2014日本儿童哮喘指总结
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201ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日本儿童哮喘指南
Hamasaki Y, Allergology Intern , 2014;63:335-356
常州市第一人民医院 王永清
儿童哮喘的定义
• 发生于0-15岁
• 反复发作的呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息（ whistling/wheezing） • 呼吸困难可以自行缓解，或药物治疗可缓解或治 愈，罕有致死病例
日本儿童哮喘历年死亡数
（1980-2009）
1、 ＜4岁小儿死亡率高于年长儿 2、窒息是主要死因 3、多数死亡源于重症哮喘；部分中-轻度也可死亡 4、哮喘死亡常见原因 突然/意想不到的哮喘发作；延误了的合理诊疗 5、哮喘死亡的其他原因 对哮喘发作严重度的误判；β2激动剂（PMDI剂型)的滥用
并发症及预后
应 良 好 反应良好 反应良好
意 识 障 碍
反应良好
无效或疗效差， 病情加重
喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常 SpO2≥97％，PFE≥80％预测值
喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常
SpO2≥97％，PFE≥80％预测值
ICU呼吸机供氧 呼吸机β2吸入 静脉给予激素 静脉给予氨茶碱 纠正酸中毒 如可能，物理疗法
（嗜碱性粒细胞）；FeNO
• IgE:总血浆IgE、sIgE，速发型皮肤反应、抗原吸入试验 • 家族及个人的变应性疾病史
儿童哮喘的鉴别诊断
先天异常
肺血管畸形 先天性心脏病 气道异常
感染
鼻咽炎、鼻窦炎 哮吼（急性喉炎） 支气管炎 气管异物
其他
过敏性局限性肺炎 心因性咳嗽
喉软化
支气管软化 气管软化
细支气管炎
儿童哮喘急性发作的住院指征
1、重症发作及呼吸衰竭
2、中度发作者
-既往有重症发作史 -积极治疗2h无改善 -中度发作持续1整天伴睡眠障碍（＜2岁者须住院）
3、并发症者
主 要 观 察 指 标 与 呼 吸 及 呼 吸 对 气 体 交 换、 神 经 的 影 响
哮喘急性加重分度
婴儿的SpO2变异度较大，不及学龄儿童的稳定，在判定严重度时应注意
中度发作
重度发作
呼吸衰竭
住院
意识清晰
吸氧（如SpO2<95％） 无效或 疗效差， 吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇或丙卡特罗） 病情加 吸氧状态下保持SpO2≥95％，查动脉血气 婴幼儿0.1-0.3ml 重 首先，每20-30分钟吸入β2激动剂，共3次。之后 学龄儿童0.3-0.5ml 每2小时1次 + 首先2-5ml异丙肾上腺素加入500ml生理盐水中持续 2ml生理盐水或色甘酸钠 1A（间隔20-30分钟，最多3次） 吸入，然后加量，必要时10ml异丙肾上腺素加入 500ml生理盐水（常给氧） 激素给药（口服或静脉） 改善不 考虑静推氨茶碱 改善不显著 显著， 如果可能，物理疗法 病情加 激素静推和/或 检测生命体征，SpO2，ABG，和茶碱浓度 重 氨茶碱静推. 检查肺部并发症并提供恰当治疗 反 每1-2小时β2吸入
儿童哮喘的2个特点
• 慢性气道炎症
由于气道粘膜损伤，EOS、肥大细胞及淋巴细胞活化， 导致气道慢性炎症；气道上皮细胞的损害引起气道高反应
• 气道重塑
影响哮喘的进程，尚不清楚发生原因、起始时间及 对抗炎药物治疗的反应等
哮喘的诊断
• 哮喘发作典型症状：
呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息
• 呼吸困难：
呼气性呼吸困难：主要发生于哮喘急性发作时
中度急性发作不推荐使用氨茶碱 者（2-15岁）
1、患儿有惊厥史或有CNS疾病并发症 2、对治疗期间不能立即监测血氨茶碱水平的下列病 人应谨慎
- 既往有氨茶碱/茶碱副反应的病人 -定期应用缓释茶碱，血茶碱水平＞15μ g/mL -难以判定静脉应用氨茶碱是否安全，或不清楚是否在用 茶碱者
＜2岁患儿氨茶碱使用的注意点
吸气性呼吸困难：病情进展后，同时存在
• 如症状反复，可诊断为症状性哮喘 • 结合哮喘诊断的参考项目，可提高诊断的准确性
哮喘诊断的参考项目
• 肺功能：肺量图、流速容量曲线、峰流速、 β2激动剂应
用后的反应及可逆性
• AHR试验：组胺、乙酰胆碱阈值；运动负荷试验 • 提示气道炎症的指标：鼻涕及痰液中EOS、肥大细胞
肺炎 支气管扩张
声带功能障碍
气道受压 肺水肿
纤毛不动综合征
肺结核
过敏性支气管肺曲霉菌病
囊性纤维化 结节病 肺栓塞
哮喘类型
• 特应性哮喘
多数儿童为特应性哮喘，许多对尘螨sIgE高滴度
• 非特应性哮喘
哮喘表型
• Martinez分类
早期一过性喘息、非特应性喘息、IgE相关喘息
• Brand分类
多扳机喘息、间歇性（病毒诱发）喘息
• 并发症
过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和异位性皮炎是主要并发症 ，发生率≥30%
• 预后
-缓解：无治疗时无症状，不同于治愈 -临床治愈：缓解时间≥5年 -功能性治愈：临床治愈+肺功能及AHR恢复至正常水平 -60%的6岁以前喘的孩子6岁时不再喘了 -52-72%的6岁时开始喘的孩子到22岁还会喘
婴儿哮喘重度加重的症状
指导病人家庭治疗，允许病人出院
允许病人出院，并随访。 指导病人家庭治疗，定期随诊以及长期管理
门诊病人哮喘急性发作的治疗
儿童哮喘急性发作时， GCS全身给药方案
即使患儿为中度发作，凡下列之一者即应尽早静脉激素 -长期治疗中处于Step 3及以上 -过去1年中有因哮喘急发住院者 -有因哮喘急发致意识降低而气插治疗者
1、在β2激动剂或GCS对重症发作或呼吸衰竭无效时，方可
由专家处方氨茶碱 2、有惊厥性疾病（如FC、Epi）者，不应使用氨茶碱 3、若有发热，谨慎使用 4、剂量设定在血药浓度10μ g/mL；必要时监测血药浓度； 必要时调整剂量，使上限15μ g/mL。 5、发热、病毒感染、食物、伴随药物等使氨茶碱清除减少 ，部分病例血药浓度升高
Stein RT, Thorax, 1997;52:946-952 Brand PL, Eur Respir J , 2008;32:1096-1110
日本儿童哮喘患病率
1. 日本儿童哮喘患病率3.2-6.5%，在全球不同国家中排中等 2. 近年发病逐渐减少，并有以下特点 -少年更常见，尤其是男性，男婴更著 -地区间差异≥2倍 -有变应性疾病家族史的儿童有高发病率 -BMI＞90百分位者，提示从婴儿-青春期均有高的发病率
Hamasaki Y, Allergology Intern , 2014;63:335-356
常州市第一人民医院 王永清
儿童哮喘的定义
• 发生于0-15岁
• 反复发作的呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息（ whistling/wheezing） • 呼吸困难可以自行缓解，或药物治疗可缓解或治 愈，罕有致死病例
日本儿童哮喘历年死亡数
（1980-2009）
1、 ＜4岁小儿死亡率高于年长儿 2、窒息是主要死因 3、多数死亡源于重症哮喘；部分中-轻度也可死亡 4、哮喘死亡常见原因 突然/意想不到的哮喘发作；延误了的合理诊疗 5、哮喘死亡的其他原因 对哮喘发作严重度的误判；β2激动剂（PMDI剂型)的滥用
并发症及预后
应 良 好 反应良好 反应良好
意 识 障 碍
反应良好
无效或疗效差， 病情加重
喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常 SpO2≥97％，PFE≥80％预测值
喘鸣和呼吸急促症状消失 查体正常
SpO2≥97％，PFE≥80％预测值
ICU呼吸机供氧 呼吸机β2吸入 静脉给予激素 静脉给予氨茶碱 纠正酸中毒 如可能，物理疗法
（嗜碱性粒细胞）；FeNO
• IgE:总血浆IgE、sIgE，速发型皮肤反应、抗原吸入试验 • 家族及个人的变应性疾病史
儿童哮喘的鉴别诊断
先天异常
肺血管畸形 先天性心脏病 气道异常
感染
鼻咽炎、鼻窦炎 哮吼（急性喉炎） 支气管炎 气管异物
其他
过敏性局限性肺炎 心因性咳嗽
喉软化
支气管软化 气管软化
细支气管炎
儿童哮喘急性发作的住院指征
1、重症发作及呼吸衰竭
2、中度发作者
-既往有重症发作史 -积极治疗2h无改善 -中度发作持续1整天伴睡眠障碍（＜2岁者须住院）
3、并发症者
主 要 观 察 指 标 与 呼 吸 及 呼 吸 对 气 体 交 换、 神 经 的 影 响
哮喘急性加重分度
婴儿的SpO2变异度较大，不及学龄儿童的稳定，在判定严重度时应注意
中度发作
重度发作
呼吸衰竭
住院
意识清晰
吸氧（如SpO2<95％） 无效或 疗效差， 吸入β2受体激动剂（沙丁胺醇或丙卡特罗） 病情加 吸氧状态下保持SpO2≥95％，查动脉血气 婴幼儿0.1-0.3ml 重 首先，每20-30分钟吸入β2激动剂，共3次。之后 学龄儿童0.3-0.5ml 每2小时1次 + 首先2-5ml异丙肾上腺素加入500ml生理盐水中持续 2ml生理盐水或色甘酸钠 1A（间隔20-30分钟，最多3次） 吸入，然后加量，必要时10ml异丙肾上腺素加入 500ml生理盐水（常给氧） 激素给药（口服或静脉） 改善不 考虑静推氨茶碱 改善不显著 显著， 如果可能，物理疗法 病情加 激素静推和/或 检测生命体征，SpO2，ABG，和茶碱浓度 重 氨茶碱静推. 检查肺部并发症并提供恰当治疗 反 每1-2小时β2吸入
儿童哮喘的2个特点
• 慢性气道炎症
由于气道粘膜损伤，EOS、肥大细胞及淋巴细胞活化， 导致气道慢性炎症；气道上皮细胞的损害引起气道高反应
• 气道重塑
影响哮喘的进程，尚不清楚发生原因、起始时间及 对抗炎药物治疗的反应等
哮喘的诊断
• 哮喘发作典型症状：
呼吸困难伴阵发性哨笛声/喘息
• 呼吸困难：
呼气性呼吸困难：主要发生于哮喘急性发作时
中度急性发作不推荐使用氨茶碱 者（2-15岁）
1、患儿有惊厥史或有CNS疾病并发症 2、对治疗期间不能立即监测血氨茶碱水平的下列病 人应谨慎
- 既往有氨茶碱/茶碱副反应的病人 -定期应用缓释茶碱，血茶碱水平＞15μ g/mL -难以判定静脉应用氨茶碱是否安全，或不清楚是否在用 茶碱者
＜2岁患儿氨茶碱使用的注意点
吸气性呼吸困难：病情进展后，同时存在
• 如症状反复，可诊断为症状性哮喘 • 结合哮喘诊断的参考项目，可提高诊断的准确性
哮喘诊断的参考项目
• 肺功能：肺量图、流速容量曲线、峰流速、 β2激动剂应
用后的反应及可逆性
• AHR试验：组胺、乙酰胆碱阈值；运动负荷试验 • 提示气道炎症的指标：鼻涕及痰液中EOS、肥大细胞
肺炎 支气管扩张
声带功能障碍
气道受压 肺水肿
纤毛不动综合征
肺结核
过敏性支气管肺曲霉菌病
囊性纤维化 结节病 肺栓塞
哮喘类型
• 特应性哮喘
多数儿童为特应性哮喘，许多对尘螨sIgE高滴度
• 非特应性哮喘
哮喘表型
• Martinez分类
早期一过性喘息、非特应性喘息、IgE相关喘息
• Brand分类
多扳机喘息、间歇性（病毒诱发）喘息
• 并发症
过敏性鼻炎、过敏性结膜炎和异位性皮炎是主要并发症 ，发生率≥30%
• 预后
-缓解：无治疗时无症状，不同于治愈 -临床治愈：缓解时间≥5年 -功能性治愈：临床治愈+肺功能及AHR恢复至正常水平 -60%的6岁以前喘的孩子6岁时不再喘了 -52-72%的6岁时开始喘的孩子到22岁还会喘
婴儿哮喘重度加重的症状
指导病人家庭治疗，允许病人出院
允许病人出院，并随访。 指导病人家庭治疗，定期随诊以及长期管理
门诊病人哮喘急性发作的治疗
儿童哮喘急性发作时， GCS全身给药方案
即使患儿为中度发作，凡下列之一者即应尽早静脉激素 -长期治疗中处于Step 3及以上 -过去1年中有因哮喘急发住院者 -有因哮喘急发致意识降低而气插治疗者
1、在β2激动剂或GCS对重症发作或呼吸衰竭无效时，方可
由专家处方氨茶碱 2、有惊厥性疾病（如FC、Epi）者，不应使用氨茶碱 3、若有发热，谨慎使用 4、剂量设定在血药浓度10μ g/mL；必要时监测血药浓度； 必要时调整剂量，使上限15μ g/mL。 5、发热、病毒感染、食物、伴随药物等使氨茶碱清除减少 ，部分病例血药浓度升高
Stein RT, Thorax, 1997;52:946-952 Brand PL, Eur Respir J , 2008;32:1096-1110
日本儿童哮喘患病率
1. 日本儿童哮喘患病率3.2-6.5%，在全球不同国家中排中等 2. 近年发病逐渐减少，并有以下特点 -少年更常见，尤其是男性，男婴更著 -地区间差异≥2倍 -有变应性疾病家族史的儿童有高发病率 -BMI＞90百分位者，提示从婴儿-青春期均有高的发病率