统计报表

人。 万元。 个。 人，计划生育 填表人签章∶ 人次；生育医疗费用支出 报出日期∶ 年 月 万元，其中统筹支付 日 万元。
城镇职工基本医疗保险职工医疗费用支出情况
表 号：人社统HI5号 制表机关：人力资源和社会保障部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]118号 有效期至：2012年11月 填报单位名 乌兰察布市 称∶ 定点医 疗机构 数 （个） 普通门(急)诊 门诊大病 费用支 出合计 就诊人次 费用支出合 （人次） 计（万元） #统筹支付 #自付 （万 元） 2 3 4 5 6 年 半年 住院 就诊人 费用支出合 次（人 计 次） （万元） 8 9 #药品费 目录内 目录外 10 11 按支出类别分类 #检查治疗费 政策内 政策外 12 13 按支出构成分类 #服务设施费 政策内 政策外 14 15 #统筹支付 16 #自付 17 出院人次 住院床日 #自费 （人次） （床日） 18 19 20
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#自费
甲 栏 序号 1 7 总 计 1 其中：社区 2 医疗机构 一、三级医 3 疗机构 二、二级医 4 疗机构 三、一级医 5 疗机构 四、未定级 6 医疗机构 补充资料：1.享受门诊大 人，出院人数 病待遇人数 2.定 个。职工用个人帐户基金在定点零售药店购买药品费用支出 点零售药店 个，其中地级 个，县级 3.统筹地区 4.享受生育保 人次，其中生育人数 险待遇 单位负责人 签章∶ 处科负责人签章∶