大学生烟草调查问卷

大学生烟草流行调查问卷

□□监测学校编码□□学院编码□□□专业编码□年级□□个人编码市学校名称

（）类型：①本科②大专

（）专业类型：①医学②非医学类理工科③文科④艺术⑤其他

身高：厘米

腰围：厘米

调查员签名调查日期

质控员签名质控日期

✧请根据自己的真实情况回答，你的回答是保密的。

✧每个问题只能选择一个答案，请将答案序号填写在题号前的括号内。关于你个人基本情况的问题

（）1.你多大了，请回答周岁？出生年月：□□□□年□□月

①17岁及以下②18岁③19岁④20岁⑤21岁⑥22岁⑦23岁及以上

（）2.你的性别：①男②女

（）3.平均在一周内，你有多少可以自己支配的钱（不含学杂费）？

①我通常没有钱②少于或等于100元③101～200元④201～300元

⑤201～400元⑥401～500元⑦超过500元

（）4.总的来说，你认为你的健康状况：

①差②一般③健康

下面的问题是关于你使用烟草的情况。

（）5.你是否尝试过吸卷烟，即使是一、两口？

①是②否

（）6.你第一次尝试吸卷烟时的年龄有多大（请回答周岁）？

①我从未尝试过吸烟②7岁或以下③8岁或9岁④10岁或11岁

⑤12岁或13岁⑥14岁或15岁⑦16岁或以上

（）7.在过去30天内，你有几天吸过卷烟？

①0天②1-2天③3-5天④6-9天⑤10-19天⑥20-29天⑦30天

（）8.你从几岁开始形成上述吸烟规律（请回答周岁）？

①我不吸烟②18岁或以下③19岁④20岁

⑤21岁⑥22岁⑦23岁或以上

（）9.在过去的一年中，你是否在学校寝室内吸烟？

①我不吸烟②是③否

（）10.在过去的一年中，你是否在学校教室内吸烟？

①我不吸烟②是③否

（）11.在过去30天内，你是否使用过卷烟以外的其他烟草产品（如水烟、雪茄、烟斗等）？

①我不吸烟②是③否

下面的问题是关于你电子烟和中草药烟的情况。

（）12.你是否听说过“电子烟”，一种类似香烟的，由电池驱动以模拟吸烟过程的电子装置，使用时产生高温但是并不燃烧的装置。

①是②否→跳至19题

（）13.你曾经买过电子烟吗?

①买过，给我自己用②买过，送礼用

③买过，自己用也送礼④没买过

（）14.别人曾送过你电子烟吗?

①是②否

（）15.你曾经用过电子烟吗?

①是②否→跳至19题

（）16.你现在使用电子烟吗?是每天用、每周用、每月用、每月使用不到一次、还是不用?

①每天用②每周用③每月用

④每月使用不到一次⑤现在不使用→跳至18题

（）17.你目前使用的电子烟含有尼古丁吗?

①是②否⑨不知道

18.你为什么使用这些电子烟? 对于以下原因请回答是或否:

（）181.你喜欢它的味道①是②否⑨不知道

（）182.它很特别①是②否⑨不知道

（）183.它可以帮你戒烟①是②否⑨不知道

（）184.它可以帮你减少吸烟量①是②否⑨不知道

（）185.它是别人送给你的礼物①是②否⑨不知道

（）186.它对你健康的损害较小①是②否⑨不知道

（）187.它对你身边其他人健康的损害较小①是②否⑨不知道

（）188. 用电子烟替代部分卷烟，就不用完全戒烟

①是②否⑨不知道

（）19.你认为电子烟比普通香烟的健康危害小还是大?

①电子烟危害小很多②电子烟危害小一些③两种危害差不多④电子

烟危害大一些⑤电子烟危害大很多

（）20.你听说过中草药香烟吗?

①是②否→跳至24题

（）21.你吸过中草药香烟吗?

①是②否→跳至24题

（）22.你现在吸中草药香烟吗？是每天吸，每周吸，每月吸，每月吸不到一次，还是不吸？

①每天吸②每周吸③每月吸

④每月吸不到一次⑤现在不吸→跳至23题

23.你为什么吸中草药香烟？对于以下的原因请回答是或否:

（）231.它对健康危害小一些①是②否⑨不知道

（）232.它的味道好①是②否⑨不知道

（）24.你认为中草药香烟比普通香烟的健康危害大还是小?

①中草药香烟危害大一些②两种危害差不多

③中草药香烟危害小一些⑨不知道

下面的问题询问你关于二手烟暴露的情况

（）25.在过去7天内，当你在寝室时，有多少天在你居住的地方有人吸烟？

①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天

（）26.在过去7天内，当你在居住地以外的封闭的公共场所时（如教学楼、会场、体育馆、网吧、商店、餐馆、商场、电影院等），有几天有人在那里吸烟？

①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天

（）27.在过去7天内，当你在任何室外的公共场所时（如操场、人行道、车站、大楼入口、公园等），有几天有人在那里吸烟？

①0天②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天

（）28.你所在学校的禁烟政策是怎么样？

①仅针对学校的教学区域②仅针对学校的学生生活区域

③仅针对学校的所有的区域④没有正式的政策

（）29.你所在学校的禁烟政策执行效果如何？

①完全执行②部分执行③根本没执行④没有正式的政策

（）30.你是否认为别人吸烟产生的烟雾会对你产生危害？

①肯定不会②可能不会③可能会④肯定会

（）31.你能在学校附近买到卷烟吗？

①商店或小超市②自动售货机买③以上两者都可以④都不能买到

（）32.你是否赞同在封闭的公共场所内禁止吸烟（如教学楼、商店、餐馆、商场、电影