小儿结核病

第十六章小儿结核病

总论

原发性肺结核

急性粟粒性肺结核

结核性胸膜炎

腹腔结核病

结核性脑膜炎

周围淋巴结结核

隐性结核感染

第一节小儿结核病的总论

一、病因和发病机制

（一）对人类致病的结核分枝杆菌

结核杆菌属分枝杆菌属，是一群不能运动、不产芽胞、专性需氧的短小杆菌，抗酸染色阳性。

最适生长温度37℃左右，pH值6.7～7.0，营养要求特殊，生长缓慢，培养

至少需要2～4周才见菌落。

（二）发病机制

1.发病特征

原发

结核

结核菌首次侵入机体引起的结核

继发

结核

在原发病灶静止或临床痊愈后再发生的结核，可以是原发病灶的

再活动，也可能是外原结核菌的再感染

儿童以原发结核多见，90%出现在肺部。

1.发病特征

结核患者产生的带有结核菌的微滴核被吸入肺部形成原发病灶。在肺部的病灶可以自愈，也可以通过血管、淋巴管及支气管播散。

2.结核病免疫特点

经过2～4周，产生细胞介导的免疫反应即迟发性变态反应。

保护性的细胞免疫反应和迟发型变态反应是由不同T细胞亚型介导的两种不同细胞免疫反应。

二、诊断要点

（一）病史

（二）结核菌素试验

1.试验方法：皮内注射PPD 1U或5U。

2.标准：结核菌素反应属于迟发型变态反应，应在注射后48～96小时内测量反应程度，通常以72小时作为观察反应时间。以皮试硬结的大小判定反应的程度。

2.标准

阴性硬肿直径＜5mm

阳性（＋）硬肿直径≥5～9mm

阳性（＋＋）硬肿直径≥10

～19mm

强阳性（＋＋＋）硬肿直径≥20mm

极强阳性（＋＋＋＋）

红晕及硬肿呈双圈反应，并可见水疱或坏死、淋巴

管炎

3.临床意义

（1）阴性反应

假阴性反应

变态反应前期

机体免疫反应受到抑制

结核菌素质量问题或注射技术不妥以及判断错误

机体免疫反应受到抑制

机体免疫反应受到抑制急性传染病后1～2个月内，如麻疹、猩红热、百日咳、肝炎等

有慢性消耗性疾病

严重结核病，如急性粟粒型肺结核、结核性脑膜炎、

干酪性肺炎等

免疫抑制剂的应用，如肾上腺皮质激素治疗时

原发性或继发性免疫缺陷

甲状腺功能低下

（2）阳性反应

1 为结核病现症患者，特别是未接种BCG的儿童，但不能作为确诊依据

2 过去或现在已受结核菌感染而未发病

3 卡介苗接种后的变态反应

在两年之内由阴转阳；或反应强度从原来＜10mm增加到＞10mm以上4

或增加幅度＞6mm时，表示新近有感染，或活动性病灶的可能

非结核分枝杆菌（NTM）抗原交叉反应，持续数月至数年（但一般平5

均直径＜10mm）

（3）自然感染与卡介苗接种后PPD阳性的鉴别

（三）常用的辅助检查

血液学血常规

血沉（血沉不能作为儿童诊断结核病的指标）

影像学胸片

断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声断层显影与核素扫描

细菌学抗酸杆菌涂片检查：清晨空腹胃液分枝杆菌培养

其他血清学检查；分子生物学诊断；纤维支气管镜检查；组织学诊断（四）小儿原发性结核病临床特点

1 浓厚感染易引起重症结核

2 组织器官对结核菌的高度敏感性

①肺内表现：肺内病灶周围广泛炎症反应

②肺外表现：疱疹性结膜炎；结节性红斑；瘰疬样面容等；PPD+++ 3 淋巴系统广泛受累

4 全身播散的倾向

5 病灶部位特殊

6 愈合方式：以钙化为多

三、治疗

化疗原则

早期治疗、联合用药、剂量适宜、规律用药、坚持全程

强化期和继续期

常用药物

异烟肼

利福平

链霉素

吡嗪酰胺（prazinamide ，PZA ）

常用药物

随堂小练：

结核分枝杆菌的病理学特征中，错误的描述是

A.结核杆菌是不运动杆菌

B.结核杆菌是不产生芽孢的杆菌

C.结核杆菌是抗酸染色阳性杆菌

D.结核杆菌培养至少需要3～6个月才可见菌落

E.结核杆菌是专性需氧杆菌

『正确答案』D

随堂小练：

目前使用的卡介苗最原始的菌种是

A.牛型结核分枝杆菌

B.人型结核分枝杆菌

C.鸟型结核分枝杆菌

D.田鼠结核分时杆菌

E.非结核分枝杆菌

『正确答案』A

随堂小练：

儿童感染结核杆菌侵入机体若发生变态反应，其出现时间通常是

A.2～3天

B.5～7天

C.7～10天

D.1～2个月

E.3～4个月

『正确答案』D

随堂小练：

下面抗结核药中，不属于杀菌剂的药物是

A.异烟肼（INH）

B.利福平（RFD）

C.吡嗪酰胺（PZA）

D.链霉素（SM）

E.乙胺丁醇（EMB）

『正确答案』E

随堂小练：

接种卡介苗引起接种处红肿，甚至破溃，这是免疫反应和变态反应现象。参与该反应过程的主要因素是

A.B淋巴细胞参与反应过程

B.T淋巴细胞参与反应过程

C.T、B淋巴细胞共同参与反应过程

D.两种不同T淋巴细胞参与反应过程

E.两种不同B淋巴细胞参与反应过程

『正确答案』D

随堂小练：

A.异烟肼

B.利福平

C.吡嗪酰胺

D.乙胺丁醇

E.链霉素

最容易发生肝损害的药物是

『正确答案』B

可使尿液、汗液、泪液呈砖红色变化的药物是

『正确答案』B

容易导致视神经炎的药物是