老年患者延续护理服务探讨
基于“互联网+医联体”的老年慢病患者延续护理作用探讨
基于“互联网+医联体”的老年慢病患者延续护理作用探讨摘要：目的：分析“互联网+医联体”的老年慢病患者延续护理作用。
方法：将2021年1月-2022年1月作为本次研究的时间阶段，共选择了300例慢性病患者参与研究，随机分成各自包含150例患者的对照组、观察组。
分别实施常规护理管理、基于“互联网+医联体”的延续护理。
观察两组患者主要照顾者的负担情况评价、护理满意度情况。
结果：观察组的主要照顾者负担评分好于对照组，满意度高于对照组（P＜0.05）。
结论：基于“互联网+医联体”延续护理在老年慢病患者中的应用，能够减轻家属负担，获得患者的高度满意。
关键词：互联网+医联体；老年；慢性病；延续护理老年慢病患者随着人口老龄化问题不断加剧、人们生活和饮食习惯的不断改变等正在逐渐增加，为家庭、社会均带来了较大负担，也对医疗护理工作提出了全新的要求。
近些年，随着互联网+的出现，其为老年慢病患者的护理工作提出了全新的思路，基于“互联网+医联体”的延续护理，是一种重要的慢性病护理理论，它的服务内容丰富，但也存在一些挑战。
本文将深入探讨“互联网＋延续护理”的理论模型，并结合互联网+的优势，为慢性病护理的发展提供有益的建议。
1资料与方法1.1一般资料参与本次研究的患者均为2021年1月-2022年1月之间，由于心肌梗死在我院接受冠脉支架植入术的患者，患者总数为300例。
采用随机的方式分成各自包含150例的对照组、观察组，分别实施常规护理与加速康复护理。
对照组中患者的男女数量分别是127例和123例，年龄在55-77岁之间，平均为（65.13±1.25）岁；观察组中男性125例，女性125例，最小55岁，最大76岁，平均年龄是（65.15±1.26）岁。
对比以上患者的基本资料，发现无明显区别，具备对比价值（P＞0.05）。
1.2方法对照组接受常规冠脉支架植入术术后护理，包括慢性病知识宣传、健康教育、社会干预等。
延续护理服务的实施策略与挑战
延续护理服务的实施策略与挑战随着人口老龄化的加剧与疾病负担的不断增加，延续护理服务在现代社会扮演着越来越重要的角色。
为了满足老年人及慢性病患者的需求，延续护理服务不断发展与创新。
本文将探讨延续护理服务的实施策略以及所面临的挑战。
一、合理的护理计划设计在延续护理服务中，一个合理的护理计划设计对于提供高质量的护理非常重要。
首先，护理人员需要对患者的病情进行全面而精确的评估。
通过评估，护理人员可了解患者的健康状况、生活习惯、社会环境等，为制定个性化的护理计划提供依据。
其次，护理计划应综合考虑患者的需求和家庭条件，制定具体可行的护理目标和护理措施。
例如，针对老年人，《xxx》可以制定以预防跌倒为目标的护理计划，包括家居环境改造、运动锻炼、营养指导等。
二、团队协作与信息分享延续护理服务不仅需要护理人员的努力，还需要其他医疗团队成员的合作支持。
护理人员应积极与医生、按摩师、康复师等专业人员进行有效沟通和协作。
通过定期召开多学科会议，分享患者的情况和护理计划，可以确保各方面工作有条不紊地进行并相互配合。
同时，护理信息的共享也是延续护理服务的关键。
建立健康信息系统，确保医疗人员可以随时查阅患者的医疗记录和护理计划，以提供更加有效的护理服务。
三、护理人员培训和专业认证延续护理服务的实施需要专业的护理人员进行配备。
护理人员应接受持续的培训和学习，以保持其专业水平与知识更新。
针对延续护理服务的特殊需求，护理人员可以参加相关的专业培训课程，如慢性病管理、老年护理等。
此外，护理人员还应通过相关的专业认证，如《xxx》，以证明其专业能力和素质。
除了护理人员，家庭护理人员也应接受相关培训，以便提供更好的家庭护理服务。
挑战与应对延续护理服务在实施过程中也面临一些挑战。
首先，人力资源短缺是一个主要问题。
随着护理需求的增加，护理人员的供给不能满足需求，导致护理服务的质量和可及性下降。
为了解决这个问题，政府和医疗机构应加大对护理人员的培训和招聘力度，并制定相应政策和措施以吸引更多的人才从事护理工作。
老年慢性病患者延续性护理的研究进展
2024 年第 10 卷第 1 期Vol.10， No.1， 2024中西医结合护理Chinese Journal of Integrative Nursinghttp ：/ / OPEN ACCESS 老年慢性病患者延续性护理的研究进展毕晓露， 邓颖（北京医院 神经外科， 北京， 100730）摘要： 延续性护理服务对改善老年慢性病患者病情、提高生活质量具有重要的作用。
本文就当前国内关于老年慢性病延续护理的相关护理模式、护理质量评估及局限性进行综述，以期为新形势下制定我国老年慢病患者延续护理服务提供参考。
关键词： 老年患者； 慢性病； 延续性护理； 健康宣教； 互联网； 随访中图分类号： R 473.5 文献标志码： A 文章编号： 2709-1961（2024）01-0223-04Research progress of extended care in elderlypatients with chronic diseasesBI Xiaolu ，DENG Ying（Department of Neurosurgery ， Beijing Hospital ， Beijing ， 100730）ABSTRACT ： The extended care service plays an important role in improving the condition andquality of life of elderly patients with chronic diseases. This paper introduced the concept of ex⁃tended care ， and summarized the ways of extended care service for elderly patients with chronic diseases in China. This paper also concluded the nursing quality assessment and limits in research of extended care for chronic diseases in the elderly ， and provided reference for the future research direction and establishment of extended care program for elderly patients with chronic diseases in China.KEY WORDS ： elderly patients ； chronic disease ； extended care ； health education ； internet ； follow-up随着社会经济的发展，我国人口老年化趋势不断加重，全国第七次人口普查显示，60岁及以上的人数为2.64亿，占我国总人数的18.7%［1］，其中当前至少患有1种慢性病的老年人占比为75%［2］。
延续护理服务的现状与思考
当前延续护理服务仍面临资源不足、服务内容不够丰富、政策支持不够等挑战，需 要进一步完善。
研究局限与不足
当前研究多以小样本、单中心研 究为主，缺乏大样本、多中心、
长期随访的研究结果支持。
对于不同疾病和患者的延续护理 需求研究不够深入，需要进一步
医疗资源紧张
医院床位有限，长期住院 费用高昂，不利于患者的 康复和医疗资源的合理利 用。
研究目的
探讨延续护理服务的 现状和问题。
提出优化延续护理服 务的建议和对策。
分析影响延续护理服 务发展的因素。
02
延续护理服务概述
定义与特点
定义
延续护理服务是指通过一系列的护理措施，确保患者在不同健康照护场所（如 医院、养老院、家庭等）及不同照护类型（如住院、出院、居家、社区等）之 间转移时，能够获得协调、连续性的护理服务。
03
延续护理服务的问题与挑战
服务质量参差不齐
总结词
服务质量不稳定
详细描述
由于缺乏统一的标准和规范，不同地区、不同医院的延续护理服务质量存在较大差异。一些地方的护理服务水平 较高，能够提供全面、专业的护理服务，而另一些地方则存在服务质量不稳定、护理人员不足等问题。
医护人员短缺与专业能力不足
总结词
政策与制度不完善
总结词
政策支持不足
详细描述
目前，延续护理服务的相关政策和制 度尚不完善，缺乏统一的管理和规范。 这导致了服务的不规范、不公平等问 题，也限制了延续护理服务的可持续 发展。
04
提升延续护理服务的策略与 建议
加强医护人员培训与队伍建设
培训医护人员
延续性护理在老年糖尿病患者低血糖知识和生活质量的影响分析
延续性护理在老年糖尿病患者低血糖知识和生活质量的影响分析随着人口老龄化的加剧，老年糖尿病患者数量逐渐增多，并且他们面临着更多的健康管理挑战。
低血糖是老年糖尿病患者面临的常见并且严重的问题，它不仅会对患者的身体健康造成影响，还会对他们的生活质量产生负面的影响。
延续性护理在老年糖尿病患者低血糖知识和生活质量中起着至关重要的作用。
延续性护理是一种基于患者需求的、以改善患者生活质量为目标的医疗模式。
在老年糖尿病患者低血糖管理中，延续性护理旨在提供高效的医疗服务、建立有效的患者医生沟通机制、加强患者自我管理能力、并且积极预防低血糖的发生。
这种护理模式为老年糖尿病患者提供了更加全面和持续的关怀，有效地改善了他们的健康状况和生活质量。
延续性护理对老年糖尿病患者低血糖知识的影响是显著的。
通过定期的医生会诊、护士指导和宣传教育活动，患者和家属能够及时了解低血糖的症状、发生原因、防治方法等知识，并且掌握正确的处理低血糖的方法。
这种知识的传播可以有效地提高老年糖尿病患者对低血糖的认识和应对能力，减少低血糖的发生率，保障患者的健康和安全。
延续性护理能够显著提高老年糖尿病患者的生活质量。
在延续性护理模式下，医务人员能够通过定期的跟踪和监测，及时发现患者的健康问题并进行干预，有效地减轻了患者对疾病的恐惧和焦虑，使患者能够更加放心和安心地面对疾病。
医务人员还能够在患者处于稳定期时进行健康宣教，引导患者进行科学饮食、适量运动等生活方式的调整，帮助患者树立正确的健康观念，养成良好的生活习惯，从而提高患者的生活质量。
延续性护理在老年糖尿病患者低血糖管理中发挥了重要的作用。
通过建立完善的患者医生沟通机制，医务人员能够及时了解患者的病情变化和治疗效果，提供个性化的治疗方案，指导患者进行用药管理和血糖监测，并提供必要的药物调整和营养咨询服务，以达到降低患者低血糖风险的目的。
这种个性化的延续性护理能够更好地满足老年糖尿病患者的健康需求，提高患者的治疗依从性，有效地控制和预防低血糖的发生。
老年2型糖尿病患者延续性护理的应用研究进展
老年2型糖尿病患者延续性护理的应用研究进展摘要：随着人口老龄化的加剧，老年2型糖尿病成为一个日益严峻的公共卫生问题。
老年2型糖尿病患者需要长期的护理和管理，以控制血糖水平、预防并发症的发生，并提高生活质量。
在这样的背景下，延续性护理作为一种全面、连续和个体化的护理模式，日益受到关注和应用。
本文旨在回顾和总结老年2型糖尿病患者延续性护理的应用研究进展，探讨其在疾病管理和护理效果方面的意义和价值。
关键词：老年2型糖尿病患者；延续性护理；应用研究进展一、延续性护理在老年2型糖尿病患者中的应用(一）个体化护理计划的制定1. 老年2型糖尿病的特点和管理需求老年2型糖尿病患者是指年龄超过65岁的糖尿病患者，其特点包括慢性进展、多系统并发症和生物钟改变等。
在管理方面，老年2型糖尿病患者需要综合考虑多个因素，包括年龄、全面评估、特殊疗法和多学科合作。
2. 延续性护理中个体化护理计划的意义和方法个体化护理计划是根据老年2型糖尿病患者的个体差异和管理需求制定的护理方案。
在延续性护理中，个体化护理计划的制定意义重大，可以针对患者的特点和需求，制定个性化的护理目标和措施。
个体化护理计划的方法包括全面评估、制定目标、制定行动计划和定期评估和调整等【1-2】。
(二）患者教育和自我管理支持1. 延续性护理中的患者教育策略患者教育在老年2型糖尿病患者的管理中起着重要作用。
在延续性护理中，患者教育策略应包括以下方面：提供疾病知识和认知、鼓励患者参与管理、培养健康行为和习惯、提供应对困难和挫折的支持和解决方案等。
2. 自我管理支持在老年2型糖尿病患者中的重要性自我管理支持是延续性护理中的核心内容之一。
老年2型糖尿病患者需要不断学习和掌握自我管理的技能，如血糖监测、饮食调控、药物管理和身体活动等。
在延续性护理中，通过提供资源、教育、指导和与患者的定期交流，可以帮助患者建立自我管理的能力，并提高管理效果和生活质量【3-4】。
(三）药物治疗和监测1. 延续性护理中的药物治疗优化策略药物治疗是老年2型糖尿病管理的重要组成部分。
延续性护理对老年高血压患者生活质量的影响
延续性护理可以提高患者的自我管 理能力
延续性护理可以提高患者的生活质 量，从而降低再入院率
PART THREE
建立专业的护理团队：包括医生、护士、 营养师、康复师等
制定详细的护理计划：包括饮食、运动、 药物治疗等
定期进行健康评估：包括血压、血糖、 血脂等指标
提供心理支持：包括心理咨询、社交活 动等
,a click to unlimited possibilities
汇报人：
CONTENTS
延续性护理的 概念和重要性
延续性护理对 老年高血压患 者生活质量的 影响
如何实施有效 的延续性护理
案例分析
面临的挑战和 未来展望
PART ONE
延续性护理是一种跨专 业、跨机构的护理模式， 旨在为患者提供连续、 协调、全面的护理服务。
评估患者 的健康状 况、生活 习惯和需 求
制定个性 化的护理 计划，包 括药物治 疗、饮食 调整、运 动锻炼等
定期监测 患者的血 压、血糖、 血脂等指 标，及时 调整护理 方案
提供心理 支持和健 康教育， 提高患者 的自我管 理能力
加强与患 者家属的 沟通，共 同参与护 理过程
定期评估 护理效果， 及时调整 护理方案
社区活动：组织社区活动，提 高患者的社交能力和生活质量
健康教育：提供健康教育，提 高患者的自我管理能力和健康 意识
PART TWO
延续性护理可 以提供持续的 医疗保健服务， 帮助患者更好
地控制血压
延续性护理可 以提供心理支 持，帮助患者 缓解焦虑和抑
郁情绪
延续性护理可 以提供健康教 育，帮助患者 了解高血压的 危害和预防措
提高患者及其家 属对高血压的认 识和重视程度
最优延续护理心得体会大全(17篇)
最优延续护理心得体会大全(17篇)(实用版)编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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延续护理服务的必要性及优势探析
延续护理服务的必要性及优势探析一、引言随着社会老龄化程度的不断加剧，对于长期护理服务的需求也日益增加。
而延续护理服务作为一种有效的护理模式，正逐渐受到广泛关注。
本文将探讨延续护理服务的必要性及其在长期护理中的各种优势。
二、延续护理服务的定义延续护理服务是指在护理过程中，通过与患者和其家属的紧密合作，通过持续性的、专业化的护理方法，为患者提供全面的、个性化的长期护理服务。
该服务的目标是帮助患者尽可能恢复健康或改善生活质量。
三、延续护理服务的必要性1. 满足个性化需求: 患者在长期护理过程中，往往有不同的健康状况和需求。
延续护理服务通过个性化的护理计划，能够满足每个患者的特殊需求，提供更贴心的护理。
2. 确保护理连续性: 长期护理需要持续的关注和护理，延续护理服务能够确保护理的连续性。
通过持久的护理计划和团队合作，患者能够得到持续性的医护服务，缓解病情变化带来的不确定性。
3. 提供全面护理: 延续护理服务注重全面性，不仅仅关注患者的病情，还包括身体、心理、社交和居住环境等方面的护理需求。
通过综合性的护理措施，患者能够得到更全面、更全心的关怀。
4. 维护家庭和社会平衡: 患者长期需要护理，对其家庭和社会环境都会造成一定的冲击。
延续护理服务可以通过与家庭和社会的协作，减轻家庭的负担，维护家庭和社会的平衡。
四、延续护理服务的优势1. 提高康复率: 延续护理服务注重个性化护理，能够有针对性地制定康复计划，提高患者的康复率。
2. 减少患者复发率: 长期护理过程中，患者病情容易反复。
延续护理服务通过持续的关注和护理，能够减少患者的疾病复发率。
3. 提高生活质量: 延续护理服务综合考虑患者全面的护理需求，不仅关注身体健康，还注重心理和社交方面的关怀，提高患者的生活质量。
4. 降低医疗费用: 延续护理服务能够及时控制病情，减少患者住院次数和紧急抢救的需求，从而降低医疗费用的支出。
五、结论延续护理服务作为一种创新的护理模式，逐渐被应用于长期护理中。
延续护理服务的现状与思考
延续护理—概念
无缝连接
C
指医疗护理人员帮助患者此 及时、有效的从急性期过渡 到亚急性期，并且患者在出 院后也能在家享受的持续的 护理照顾
实 施 意
1、医院护士护理服务作用点 2、社区服务功能放大 3、护士的价值
三方 得益
2、 入院-----住院-----出院----社区 （全程曲线连续服务模式）
义
护理专业价值 的体现
病人至上的优质护 理理念—全程连续
护理服务的体现
A
5年以上临床工作经验，熟练掌握 各种常见病和多发性疾病的护理措
施。
延续护理服务的现状与思考
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背景---国家要求开展延续护理服 务
1
《中国护理事业发展规划纲要 （2011-2015年）》指出，到 2015年，全国所以三级医院和二 级医院要全面推行责任制整体护理 的服务模式，落实护理职责，加强 内涵建设，“以患者为中心”的护 理服务理念得到进一步深化，为患 者提供全面、全程、专业、人性化 的护理服务，鼓励医院对出院患者 实施回访和延续护理服务，推动护 理事业全面、协调、可持续发展。
成功的关键
结语
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谢谢大家！
演讲人姓名 202X.00.00
其他
—
专 业
➢ 护理人员无开具医嘱的权利，
➢ 如护理人员的薪酬问题，
人
只能用力所能及的护理措施简
劳动强度问题
员
单处理，不能自行使用药品
延 续
患者与家属对延伸 护理服务的接受度
高龄患者延续护理服务的重要性与策略
高龄患者延续护理服务的重要性与策略随着人口老龄化的不断加剧，高龄患者的数量也显著增加。
高龄患者在医疗护理方面的需求与日俱增，他们特殊的生理和心理需求需要得到适当的关注和照顾。
因此，延续护理服务对高龄患者具有重要性，有助于提高他们的生活质量并减轻照料者的负担。
本文将探讨高龄患者延续护理服务的重要性以及相关的策略。
一、高龄患者延续护理服务的重要性1.1 提高生活质量高龄患者由于生理的衰老，常常伴随着多种慢性疾病。
他们需要长期的监护和照料，以维持健康的状态。
延续护理服务可以为高龄患者提供定期的医疗服务、康复护理以及心理支持等，有助于提供持续的照顾并改善他们的生活质量。
1.2 减轻照料者的负担许多高龄患者通常由家人或其他亲属照料，但长期的照料工作往往会使照料者承受巨大压力，甚至影响他们的健康。
延续护理服务能够为高龄患者提供专业的医疗、护理和社会支持，减轻照料者的负担，使他们能够更好地照顾高龄患者，并保持良好的身心健康。
二、高龄患者延续护理服务的策略2.1 家庭护理高龄患者通常希望在家中度过晚年，因此家庭护理是延续护理服务的重要策略之一。
通过提供家庭护理服务，可以为高龄患者创造一个舒适的生活环境，并提供个性化的医疗护理、药物管理、营养指导等服务。
在进行家庭护理时，需要充分了解患者的具体需求，并与家属密切合作，提供恰当的支持和援助。
2.2 社区医疗中心为了更好地满足高龄患者的护理需求，建立社区医疗中心也是一种重要的策略。
社区医疗中心可以提供高龄患者所需的医疗服务、康复护理、心理支持等，并与家庭医生、社会工作者等密切合作，形成一个完整的护理团队，以提供综合性的医护服务。
2.3 技术支持随着科技的不断发展，技术支持也成为延续护理服务的重要组成部分。
通过远程医疗和健康监测技术，高龄患者可以在家中接受医疗服务和监护，避免频繁的院内就诊。
同时，智能设备和软件应用也可以帮助高龄患者管理药物、监测健康状况等，提供便利和安全性。
国内外延续护理研究现状
国内外延续护理研究现状一、本文概述随着医疗技术的不断进步和医疗服务模式的转变，延续护理作为医疗服务的重要组成部分，逐渐受到广泛关注。
延续护理是指在患者从医院回归家庭或社区后，为其提供连续、协同的健康照护服务，以促进患者康复、减少再次入院率、提高生活质量。
本文旨在综述国内外延续护理的研究现状，分析其发展趋势和挑战，为进一步完善延续护理服务体系提供参考。
在国内外延续护理研究方面，本文将从以下几个方面展开论述：介绍延续护理的概念、内涵及其重要性，阐述其在医疗服务体系中的地位和作用；综述国内外延续护理的发展历程和研究现状，分析其主要特点、优势和存在的问题；再次，探讨延续护理服务模式、关键技术及其实践应用，包括患者出院计划、家庭访视、远程监测等；结合国内外经验，提出完善我国延续护理服务的策略和建议，以期为我国医疗服务质量的提升和患者健康福祉的增进做出贡献。
二、国内延续护理研究现状近年来，随着我国医疗卫生事业的快速发展和人口老龄化趋势的加剧，延续护理在国内也逐渐受到重视。
国内延续护理研究主要集中在以下几个方面：服务模式探索：国内学者针对延续护理服务模式进行了大量探索，如基于社区、家庭、互联网等多种形式的延续护理模式。
这些模式旨在为患者提供全面、连续的健康照护，以改善患者的健康状况和生活质量。
技术应用与创新：随着信息技术的快速发展，国内延续护理研究也开始尝试利用现代科技手段，如远程医疗、移动健康等，为患者提供更为便捷、高效的延续护理服务。
这些技术的应用不仅提高了护理服务的可及性，也为延续护理提供了新的发展方向。
效果评价与改进：国内学者对延续护理的效果进行了大量研究，包括患者满意度、健康状况改善等方面。
通过对延续护理效果的评价，可以发现存在的问题和不足，从而提出改进措施，进一步提高延续护理的质量和效果。
政策与制度支持：政府和社会各界对延续护理的重视程度不断提高，相关政策和制度也在逐步完善。
例如，一些地区已经出台了关于延续护理的指导意见和规范，为延续护理的发展提供了有力支持。
延续性护理对老年高血压患者血压水平及生活质量的影响研究
延续性护理对老年高血压患者血压水平及生活质量的影响研究摘要目的探究在对老年高血压患者护理中联合应用延续性护理的优势，并深入分析该项护理措施对患者血压水平及生活质量的影响。
方法自愿参与此次研究患者130例，以2021年1月~2022年1月为研究时间，依照数字随机法将其均分两组，对比两组患者血压水平变化情况情况、生活质量评分、自我护理能力评分等相关数据。
结果经检测分析后，观察组血压水平数值显示平稳优于对照组，且在生活质量评分、自我护理能力评分，两组数据指标均高于对照组，数据间比对p小于0.05，存在对比性。
结论将延续性护理实施在老年高血压患者护理工作中，对其予以制定和实施科学有效的护理方案，将护理服务延伸，为患者提供专业的人性化护理干预，能有效使老年患者血压水平得以平稳，大幅提升其生活质量，最大程度上提升患者自我护理能力，具有较高推广价值。
关键词延续性护理；老年高血压；血压水平；生活质量随着生活水平的提高，老年高血压患者也逐年递增，长期高血压可成为多种心血管疾病的重要危险因素，其发病因素非常复杂，是一种难以快速治愈的疾病【1-2】。
很多老年高血压患者，并没有掌握正确的方法控制血压，容易陷入误区，以致其血压不稳定，长此以往身体会受到影响，甚至会导致疾病加重，出现各种不良反应，该病严重影响老年人的生活质量及身体健康。
在常规用药治疗基础上，加以科学性延续护理干预对于患者治疗效果有着重要意义。
1资料与方法1.1一般资料自愿参与此次研究患者130例，以2021年1月~2022年1月为研究时间，依照数字随机法将其均分两组，对照组、观察组。
两组患者详细资料见表1，比对可得p大于0.05.表1 将两组患者资料进行对比（`x±s）1.2方法将常规护理施以对照组患者，对老年患者在院治疗高血压疾病时，给予相关常规护理，并在其出院时，对其给予规范化出院指导，包括用药、饮食、以及适当锻炼指导，将并发症的预防以及处理告知患者，叮嘱其如有异常情况立即复诊。
延续护理服务实施方案
延续护理服务实施方案引言：随着人口老龄化程度的加剧，延续护理服务成为一项重要的社会需求。
延续护理服务通过提供全方位的医疗、康复、心理、社会支持等服务，为老年人提供持续的护理，提高他们的生活质量。
为了有效实施延续护理服务，制定一个完善的实施方案是必要的。
一、背景介绍随着医疗水平的不断提高，人口老龄化程度在全球范围内快速增长。
老年人特殊的健康需求使得延续护理服务成为迫切需要解决的问题。
延续护理服务的目标是满足老年人的生活需求，提供持续的医疗、康复、心理、社会支持等服务。
二、实施目标1. 提供全方位、个性化的医疗服务，包括定期体检、治疗、康复护理等。
2. 提供心理支持和康复服务，帮助老年人调整心态，提高生活质量。
3. 提供社会支持和社交活动，帮助老年人重新融入社会，提高社交能力。
4. 建立健全的服务体系，实现延续护理服务的可持续发展。
三、实施策略1. 建立多学科合作的团队：延续护理服务需要多学科的专业人员协作，包括医生、护士、康复师、社工等。
建立一个多学科合作的团队，提供综合性的服务，更好地满足老年人的需求。
2. 制定个性化的护理方案：根据老年人的身体状况、健康需求和生活习惯，制定个性化的护理方案。
这样能够更好地满足老年人的需求，提高护理效果。
3. 加强社会支持和社交活动：为老年人提供各种社交活动和社会支持，帮助他们重新融入社会。
这包括定期组织社交活动、开展利用社交媒体等方式扩大社交圈子。
4. 建立健全的服务体系：建立延续护理服务的长效机制，包括制定服务标准、培训护理人员、建立护理基地等。
同时，也要加强与社区、医院等相关机构的合作，实现延续护理服务的可持续发展。
四、实施步骤1. 建立延续护理服务团队：招募医生、护士、康复师、社工等专业人员组成团队，并明确各自的职责和工作范围。
2. 完善服务设施和设备：购置适当的医疗设备、护理设备和康复设备，提供全方位的医疗和护理服务。
3. 制定护理方案：根据老年人的需求，制定个性化的护理方案，包括医疗、康复、心理、社会支持等。
老年人慢性病延续性护理服务设计分析
老年人慢性病延续性护理服务设计分析摘要:目的：探究老年人慢性病延续性护理服务的应用价值。
方法：以68例老年慢性病患者为对象，分为参照组34例与研究组34例，参照组应用常规护理，研究组应用延续性护理服务，对比两组患者治疗效果。
结果：研究组护理后疾病认知水平、健康行为评分高于参照组参照组的（P<0.05）。
结论：老年慢性病患者应用延续性护理服务，可提高疾病认知水平，有助于患者保持健康行为，具有显著护理效果。
关键词：老年慢性病；延续性护理服务；健康行为；前言老年慢性病在临床较为常见，种类较多，包括心血管疾病、恶性肿瘤等，与患者组织器官功能衰退存在相关性，具有发病隐匿、症状多样、病程漫长等特点[1]。
近当前，我国步入老龄化社会，老年慢性病患者数量逐渐增多，其有效治疗受到更多人的关注。
研究指出，老年慢性病患者在治疗时配合采用延续护理，改善预后效果。
本文将以68例患者为对象进行研究，现报道如下：1.资料和方法1.1一般资料以68例老年慢性病患者为对象，研究时间为2021年2月-2022年2月，分为参照组34例与研究组34例。
参照组，17例男性，17例女性；年龄为60-90岁，平均是（69.54±2.39）岁；糖尿病患者13例，高血压患者14例，阻塞性慢性肺病患者7例。
研究组，15例男性，19例女性；年龄为61-89岁，平均是（69.18±2.67）岁；糖尿病患者14例，高血压患者10例，阻塞性慢性肺病患者10例。
两组患者的年龄、血压等资料对比分析，差异P>0.05。
1.2方法参照组应用常规护理：对患者进行健康教育，讲述疾病有关知识。
指导患者日常饮食、运动，讲述注意事项。
研究组应用延续性护理服务：（1）建立延续性护理小组，组员需具备专业的理论知识与实践操作技能，掌握疾病护理重点，定期对护理人员进行培训，确保护理人员能够独立为患者提供专业性的护理服务。
将患者的个人信息详细登记，包括姓名、联系电话、家庭住址等以便日后上门随访，了解患者的日常生活习惯、心理压力、治疗态度、社会关系等，评估患者潜在的问题以及影响其治疗依从性的原因，掌握相关危险因素、药物疗效、饮食禁忌以及可能出现的不良反应，结合其病情特点以及受教育程度为其制定相应的延续性护理方案。
延续护理服务实施方案
延续护理服务实施方案随着人口老龄化的加剧，护理服务的需求也越来越大。
为了满足老年人和患者的护理需求，延续护理服务成为了一种重要的护理模式。
延续护理服务是指在医院或社区等机构提供的长期护理服务，旨在为需要长期护理的老年人和患者提供全面的医疗、护理和康复服务。
本文将从实施方案的角度探讨延续护理服务的重要性和实施方案。
一、延续护理服务的重要性1.提高生活质量延续护理服务可以为老年人和患者提供全面的医疗、护理和康复服务，帮助他们改善身体状况，提高生活质量。
通过延续护理服务，老年人和患者可以得到更好的照顾和关爱，减轻他们的痛苦和不适，提高他们的幸福感和生活质量。
2.减轻家庭负担延续护理服务可以减轻家庭的负担，让家庭成员不再为照顾老年人和患者而疲于奔命。
通过延续护理服务，老年人和患者可以得到专业的护理和照顾，家庭成员可以更加放心地工作和生活，减轻他们的压力和负担。
3.提高医疗效果延续护理服务可以提高医疗效果，减少医疗费用。
通过延续护理服务，老年人和患者可以得到更加全面和专业的医疗、护理和康复服务，提高治疗效果，减少住院时间和医疗费用。
二、延续护理服务的实施方案1.建立专业的护理团队延续护理服务需要建立专业的护理团队，包括医生、护士、康复师、社工等专业人员。
护理团队需要具备专业的护理技能和丰富的护理经验，能够为老年人和患者提供全面的医疗、护理和康复服务。
2.制定个性化的护理计划延续护理服务需要制定个性化的护理计划，根据老年人和患者的身体状况、病情和需求，制定相应的护理方案。
护理计划需要包括医疗、护理和康复等方面的内容，确保老年人和患者得到全面的护理服务。
3.建立完善的护理记录系统延续护理服务需要建立完善的护理记录系统，记录老年人和患者的身体状况、病情和护理情况等信息。
护理记录系统需要规范、完整、准确，方便护理团队进行护理评估和护理计划的调整。
4.加强家庭护理指导延续护理服务需要加强家庭护理指导，帮助家庭成员掌握基本的护理技能和知识，提高他们的护理水平。
延续性护理服务模式在老年慢性病病人护理中的应用
２ 结 果
两组患者在出院后进行遵 医情况调查 ，随访 发现对 照组患者按时 用药４ ６ 例 、合理饮食４ ４ 例 、康复训练４ ２ 例 ；观察 组中按 时用药５ Ｏ 例、 合理饮食４ ９ 例、 康 复训练５ ３ 例 ，两组问对 比有显著差异 。 依据Ｂ ａ ｒ ｔ ｈ ｅ ｌ 指数量表对两组患者生活质量进行评定 ，结果发现观 察组 患者在 出院后 ｌ 、３ 、６ 个月均好于对照组 ，对 比差异有统计学意 义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ｏ见表 １ 。 表 １两组患者 日常生活活动能力 比较
０ ． ０ ５为差 异显著 ，有统计学意义 。
注 ：与对照组 比较 ，Ｐ＜０ ． ０ ５ ３ 讨论 临床调查情况显示 ，近６ ０ ％的老年慢性病患者存在治疗时间长 ， 经济费用高 以及长期住院等情况 ， 进 而给病人及家庭带来 严重 的负担 和不 良 影响 。其中 ， 一些患者在未完全康 复的情况下 即出院，通过复 诊进行病情监测 ，进而导致 对病情监督不及时 。对 此，开展院外延续 性护理可有效提高患者的预后效果 ，患者可通过家人的帮助来建立起 相对 独立 的生 活方式 ，医护人员定期进行 院后护理指导来增加护理的 科学性和专业性 ，同时及时 了解患者病情的变化 。相对于长期住院 治疗 ， 家庭的延续性护理 较大程度上 的减轻了患者的心理负担 ， 通过 及时与家人沟通交 流，营造 良 好 的休养环境 ， 避免 了住 院时遭受交叉 感染的发生 ，同时还在一定程度上减少开支 ， 减轻 了家庭经济负担 。 医护工作 人员在 院后开展持续跟踪指导 ， 患者通过指导掌握一些 自我 护理 的专业知识 ，可增加居 民对社 区卫 生机 构的认 同感 和信任 感 。从本次研究情况看 ，采取延续性护理 的观察组在按时用药 、 合理 饮食 以及院后训练的依从性上均显著好于对照组。出院后进行生活质 量 比较 ，观察组患者 的院后生活能力也 高于对照组 ，组 间对 比差异有 统计学意义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ｏ 总之 ，对老年慢性病 患者给予延续性护理可 以根据不同康 复阶段 的特点 ，制订针对性 的护理方案 ，从而有效提高患者的依从性 和护理 满意度 ，增加其治疗 的信心 ，同时通过 良 好 的医护关系 、专业 的护理 知识来有效改善预后。 【 参考文献 】 …董 玉静 ，尚少梅 ，么莉 ，等． 国外延续性护理模式研 究进展 Ⅱ 】 ＿ 中国护理 管理，２ ０ １ ２ ，１ ２（ ９） ：２ ０ － ２ ２ ． 『 ２ １ 韩 赛丹，郭桂芳 ， 孙静 ，等． 老年慢 性病病人反 复入 院体验的质 性研 究Ⅱ Ｊ ＿ ｑ － 国护理管理 ，２ ０ １ ３ ，１ ３（ ８） ：１ ６ —１ ９ ． ｆ ３ ３周宇辉． ］ 老年 出院病 人后续卫 生服 务利 用及影响 因素研 究【 Ｄ 】 ． 北京 ：中国协和 医科 大学，２ ０ ０ ９ ，１（ ５） ：２ ３ － ２ ４ ． ｆ ４ １ 席静 文，张 莹，董凤娇 ，等． 延续性护理模 式在 脑卒中病人 中应 用的效果评价【 ｌ １ ． 中国 实 用 护理 杂 志 ，２ ０ １ ２ ，２ ８（ ７） ：２ ６ — ２ ８ ． ｆ ５ １ 李淑 霞， 李亚洁． 延 续性护理对老年 高血压病人健 康行 为的影响 『 ｌ １ ． 中 华现 代 护 理 杂 志 ，２ ０ １ ３ ，１ ９（ １） ：１ ６ －２ ０ ．
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延续性护理的目标
提高患者生存质量 降低再入院率 节省卫生费用 合理利用卫生资源
延续护理的效益
降低医疗成本； 缩短住院时间； 减少反复入院及急诊就诊率； 提高社区居民对医疗卫生服务的满意度。
延续性护理服务效果评价
延续性护理服务效果评价指标
患者的临床 结局及功能
状态
对医疗资料 的使用，包 括患者急症 患者对卫生 访问次数、 服务的满意 平均住院日、 度 再次入院率 等
o可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 o在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 o需別人帮忙。
o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）。 o失禁或昏迷。
o能控制。 o偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮
忙处理。 o失禁、昏迷或需要他人导尿。
医师签名
结合我院实际可开展的工作
，但须仰赖他人清理。 o需他人帮忙。
o可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 o需別人帮忙。
o使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。 o需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。 o虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推
行轮椅50公尺以上。 o需別人帮忙。
o可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） o需要稍微帮忙或口头指导。 o无法上下楼梯。
病房环境、布局：采用香港专家设计及 建议，以无障碍设计为主。
出院病人转介社区医院的流程。 局域网的转介。
转介流程
慢病管 理小组
病区医 护转介
社区联 络护士
接见
电话随 访／家 居访视
填转诊 表
社区中心如何实施延续护理服务
社区联络护士到病区接见病人 多团队合作的上们访视 社区日间中心康复 慢性病自我管理小组 健康教育及健康促进
由高级实践护士主导，多学科专业人员 组成团队（包括临床医师、护士、社会 工作者、出院计划者、药剂师及其他健 康服务人员），实施延续护理干预。
延续护理实施模式
出院计划模式（ ） 个案管理模式（ ) 延续护理模式（ ） 高级实践护士主导的等
模式
患者入院时即开始筛选、评估，制定系 列的，以实证为基础的延续护理方案
随着慢性病患者发病率的“井喷”趋势，长 期住院治疗不仅不利于患者的身心恢复，而 且加重家庭及社会的负担。
我国目前发展延续护理的必要性
人口老龄化增加了对医疗卫生服务的需 求。
慢性病持续上升，疾病负担日益加重。 我国医疗卫生服务量持续增加。 医疗费用持续上涨 患者对延续护理服务的需求：患者回家
后仍然存在不同程度的健康问题，有较 高的健康照护需求。
我们应学习跟进：
充分使用护理评估工具，做好动态跟进， 并在患者出院时制定出院计划为其出院 后进行连续性的康复提供指导。
使用()评分，找出病人存在的问题。 3、鼓励患者参及慢性病管理中心，助
人助乐。
指数评定量表
项目
一、进食
二、转移
三、修饰
四、上厕 所
五、洗澡
六、行走 （平地 45m）
七、上下 楼梯
老年∕中风患者延续护理服务探讨
延续性护理的定义 延续性护理的必要性 延续性护理的发展（国内-国外） 开展延续性护理存在的问题 社区个案分享 结合我院可开展的工作
延续性护理的定义
延续性护理：设计一系列护理活动，确 保患者在不同健康照顾场所或不同层次 健康照顾机构之间转移时所接受的健康 服务，具有协调性和连续性。包括：制 定出院计划、转诊、患者回归家庭或社 区后的持续随访及指导。
的危险因素 选择部分个案家访，定期组织开展各种
“病友会”及健康讲座，社医义诊，开 展慢性病及康复期的社区管理
香港延续性护理服务简介
香港医疗体制及内地的区别。 出院病人还可回医院的日间康复中心做
康复训练。 义工上门为有需要的患者做延续性护理
服务指导。
自我 管理 小组
出院 计划
延续 服务
出院 转介
患者 管理
对现用的护理评估表做好动态跟进，细化 跌倒风险，针对不同风险级别患者制定相 应的提醒标识置于床头以便提醒并指导患 者及家属安全活动。
对老年患者启用评分工具，掌握患者的自 理能力情况。
为出院后仍需要进行康复训练的脑卒中或 其它疾病的患者患者制定出院计划为其出 院后进行连续性康复提供指导，并做好跟 进，了解效果。
老年慢性病的流行特点
指以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性 肺部疾病、糖尿病等为代表的一组疾病，具 有病程长、病因复杂、损害健康和严重危害 社会等特点。
根据卫生部统计数据，目前中国有慢性病患 者超过2.6亿，每年1030万各种死亡事件中， 85%由慢性病所致，支出占整个疾病经济负 担的70%。慢性病是导致全球死亡及伤残的 主要原因，也占用了最多的卫生资源。
开展延续性护理服务。
康复训练阶梯示意图
康复治疗流程图
o自理。 o需要少量帮助(1人)或语言指导 o需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 o完全依赖别人。
o可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 o需要別人帮忙。
中期评定 //
末期评定 //
o可自行进出厕所，并能穿好衣服。使用便盆者，可自行清理便盆。 o需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。使用便盆者，可自行取放便盆
其他：包括 患者的医疗 费用、生活 质量、照顾 者的压力及
负担
国外延续性护理的发展
美国宾夕法尼亚大学护理学院等在1989 年主持开展了一项关于老年出院患者延 续护理干预的临床护理研究，发现患者 再次住院次数减少、医疗费用降低显著。
方法：出院前全面评估患者的健康需求 及能够利用的各种资源，对其进行健康 教育、出院指导、电话随访、家庭访视。
整个过程由护士主导，多学科专业团队 提供协调、连续的健康照顾支持。
可以保证患者得到连续性照护，形成良 性循环，从而有效控制疾病进程，提高 患者的生活质量，降低其卫生服务利用。
目前，美、英等国都在本国医疗服务体 系中大力推行延续护理。
香港、台湾延续护理的发展
2002年香港理工大学黄金月等将引入香 港，开展糖尿病、肾病晚期、冠心病等 多项延续护理研究，结果显示延续护理 是一种安全、有效的干预方式，由专科 护士对患者进行出院前健康教育及出院 后随访，患者饮食、用药、运动等自我 管理行为的依从性得到提高。
香港学者提出了4C特色的延续护理模式： 全面性、协调性、延续性、协作性
国内延续护理的发展
目前国内医疗系统对延续护理尚无统一、 系统清晰的界定，限于模糊的认识，经 验性尝试或实验行为。
研究对象包括高血压、脑卒中、冠心病、 心肌梗死、糖尿病等患者主要进行健康 教育、电话随访及家庭访视，部分医院 通过护士专家门诊、延续护理中心、延 续护理网站等多种形式，探索及实践延 续护理。
延续护理服务的内容
开展延续性护理服务：延续护理护士在 病房护士长的配合下，在出院前24小时 及患者及照顾者访谈，告之延续护理服 务的内容，对病人进行出院前护理评估， 制定出院计划，建立相关档案资料，必 要时在病人出院前家访一次，了解家居 环境，协助改造。
延续护理的服务范围
教会患者药物自我管理 动态评估和记录患者的健康状况 及时提供初级保健和专科护理跟进 教会患者早期识别和有效应对病情恶化
八、穿脫 衣服
九、大便 控制
十、小便 控制 总分
分数
10 5 0
15 10 5 0 5 0
10 5 0
5 0
15 10 5 0
10 5 0 10 5 0 10 5 0
10 5 0
內
容
初期评定 //
o自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。若需辅具时 ，应会自行穿脱。
o需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。 o依赖。
发展医院延伸护理，建立医院-社区-家 庭一体化结够。
健全长期护理保险制度。 卫生服务成本分担制度有待革新。 培养专业延续护理专业护士。 发挥中医药特色优势。 构建延续护理质量评价指标。
借鉴先进经验，拓展延续护理 服务
清远市人民医院卒中单元的运作，康复医师、 职业治疗师、物理治疗师、护士、工人 等）
我国延续护理存在的不足
对延续护理认识不足 缺乏组织及管理 未形成专业团队 社区及医院的衔接问题 缺乏相关保障机制
延续性护理的重要性
延续性护理是适应社会发展需要的新型 护理模式。我们应充分利用现有的条件， 发挥自身优势，结合实际情况，发展符 合我国国情的延续护理模式。
完善我国老年患者延续护理的 建议
多团队 合作的 家庭访
视
个案护理成效
高血压合并脑梗塞患者的家居访视
脑卒中个案护理
52岁脑梗塞女性患者，经过治疗后好转 出院，遗留有左侧肢体乏力，左上肢肌 力Ⅱ级，左下肢肌力Ⅳ级，心情低落。 经过社区护士上门指导专业康复锻炼后， 患者左上肢肌力恢复到Ⅳ级，左下肢肌 力恢复到Ⅳ－ 级，可以做家务，外出会 友。