临床药事管理质量控制考核标准

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门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性
疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精
神药品的,首诊医师应当亲自诊查患者, 专用病历 建立相应的病历,要求其签署《知情同意
书》。并且要求:每3个月复诊或者随诊一
次。
应当按照操作规程调剂处方药品:认真审 核处方,准确调配药品,正确书写药袋或 粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用 法、用量、包装;向患者交付药品时,按 照药品说明书或者处方用法,进行用药交 待与指导,包括每种药品的用法、用量、 注意事项等。 药师调剂处方时必须做到“四查十对”: 查处方,对科别、姓名、年龄;查药品, 对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁 忌,对药品性状、用法用量;查用药合理 性,对临床诊断。
2
查本年度向药物不良反应监测中心 上报例数,根据县市场监督管理局 下达的任务为基准,少报者根据比 例扣分。
6
100 记录人:
动记录少1次按比例扣分(无麻醉药
品和精神药品此项不扣分也不得
3
分)。
得分
查制度,无相应制度扣3分;制度不
规范酌情扣分
3
查制度,无相应制度扣2分;制度不
规范酌情扣分
2
查制度,无相应制度扣2分;制度不
规范酌情扣1分。(无麻醉药品和精
神药品此项不扣分)
2
查药学专业技术人员的名单、学历 与任职资格;查排班表及现场,对 比处方签名,1人不符合要求不得分 1
临床药事管理质量控制考核标准(卫生
医疗机构名称:
检查时间: 年 月
医院等级:
医院性质:
项目 组织
内容
规定与要求
镇卫生院必须设立统一管理的药房,并根
药学部门 据医院的实际情况设置相应的科室。药房 负责人必须由药学技术人员担任。
特殊 药品 管理 组织
成立由分管院长负责,医疗管理、药学、 护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品 、毒性药品管理机构,指定专人负责麻醉 药品、精神药品及毒性药品日常管理工 作,每季进行一次全院性执行情况的检 查,发现问题及时处理。
药库及药房应配置相应的调温控湿设备, 及时记录并调控温湿度以保证药品质量
药品应严格进行有效期管理,有相应的管 理制度,指定专人负责并定期检查



合理使用抗菌药物,坚持抗菌药物使用分

级管理,控制抗菌药物使用比例
抗感染药 严格执行抗感染药物分级管理制度,实施 抗菌药物用药动态监测、超常预警及通报 制度,每季进行一次监控,在本单位公示 结果 麻醉药品和第一类精神药品库房安全条件 (保险柜并固定、报警设备、防盗门)
无管理制度扣1分;无“药品有效期 一览表”扣1分;有效期在3个月以 内未在一览表中标出,发现一种扣1 3 分;发现一种过期药品扣3分
查本年度抗菌药占药品消耗比例,
乡镇医院小于35%;每超出1%扣0.5

2
未实施分级管理扣2分。查制度及本 年度抗菌药用药分析,包括金额前 30名排序及分析 ,无排序及分析扣1 2 分。
品使用知识和规范化管理的培训。执业医
பைடு நூலகம்
特殊药品使 用管理培训
师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精 神药品的处方权,药师经考核合格后取得
麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
麻醉药品处方淡红色纸张,“麻”标志, 保存3年;一类精神药品处方淡红色纸张, “精一”标志,保存3年;二类精神药品处 方白色纸张,“精二”标志,保存2年;普 通门诊处方保存1年;急诊处方有“急诊” 标志,保存1年;儿科处方有“儿科”标 志,保存1年。 普通处方:前记:包括医疗机构名称、费 别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院 病历号,科别或病区和床位号、临床诊断 、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 特殊处方:麻醉药品和第一类精神药品处 方还应当包括患者身份证明编号、代办人 姓名、身份证明编号。
实行双人管理,药品的数量、规格、批号 必须帐物相符。
特殊药品
特殊药品
麻醉药品和第一类精神药品注射剂使用记 录与残余液处理。
建立药品不良反应监测小组,制定相关制 度,明确专(兼)职人员具体负责不良反 组织机构 应的收集整理及上报工作
药品不 良反应
监测
及时准确收集、报告药品不良反应
监测及报告
合计 检查组负责人:
理用药及时予以干预。评价或点评处方不
少于5%。
医疗机构应当根据本机构性质、功能、任
务,制定药品供应目录,药剂科应根据供
应目录采购供应药品。
采购同一通用名称药品的品种,注射剂型 和口服剂型各不得超过2种,处方组成类同 的复方制剂不超过2种。
严格药品采购供应管理,落实相应管理制 度
普通药品 药库建立完整的药品收支台帐,严格执行 药品入库验收制度
剂超过1天用量1处扣0.2分,口服缓
控释制剂超过1天用量且超过1个最 3 小包装者1处扣0.2分(无麻醉药品
和第一类精神药品此项不扣分也不
得分)
查门急诊处方普通处方及麻醉药品 精神药品处方,1处不符合要求扣 0.1分
1
查门急诊处方普通处方及麻醉药品 精神药品处方,1处不符合要求扣 0.1分
1
查病历,诊断证明、患者户籍簿、
会或药事管理小组会议记录,发现
一种不符合规定的药品扣1分(胰岛 2 素及葡萄糖、氯化钠、氨基酸等输
液除外)
未制定相应管理制度扣2分,未严格
执行制度酌情扣分
2
抽查库存20种药品,一种帐物不符 扣0.5分;无药品验收入库记录扣1 3 分,记录不规范酌情扣分
查现场与记录,药库或药房无空调
或缺少相应的贮藏设施,少1处扣2 3 分,可以倒扣分
射剂此项不扣分也不得分)
3
查处方及使用记录,违反规定扣3分 (无盐酸哌替啶此项不扣分也不得 3 分)
无处方点评制度扣2分;每季(2015
年第1季度始)填写一次处方评价表
并分析通报一次不合理处方,少1次 扣1分 ;,无不合理处方登记扣1分
3

无供应目录扣5分,目录不规范酌情
扣分。
1
查药品的配置供应情况及药事委员
药学
具有药士以上专业技术职务任职资格的人 员负责处方审核、调配、评估、核对、发 药以及安全用药指导;具药学、中药学专 业中专以上学历的人员从事处方调配工作 。处方医师的签名式样和专用签章应当与院 内药学部门留样备查的式样相一致,不得 任意改动,否则应当重新登记留样备案。
执业医师和药师应接受麻醉药品和精神药
为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神 药品处方应当逐日开具,每张处方一般为1 日常用量。
急诊处方3天量、门诊处方与二类精神药品 处方7天量,特殊情况可适当延长,但医师 应当注明理由
处 方 管 理
麻醉药品与一类精神药品处方注射剂一次
处 方 管
量(专用病历3天量)、控缓释制剂7天量 (专用病历15天量)、其它制剂3天量(专 用病历7天量)。
检查组成员:
管理质量控制考核标准(卫生院)
检查时间: 年 月 日(总分100分)
有无特殊管理药品:麻醉药品、精一、精二
床位数:
员工数:
检查评价方法
分值 扣分
未设置统一管理的药房扣3分;药房
负责人资格证书不符合要求的扣2分 5 。
扣分理由
查文件,无相应组织扣3分;查本年
度检查记录,无检查记录扣1分;活
处方,未进行专册登记扣5分,其他
不符合要求酌情扣分。(无麻醉药
品和精神药品此项不扣分也不得
5
分)
查本年度回收记录及销毁记录,无
回收记录扣2分,无销毁记录扣1
分,其他不符合要求酌情扣分。
3
(无麻醉药品和第一类精神药品注
射剂和贴剂,此项不扣分也不得
分 查)处方及使用记录,违反规定扣3分
(无麻醉药品和第一类精神药品注
3
抽查2本年度来门急诊处方100张,
发现一处缺项或不符合要求扣0.1
分,可以倒扣分
2
抽查本年度门急诊麻醉药品和精神
药品处方各20张,发现一处缺项或
不符合要求扣0.1分,可以倒扣分
5
(无麻醉药品和第一类精神药品此
项不扣分也不得分)
使用电子处方医生未签名(或盖章)的医 院本项不得分;使用纸质处方医生或药师 未签名者,每张扣0.5分(不另抽处方) 5
身份证、代办人员身份证的复印
件,复诊或随诊记录。少1项次扣0.1
分(无麻醉药品和第一类精神药品此项
1
不扣分)
查现场10位取药顾客,1位不符合要 求扣0.1分
1
查现场,发现一例不符合要求扣0.2 分
1
查本年度装订处方,未编制顺序号
扣0.5分,其他不符合要求酌情扣分 1 。
查本年度专册登记的内容与对应的
查2015年以来处方销毁的记录,无 销毁记录扣3分,其他不符合要求者 3 酌情扣分 查门急诊处方,1次未注明扣0.1分
1
查门急诊处方,一处不符合要求扣
0.1分
1
查门急诊处方一处不符合要求扣0.1

1
查门急诊处方,一处不符合要求扣
0.1分
1
查本年度住院患者的麻醉药品、第
一类精神药品专用处方20张,注射
查处方医师的签名式样与签章留样 表,无签名留样扣2分,不符合要求 2 酌情扣1分
查本年度培训证书或培训记录;培 训记录包括:培训内容、签到、试 卷、成绩、麻醉药品处方权医师与 药师名单;1人未培训扣0.5分(无麻 3 醉药品和精神药品此项不扣分)
查保存期内的处方,麻醉药品、精 神药品处方无标志发现一种扣1分; 其他不符合要求者酌情扣分
除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品 的门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢 性疼痛患者外,麻醉药品注射剂仅限于医 疗机构内使用。
对于需要特别加强管制的麻醉药品盐酸哌 替啶处方为一次常用量,仅限于医疗机构 内使用。
医疗机构应当加强对本机构处方开具、调
剂和保管的管理,建立处方点评制度,填
处方点评
写处方评价表,对处方实施动态监测及超 常预警,登记并通报不合理处方,对不合
查现场,不符合要求酌情扣分(无 麻醉药品和第一类精神药品此项不 2 扣分)
未执行双人管理扣2分。查药品数量 与批号,一种不符扣1分,可以倒扣 分(无麻醉药品和精神药品此项不 2 扣分)
查护士使用记录,不符合要求酌情
扣分(无麻醉药品和第一类精神药
品注射剂此项不扣分)
2
无监测小组扣1分;无相关制度扣1 分;未明确专(兼)职人员扣1分
麻醉药品和第一类精神药品处方,应按年 月日逐日编制顺序号。
根据麻醉药品和精神药品处方开具情况, 处方调剂 按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其
消耗量进行专册登记,登记内容包括药品 名称、发药日期、患者姓名、用药数量等 。专册保存期限为3年
患者调配麻醉药品、第一类精神药品注射 剂或贴剂时,应将上次使用过的空安瓿废 贴剂交回,药房应及时记录收回空安瓿或 废贴的品名和数量,每季进行集中销毁并 做好记录。
后记:医师签名或者加盖专用签章,药品 金额以及审核、调配,核对、发药药师签 名或者加盖专用签章。
处方保存期满后,经医疗机构相关负责人 批准、登记备案,方可销毁。
处方格式 规定皮试的药品,处方医师是否注明过敏 与要求 试验及结果的判定。
使用经药品监督管理部门批准并公布的药 品通用名称、新活性化合物的专利药品名 称和复方制剂药品名称。 字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在 修改处签名并注明修改日期。 除中药饮片,每张处方不得超过5种药品。
制度
人 员 管 理
药事管 建立适合实际工作需要的药事管理制度及 理制度 各个工作岗位的操作规程。
药事管 建立医院药事管理委员会或管理小组管理 理组织制度 制度。
建立医院特殊管理药品的管理制度。主要 包括麻醉、精神药品药库采购、验收、储 特殊药品 存制度;麻醉、精神药品保管、发放制 管理制度 度;麻醉、精神药品调配和使用制度;麻 醉药品精神药品失窃报告办法等。
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