脑梗死临床路径表单医生版

□ 接受血管功能评价（入院 24h 小时内）及并发症的防治
□ 完成首次病程记录和入院记录
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重 点 医 嘱
主要护 理工作 病情 变异 记录 主管 护士 签名 医师 签名
长 期 医 嘱： □ 神经科护理常规 静脉溶栓
□ 饮食
非静脉溶栓
长 期 医 嘱：
长 期 医 嘱：
□ 神内Ⅰ级护理 □ 心电血压血氧监测、吸氧 □ 脱水剂（颅内高压者选用）
非静脉溶栓
□ 适应症：
□ 抗血小板聚集治疗
①年龄 18-80 岁。
□ 抗凝治疗
②发病在 6 小时以内。
□适应症：
③脑功能损害体征持续存在超过 1 小时，
1) 房颤、有再栓塞危险的心源性疾病；
且比较严重（NIHSS 评分 7-22 分）
2) 症状性颅外夹层动脉瘤患者；
④脑 CT 已排除脑出血,且无早期大面积脑
□ 配合康复治疗，给予患者良好 □ 配合康复治疗，给予患者良 评估，尽量解除留置导尿。
的肢体位置，卧床者进行体位的 好的肢体位置，卧床者进行体位 □ 配合康复治疗
变换及床上移动的训练。
的变换及床上移动的训练。
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
□无 □有，原因：
1.
1.
1.
2.
2.
2.
主管 护士 签名
□有，原因：
□ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应，
嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1. 2.
主管 护士 签名
医师 签名
注：蓝色字体项目为单病种质控项目
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□ 心电图、头颅 CT/MRI、颈动脉超声、TCD。 心脏彩超（必要者）。
溶栓第 1h 内 1 次/30min□
□ 头颈 CTA/MRA(患者或家属同意者）
此后
1 次/60min□
□ NIHSS 评分/Glasgow 评分 □ 降纤治疗者（选1种）巴曲酶□ 降纤酶□
首剂10BU+NS250ml，ivgtt（1h 以上），另
□禁忌症：
血或泌尿系统出血史；近 2 周有大型外科手术
① NIHSS>15分
史；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。
② 头颅 CT 有出血、有大面积缺血性脑梗
②近 3 个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括
塞现象；
陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。
③ APTT、INR、或血小板计数超过正常范
③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）
玉林市第一人民医院 神经内科脑梗死临床路径表单（医生版）
适用对象：第一诊断为 脑梗死（ICD10：I63）
患者姓名：
性别： 年龄： 床号：
住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-14 天
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第 1 天
□ 询问病史及体格检查（接诊时间 15 分钟）
围，有出血倾向；
的证据。
④ 家属或监护人拒绝。
④已口服抗凝药，且 INR>1.5；48 小时内接 □ 降纤治疗
受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。
对经过 严格 筛查 的脑 梗死 早期 且不 适合溶
⑤ 血 小 板 计 数 ＜ 100 × 109/L ， 血 糖 ＜ 栓患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用。
医师 签名
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时间
住院第 7-13 日
住院第 14 日
□ 三级医生查房并完成病程 □ 出院时神经功能缺损 评估
□ 评估辅助检查结果，评价
（NIHSS/Glasgow ）
神经功能状态，根据病情 □ 向患者及家属介绍病出院后
主 要 诊
调整诊方案 □ 出现合并症或并发症者，
予以对症处理 □ 必要时向患者及家属介绍
□ 神经功能缺损评估（NIHSS 评分/Glasgow 评分）
□ 急查/阅头颅 CT，必要时 MRI+DWI、PWI、SWI
□ 做出初步诊断
□ 筛查是否溶栓治疗
□ 开出辅助检查项目并追访检查结果（上述工作要求 45 分钟内完成）
□ 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案
□ 选择以下治疗方案
静脉溶栓（尿激酶）
□ 出现合并症或并发症者，予 以对症处理
□ 必要时向患者及家属介绍病
情变化及检查结果。 □ 脱水剂减量或停用。
□ 应用脱水剂患者复查血电解 质、血液渗透压及肾功能。
□ 降纤治疗者复查凝血功能
长 期 医 嘱：
临 时 医 嘱：
临 时 医 嘱：
□ 溶栓者(24 小时后) 阿司匹林□ 100-300mg，qd 奥扎格雷□ 80mg，ivgtt bid
□ 降纤治疗者：
□ （第 5 天）降纤治疗者：
□ 巴曲酶/降纤酶
□巴曲酶/降纤酶
5BU+NS250ml，ivgtt（1h 以上） 5BU+NS250ml，ivgtt（1h 以上）
临 时 医 嘱：
□凝血五项
□凝血五项
□ 溶栓患者复查头颅 CT/MRI， 血常规和凝血五项。
□ 应用脱水剂患者复查电解质 及肾功。
□ 急查血常规+血型、凝血功能、急诊生化、
低分子肝素钙（钠）□4100u 或5000u/ih/q12h
血糖、ECG；（45 分钟内）
华法林□2-4mg qd
□ 完善三大常规、生化全项、血脂、血流变 □ 稳定斑块/降脂治疗
检测、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、感 □ 脱水剂（颅内高压者选用）
染性疾病筛查 5 项
□ 必要时向患者及家属介绍病 情变化及检查结果。
□ 静脉溶栓者 1、患者复查头颅 CT/MRI。 2、溶栓后监测神经功能变化和出 血征象。
3、溶栓后 24 小时，无禁忌征者 加用阿司匹林和/或奥扎格雷。 □ 继续完善血管功能评价及并
发症的防治
□ 评估辅助检查结果，评价神 经功能状态，根据病情调整 诊方案
□ 必要时复查异常的检查
□ 如果使用华法令/肝素，最少
□ 根据特殊病史选择相应检查
每周监测凝血五项 1 次
□ 必要时相关科室会诊
□ 随时观察患者病情
□ 随时观察患者病情
□ 随时观察患者病情
□ 执行医嘱
□ 执行医嘱
□ 执行医嘱
□ 急性日常生活能力的培训 □ 急性日常生活能力的培训 □评估患者皮肤的异常。二便的
脉点滴 0.5 小时)
血糖、ECG；（必要者选）
□ 测血压 q15min*2h, 其后 q30min*6h,其后 □ 完善三大常规、生化全项、血脂、血流变
q60min*16h
检测、同 型半胱 氨酸、糖 化血红 蛋白、感
□ 生命体征监测 q1h*12h，其后 q2h*12h
染性疾病筛查 5 项
□ 神经功能缺损评估（NIHSS/Glasgow） 入院时□
外两次各5BU，隔日一次。
□ 卒中健康教育+戒烟 □ 吞咽功能障碍评定 □ 预防深静脉血栓形成
□ 入院宣教及护理评估
□ 正确执行医嘱及观察患者病情变化
□ 静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。评估吞咽功能，防止误吸，卧床者，床头抬高 15-30 度， 协助并鼓励患者在床上大小便。
□无 □有，原因
1、
2、
□ 扩容制剂（脑灌注不足时使用）
□ 心电图、头颅 CT/MRI（溶栓后 24 小时内复 □ 神经保护制剂（选0-2种）
查）；颈动脉超声、TCD，心脏彩超(必要者)。 □ 中药制剂（选0-1种）
□ 静脉溶栓药物选择：UK□
临 时 医 嘱：
100 万-150 万单位+0.9%生理盐水 100ml，(静 □ 急查血常规+血型、凝血功能、急诊生化、
3) 颅内外动脉狭窄患者；
梗死影像学表现或外伤（如骨折）证据。
4) 缺血性卒中伴有蛋白 C 缺乏、蛋白 S
⑤患者或家属签署知情同意书。
缺乏、活性蛋白 C 抵抗等易栓症患者
□ 禁忌症：
5) 卧床的脑梗死患者用于预防深静脉血
①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔
栓形成和肺栓塞
出血史；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周有胃出
□ 神内 I/II 级护理 □ 需要吸氧、监护者予以吸氧、监护。 □ 抗血小板治疗（选用1-2种）
□ 稳定斑块/降脂治疗
阿司匹林□100-300mg，qd
□ 神经保护制剂（选0-2种）
氯吡格雷□75mg，qd
□ 中药制剂（选0-1种）
奥扎格雷□80mg，ivgtt bid
临 时 医 嘱：
□ 抗凝治疗（选1种）
注意事项 □ 患者办理出院手续 □ 如果患者不能出院，在“病
程记录 ”中说 明原 因和 继续
疗
病情变化及检查结果。
工 □ 脱水剂减量或停用。
治疗的方案。
作 □ 酌情复查三大常规、生化
全项和凝血功能。
□ 病情稳定者可予以出院
□ Essen 卒中危险评分（出院 前完成）
临 时 医 嘱：
临 出 院 医嘱：
2.7mmol/L。
□ 稳定斑块/降脂治疗
⑥收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg。
□低危 LDL>2.6mmol/l 高危 LDL>2.07mmol/l
⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。 □伴有高血压、糖尿病等危险因素患者
⑧妊娠。
□ 扩容制剂（脑灌注不足时使用，如分水岭
⑨不合作。
梗死）
□ 出现合并症或并发症者，予 以对症处理
□ 必要时向患者及家属介绍病 情变化及相关检查结果
□ 降纤治疗者临床无出血征象 者，继续降纤治疗，复查凝 血功能
□ 溶栓者监测神经功能变化和 出血征象
□ 病情稳定者康复评估并实施 （住院期间内）
□ 评估辅助检查结果，评价神 经功能 状态， 根据病 情调整 诊方案
□ 酌情复查三大常规、生化 □ 出院带药
全项、凝血 功能、头颅
重
点
CT/MRI
医 □ 如果使用华法令，最少每
嘱源自文库
周测 INR，INR（维持 2-3）；
若 使 用 肝素 ， 最少 每周 监
测 APTT
主要护 理工作
病情 变异 记录
□ 随时观察患者病情及相应 护理 □ 执行医嘱 □ 配合康复治疗。
□无 1. 2.
2
时间
住院第 2 日
住院第 3 日
住院第 4-6 日
主 要 诊 疗 工 作
重 点 医 嘱
主要护 理工作
病情 变异 记录
□ 上级医师查房并完成病程 □ 上级医师查房并完成病程 □ 三级医生查房并完成病程
□ 评估辅助检查结果，分析病 因；评 价神 经功能 状态 ，根 据病情调整治疗方案
□ 出现合并症或并发症者，予 以对症处理