克 过敏性休克
二、代谢变化
无氧代谢→代酸
能量代谢障碍 细胞代谢紊乱、受损
三、内脏器官继发性损害
肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严 重时ARDS。
肾：肾血流量↓→水钠潴留,尿量↓,急性肾衰
心：冠状A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受损
脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧
肝：合成、代谢功能受破坏
[临床表现与诊断]
处理原则：
补充血容量
休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。 控制感染
纠正酸碱失衡 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用
皮质类固醇的应用 ：
用于感染性休克和其他较严重的休克
缺 点：
抗感染能力下降,有应激性溃疡发生 的可能，伤口愈合延迟 。
原 则：
早期大剂量,限48h内,与制酸剂,高 效抗生素联用,加强营养支持疗法及 延迟拆线。
分期 休克代偿期 休克抑制期
神志
口渴
皮肤粘膜
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
[临床表现与诊断]
分期 休克代偿期 休克抑制期
神志
口渴
皮肤粘膜
清楚伴痛苦表情
口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力
脉搏
血压
周围 循环 尿量
失血量
舒压高 脉压缩小
正常 正常 <800ml(<20%)
[临床表现与诊断]
分期 休克代偿期 口渴 开始苍白发凉 <100次/分有力 很口渴 苍白，发冷 100-200次/分 休克抑制期