老年患者延续护理服务探讨

多团队 合作的 家庭访
视
个案护理成效
高血压合并脑梗塞患者的家居访视
脑卒中个案护理
52岁脑梗塞女性患者，经过治疗后好转 出院，遗留有左侧肢体乏力，左上肢肌 力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅳ级，心情低落。 经过社区护士上门指导专业康复锻炼后， 患者左上肢肌力恢复到Ⅳ级，左下肢肌 力恢复到Ⅳ－ 级，可以做家务，外出会 友。
其他：包括 患者的医疗 费用、生活 质量、照顾 者的压力及
负担
国外延续性护理的发展
美国宾夕法尼亚大学护理学院等在1989 年主持开展了一项关于老年出院患者延 续护理干预的临床护理研究，发现患者 再次住院次数减少、医疗费用降低显著。
方法：出院前全面评估患者的健康需求 及能够利用的各种资源，对其进行健康 教育、出院指导、电话随访、家庭访视。
随着慢性病患者发病率的“井喷”趋势，长 期住院治疗不仅不利于患者的身心恢复，而 且加重家庭及社会的负担。
我国目前发展延续护理的必要性
人口老龄化增加了对医疗卫生服务的需 求。
慢性病持续上升，疾病负担日益加重。 我国医疗卫生服务量持续增加。 医疗费用持续上涨 患者对延续护理服务的需求：患者回家
后仍然存在不同程度的健康问题，有较 高的健康照护需求。
延续护理服务的内容
开展延续性护理服务：延续护理护士在 病房护士长的配合下，在出院前24小时 及患者及照顾者访谈，告之延续护理服 务的内容，对病人进行出院前护理评估， 制定出院计划，建立相关档案资料，必 要时在病人出院前家访一次，了解家居 环境，协助改造。
延续护理的服务范围
教会患者药物自我管理 动态评估和记录患者的健康状况 及时提供初级保健和专科护理跟进 教会患者早期识别和有效应对病情恶化
o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 o需別人帮忙。
o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）。 o失禁或昏迷。
o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮
忙处理。 o失禁、昏迷或需要他人导尿。
医师签名
结合我院实际可开展的工作
由高级实践护士主导，多学科专业人员 组成团队（包括临床医师、护士、社会 工作者、出院计划者、药剂师及其他健 康服务人员），实施延续护理干预。
延续护理实施模式
出院计划模式（ ） 个案管理模式（ ) 延续护理模式（ ） 高级实践护士主导的等
模式
患者入院时即开始筛选、评估，制定系 列的，以实证为基础的延续护理方案
发展医院延伸护理，建立医院-社区-家 庭一体化结够。
健全长期护理保险制度。 卫生服务成本分担制度有待革新。 培养专业延续护理专业护士。 发挥中医药特色优势。 构建延续护理质量评价指标。
借鉴先进经验，拓展延续护理 服务
清远市人民医院卒中单元的运作：是一 个独立病房，由不同学科的专业人员组 成（包括脑卒中专科医师，康复医师、 职业治疗师、物理治疗师、护士、工人 等）
，但须仰赖他人清理。 o需他人帮忙。
o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 o需別人帮忙。
o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。 o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。 o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推
行轮椅50公尺以上。 o需別人帮忙。
o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） o需要稍微帮忙或口头指导。 o无法上下楼梯。
老年∕中风患者延续护理服务探讨
延续性护理的定义 延续性护理的必要性 延续性护理的发展（国内-国外） 开展延续性护理存在的问题 社区个案分享 结合我院可开展的工作
延续性护理的定义
延续性护理：设计一系列护理活动，确 保患者在不同健康照顾场所或不同层次 健康照顾机构之间转移时所接受的健康 服务，具有协调性和连续性。包括：制 定出院计划、转诊、患者回归家庭或社 区后的持续随访及指导。
我国延续护理存在的不足
对延续护理认识不足 缺乏组织及管理 未形成专业团队 社区及医院的衔接问题 缺乏相关保障机制
延续性护理的重要性
延续性护理是适应社会发展需要的新型 护理模式。我们应充分利用现有的条件， 发挥自身优势，结合实际情况，发展符 合我国国情的延续护理模式。
完善我国老年患者延续护理的 建议
香港学者提出了4C特色的延续护理模式： 全面性、协调性、延续性、协作性
国内延续护理的发展
目前国内医疗系统对延续护理尚无统一、 系统清晰的界定，限于模糊的认识，经 验性尝试或实验行为。
研究对象包括高血压、脑卒中、冠心病、 心肌梗死、糖尿病等患者主要进行健康 教育、电话随访及家庭访视，部分医院 通过护士专家门诊、延续护理中心、延 续护理网站等多种形式，探索及实践延 续护理。
我们应学习跟进：
充分使用护理评估工具，做好动态跟进， 并在患者出院时制定出院计划为其出院 后进行连续性的康复提供指导。
使用()评分，找出病人存在的问题。 3、鼓励患者参及慢性病管理中心，助
人助乐。
指数评定量表
项目
一、进食
二、转移
三、修饰
四、上厕 所
五、洗澡
六、行走 （平地 45m）
七、上下 楼梯
老年慢性病的流行特点
指以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性 肺部疾病、糖尿病等为代表的一组疾病，具 有病程长、病因复杂、损害健康和严重危害 社会等特点。
根据卫生部统计数据，目前中国有慢性病患 者超过2.6亿，每年1030万各种死亡事件中， 85%由慢性病所致，支出占整个疾病经济负 担的70%。慢性病是导致全球死亡及伤残的 主要原因，也占用了最多的卫生资源。
o自理。 o需要少量帮助(1人)或语言指导 o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 o完全依赖别人。
o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 o需要別人帮忙。
中期评定 //
末期评定 //
o可自行进出厕所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆
的危险因素 选择部分个案家访，定期组织开展各种
“病友会”及健康讲座，社医义诊，开 展慢性病及康复期的社区管理
香港延续性护理服务简介
香港医疗体制及内地的区别。 出院病人还可回医院的日间康复中心做
康复训练。 义工上门为有需要的患者做延续性护理
服务指导。
自我 管理 小组
出院 计划
延续 服务
出院 转介
患者 管理
开展延续性护理服务。
康复训练阶梯示意图
康复治疗流程图
八、穿脫 衣服
九、大便 控制
十、小便 控制 总分
分数
10 5 0
15 10 5 0 5 0
10 5 0
5 0
15 10 5 0
10 5 0 10 5 0 10 5 0
10 5 0
內
容
初期评定 //
o自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时 ，应会自行穿脱。
o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。 o依赖。
对现用的护理评估表做好动态跟进，细化 跌倒风险，针对不同风险级别患者制定相 应的提醒标识置于床头Baidu Nhomakorabea便提醒并指导患 者及家属安全活动。
对老年患者启用评分工具，掌握患者的自 理能力情况。
为出院后仍需要进行康复训练的脑卒中或 其它疾病的患者患者制定出院计划为其出 院后进行连续性康复提供指导，并做好跟 进，了解效果。
延续性护理的目标
提高患者生存质量 降低再入院率 节省卫生费用 合理利用卫生资源
延续护理的效益
降低医疗成本； 缩短住院时间； 减少反复入院及急诊就诊率； 提高社区居民对医疗卫生服务的满意度。
延续性护理服务效果评价
延续性护理服务效果评价指标
患者的临床 结局及功能
状态
对医疗资料 的使用，包 括患者急症 患者对卫生 访问次数、 服务的满意 平均住院日、 度 再次入院率 等
病房环境、布局：采用香港专家设计及 建议，以无障碍设计为主。
出院病人转介社区医院的流程。 局域网的转介。
转介流程
慢病管 理小组
病区医 护转介
社区联 络护士
接见
电话随 访／家 居访视
填转诊 表
社区中心如何实施延续护理服务
社区联络护士到病区接见病人 多团队合作的上们访视 社区日间中心康复 慢性病自我管理小组 健康教育及健康促进
整个过程由护士主导，多学科专业团队 提供协调、连续的健康照顾支持。
可以保证患者得到连续性照护，形成良 性循环，从而有效控制疾病进程，提高 患者的生活质量，降低其卫生服务利用。
目前，美、英等国都在本国医疗服务体 系中大力推行延续护理。
香港、台湾延续护理的发展
2002年香港理工大学黄金月等将引入香 港，开展糖尿病、肾病晚期、冠心病等 多项延续护理研究，结果显示延续护理 是一种安全、有效的干预方式，由专科 护士对患者进行出院前健康教育及出院 后随访，患者饮食、用药、运动等自我 管理行为的依从性得到提高。