臌胀(肝硬化-腹水)中西医结合临床路径流程及表单

中西医结合临床路径流程及表单病种：鼓胀病(肝硬化腹水)

脾胃病科

鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径

路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者.

1 鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径标准住院流程

1.1 适用对象

1.1.1中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050)

1.1.2 西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码：K74＋R18)

1.2 诊断依据

1.2.1 疾病诊断：

(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)

(2)西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《实用内科学(第 13 版)》(复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社)，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南. 1.3 证候诊断

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：

1.3.1肝气郁结证 (含肝胃不和、肝脾不调)

[主要症候] (1)胁肋胀痛或窜痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有异物感.(4)脉弦.

[次要症候] (1)纳差或食后胃脘胀满.(2)便溏. (3)腹胀.(4)嗳气. (5)乳房胀痛或结块. [证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证2项.

1.3.2水湿内阻证

[主要症候] (1)腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.(2)胁下痞胀或疼痛.(3)脘闷纳呆，恶心欲吐.(4)舌苔白腻或白滑.

[次要症候] (1)小便短少.(2)下肢浮肿.(3)大便溏薄.(4)脉细弱.

[证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证1项.

1.3.3肝肾阴虚证

[主要症候] (1)腰痛或腰酸腿软.(2)胁肋隐痛，劳累加重.(3)眼干涩.(4)五心烦热或低烧.(5)舌红少苔.

[次要症候] (1)耳鸣、耳聋.(2)头晕、眼花.(3)大便干结.(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)

脉细或细数.

[证型确定] 具备主证3项，或主证2项加次证2项.

1.3.4 脾肾阳虚证

[主要症候] (1)腹部胀满，入暮较甚.(2)脘闷纳呆.(3)阳痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水肿.

[次要症候] (1)小便清长或夜尿频数.(2)大便稀薄.(3)面色萎黄或苍白.(4)舌质淡胖，苔润.(5)脉沉细或迟.

[证型确定] 具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.

1.3.5 瘀血阻络证

[主要症候] (1)胁痛如刺，痛处不移.(2)腹大坚满，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴

露.(4)肋下积块(肝或脾肿大).(5)舌质紫暗，或瘀斑瘀点.(6)唇色紫褐.

[次要症候] (1)面色黎黑或晦黯.(2)头、项、胸腹红点赤缕.(3)大便色黑.(4)脉细涩或芤.(5)舌下静脉怒张.

[证型确定] 具备主证2项加次证1项.

2 治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.

2.1 诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级.

2.2 患者适合并接受中医治疗.

3 标准住院日为≤21 天.

4 进入路径标准

4.1第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者；

4.2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；

4.3其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径.

5 中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化.

6 入院检查项目

6.1 必需的检查项目

(1)血常规+血型

(2)尿常规

(3)便常规+潜血

(4)凝血功能

(5)肝功能、肾功能、电解质

(6)乙肝两对半、丙肝抗体

(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)

(8)血糖

(9)心电图

(10)胸部X线片

(11)肝胆脾超声

(12)肝功能Child-pugh分级

6.2可选择的检查项目：

(1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等.

(2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患

者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等.

7 治疗方法

7.1 辨证选择口服中药汤剂、中成药

7.1.1 肝气郁结证治则:疏肝理气. 方药: 柴胡疏肝汤加减.加减: 兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.

7.1.2 水湿内阻证治则:运脾化湿，理气行水.方药: 实脾饮加减.加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.

7.1.3肝肾阴虚证治则:滋养肝肾，活血化瘀.方药: 一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减: 内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.

7.1.4脾肾阳虚证治则:温补脾肾. 本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.

根据我科张和顺主任医师经验方整理的协定处方“疏肝化臌饮”疗效总结，该证型占证候分布的16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.

7.1.5瘀血阻络证治法:活血行气，化瘀软坚. 方药: 膈下逐瘀汤加减.加减:瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等.