新生儿肠外及肠内营养

1. 周围静脉
由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短 期（＜2周）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不 能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎； 注意：葡萄糖浓度≤12.5% 。
2.中心静脉
（1） 经周围静脉进入中心静脉（PICC） （2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上
（2） 经颈内、颈外、锁骨下静脉、股静脉 置管进入上、下腔静脉
优点：置管时间长，可输入高渗液体，葡萄糖 浓度可达25%；
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、 血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许 经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每 24h~48h更换导管穿刺点的辅料。
（3） 脐静脉插管
五、肠外营养液的组成及每日需要量
肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、 碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和 水。
1、液体量
因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖 箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调 整。总液体在20~24h内均匀输入，建议应用 输液泵进行输注 。
2 、热量
优点：操作简单，可迅速建立给药通道； 缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静
脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺 血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有 经验的医生进行，置管后需摄片定位；②置管 时间不超过10天。
四、输注方式
1、 多瓶输液 2、 全合一（All-in-One）
6 、电解质
应每天供给，推荐需要量见下表。
电解质(mmol/kg.d) 钠 钾 钙 磷 镁
早产儿
2~3 1~2 0.6~0.8 1.0~1.2 0.3~0.4
足月儿
2~3 1~2 0.5~0.6 1.2~1.3 0.4~0.5
婴儿
2~4 2~4 0.5~3 0.5~1.0 0.5~1.0
换算公式
1.2 蛋白质 足月儿每天2~3g/kg，早产儿每天 3~4g/kg。蛋白质：热量=1g：35~43 kcal （2.8~3.1g：110~120 kcal）。
1、推荐摄入量
1.3 脂肪 每天1~4g/kg，占总能量的 40%~50%。
1.4 碳水化合物 每天10~20g/kg，占总热量的 40%~50%。
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各 种营养素的利用，并节省费用；
缺点：混合后不能临时改变配方。
全合一的配制
肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流 室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进 行配制。维持“全合一”营养液的稳定性是此 技术的关键，维持“全合一”营养液的稳定， 主要是脂肪乳剂的稳定（包括抽水不分层，脂 肪颗粒完整等），而影响乳剂稳定性的因素有 营养液的pH，温度，渗透压，电解质浓度及 放置时间等。
1ml10%kcl=1.34mmol（k） 1ml10%nacl=1.7mmol（na）
7 、维生素
肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶 性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营
养时的需要量见表6，临床上一般应用维生
素混合制剂。
8 、微量元素
推荐量见表7，临床上一般应用微量元素混
1.5 维生素、矿物质及微量元素。
2 、喂养方式
2.1 早期母乳喂养，尤其是早产儿。
母乳喂养禁忌症：
①母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎等。 母亲为乙肝病毒携带者，并非哺乳禁忌症，但 这类婴儿应在出生24h内给予特异性高效乙肝 免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫；②母亲 为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携 带者；等。
1、 多瓶输液
氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型 管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：适用于不具备无菌配制条件的单位； 缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊 乱，且不利于营养素充分利用；注意：脂肪乳 剂输注时间应＞16h。
2、 全合一（All-in-One）
将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一 个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注 方式建议采用All-in-One方式。
（1）每天60~80 kcal/kg。 （2）三大能量物质供能比例： CHO：45~55% FAT： 40~45% PRO： 8~15%
3 、氨基酸
推荐选用小儿专用氨基酸，生后12~24h即可 应用（肾功能不全者例外），从每天 1.0~2.0g/kg开始（早产儿建议从1.0g/kg开 始），按每天0.5g/kg的速度逐渐增加，足月 儿可至每天3g/kg，早产儿可增至每天3.5g/kg。 氮：非蛋白热卡=1g：100~200kcal。
注意
①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样， 保存至患者输注该混合液完毕后24h；②电解 质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意All-inOne溶液中一价阳离子电解质浓度不高于 150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于 5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药 物，除非已经过配伍验证。
⑥ 其他：
包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管 未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、 多次腹部手术等因素有关。
第二部分
肠内营养支持
定义
通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管 饲喂养称肠内营养。
1、推荐摄入量
1.1 能量 经肠道喂养达到每天105~130kcal/kg， 大部分新生儿体重增长良好。部分早产儿需提高 能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想 体重增长速度。
2、感染性
主要发生在长期应用中心静脉PN的患儿。
3、代谢性
代谢性主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、 低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损 害等。
（1）． 高血糖症和低血糖症
高血糖症：
主要发生在应用葡萄糖浓度过大（＞20%）或短期内 输注葡萄糖过快，尤其在新生儿和早产儿，临床表现 开始时有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐、昏迷等， 预防的方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小剂量开 始，如新生儿期开始用5%～10%葡萄糖，按 6mg/kg.min计算，以后逐渐增加。 研究表明，早产儿 葡萄糖按8mg/kg.min、足月儿按12mg/kg.min的速度 给予较为安全，此外，在输注葡萄糖过程中须密切监 测血糖和尿糖。
二、适应证
经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预 计不能经肠道喂养3天以上。例如：先天性消 化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等；获得性消化 道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽 固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和 超低出生体重儿），宫外发育迟缓等。
三、支持途径
1. 周围静脉 2.中心静脉
腔静脉 （3） 脐静脉插管
（1） 经周围静脉进入中心静脉（PICC）
由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉 置管进入上腔静脉。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优 点，并发症发生率较低。
缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染 等并发症。注意：①需由经培训的护士、麻醉 师或医生进行，置管后需摄片定位；②置管后 严格按护理常规操作与护理。
（3）． 肝功能损害及胆汁瘀积
肝功能损害及胆汁瘀积（PN associated cho1estasis简称PNAc）
临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疽
或肝功能损害，其确切病因目前尚不知道，
大多学者认为由多因素引起。主要包括：
① 早产儿、低体重儿：
Beale等报道出生体重＜2000g在PN2周后， 有50%的患儿发生胆汁瘀积；出生体重在 1000～2000g，其发生率为15%。
④血浆胆红素＞170umol/L（10mg/dl）时慎 用脂肪乳剂；
⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专 用氨基酸；
⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专 用氨基酸。
八、肠外营养相关的并发症及防治
肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性 和代谢性三大类。
1、机械性
主要发生在放置中心静脉导管时，包括气胸、血 胸、血管损伤、导管移位和断裂等。
配制顺序
为了获得稳定的TNA液，配制顺序应为： ① 将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄 糖溶液后放人营养袋。②氨基酸放人营养袋。 ③最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放人营 养袋，边放边轻轻混匀，排气后封闭备用。
保存
避光，4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤 应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋 建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1 周。
母乳喂养禁忌症：
成都市妇女儿童中心医院
儿外科一病区
第一部分
肠外营养支持
一、定义
新生儿肠道外营养又称静脉营养，包括部分肠 道外营养（PPN）和全部肠道外营养（TPN）。 它是指当新生儿不能耐受经肠道喂养时，由静 脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂 肪、维生素和矿物质等来满足集体代谢及生长 发育需要的营养支持方式。如生活能力低下的 极低出生体重儿，严重窒息、RDS、先天性消 化道畸形及NEC等，需静脉来供给营养，使新 生儿肠道功能得以恢复，疾病得以好转。
② 禁食作用：
PNAc的发生率随禁食时间的延长而增加，多 数病例在PN进行2-10周后发生。 可能的机制 是禁食使胆汁流动减少及胃肠道的激素发生改 变，主要是缩胆素（CCK）分泌不足等。
③ 感染：
Margaret等认为感染在小儿发生PNAc中是很 容易接受的原因， 在PNAC组有56%发生感染， 有意义地高于“正常组”（13%），大多数患 儿（78%）感染先于黄疸的发生。最常见的感 染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。
合制剂 。
谷氨酰胺
六、监测
见下表
七、肠外营养 的禁忌症
①休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调， 未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；
②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常 者慎用脂肪乳剂；
③血浆TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）时暂停 使用脂肪乳剂，直至廓清；
肠外营养 的禁忌症
4 、脂肪乳剂
出生24h后即可应用。早产儿建议采用20%脂 肪乳剂。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪 乳剂。剂量从0.5~1.0g/kg开始，足月儿无黄 疸者从每天1.0~2.0g/kg开始，按每天0.5g/kg 的速度逐渐增加，总量不超过每天3g/kg。
5 、葡萄糖
开始剂量为每分钟4~8mg/kg，按每分钟1~2 mg/kg的速度逐渐增加，最大剂量不超过每分 钟11~14 mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推 荐使用胰岛素。
④ 高热卡：
Hirai等报道长期高热卡PN（70-140Kcal/kg.d） 引可引起PNAc和肝脏病变。
⑤ 氨基酸：
许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAc的发生 有关。Vlleisis等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/kg.d 与3.6g/kg.d两组患儿，发现接受高氨基酸组胆红素升 高较早、绝对值较大，一些作者已注意到氨基酸溶液 的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素，如氨基酸 溶液中缺乏胱氨酸（可合成牛磺酸）、牛磺酸。 胆汁 酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘 氨胆酸， 前者有利胆汁酸从胆道排泄，当牛磺酸摄人 减少时，甘氨酸与胆汁酸结合增多，甘氨胆酸对肝脏 有毒性作用，而引起胆汁瘀积。
低血糖症：
一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中 断或营养液中加用胰岛素过量。预防方法是停 用PN应有2～3天的逐步减量的过程，可用 5%～10%葡萄糖补充。小儿全营养液中的葡 萄糖浓度不要太高，一般不必加用胰岛素。
（2）． 高脂血症
主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发 生，特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂 代谢失调时更易发生。 临床特征为应用脂肪乳剂期间， 患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原 时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害（表现为 肝肿大、黄疽和血GPT升高）等，有作者称上述表现 为脂肪超载综合征，为防止高脂血症发生，我们主张 小儿应用脂肪乳剂剂量应在1～3g/kg.d之间，采用 16～24小时均匀输注，同时严密监测血脂浓度。