治疗药物监测要求
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治疗药物监测要求
19.03.2020
1
概念与发展
概念 治疗药物监测（TDM），以临床药理学、生物药剂学
和药代动力学等理论为基础，运用现代分析手段测定血液或 其他体液中的药物浓度，制定合理的给药方案，以达到提高 疗效、避免或减少毒副反应的目的。是临床药学重要内容。
与其他学科的关系 其建立和发展得益于药剂学、药理学理论和分析技术的
11
影响血药浓度的因素 1.药剂方面的因素
药剂方面影响药物的生物利用度，主要影响因素有：
①吸收前在胃肠内的崩解程度 片剂、颗粒剂
②吸收后在胃肠黏膜和肝脏的首过代谢 硝酸甘油片
③剂型、处方中的辅料和制剂的工艺过程 片剂中粘合剂、崩解剂
19.03.2020
12
影响血药浓度的因素
2. 机体方面的因素
（1）机体内部因素 1）生理: 性别、年龄、生理周期 2）病理：胃肠道疾病、肝、肾疾病、中枢感染性疾病 3）遗传：个体差异、种族差异（转运体、药物代谢酶、受体） 4）时间节律：药物的吸收和代谢都存在一定的昼夜节律
19.03.2020
8
药理作用与血药浓度的关系特例
苯妥英钠血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系
血药浓度 临床效应
10～20 20～30 30～40
＞40
有效 眼球震颤 运动失调 精神异常
血药浓度 临床效应
阿司匹林血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系
50～100 ＞250
350～400 550～850
（2）环境外部因素（影响机体内部因素而起作用） 1）物理因素：气候 2）化学因素 ：葡萄柚汁（ CYP3A4 ）、茶叶、咖啡（ CYP1A2 ）
19.03.2020
13
围
由于药物的临床疗效和毒副反应与其血药浓度密切相关， 故对血药浓度进行监测成为提高疗效，减少不良反应的最有效 手段之一。临床使用的药物种类繁多，是否都需要进行TDM呢？ 答案是否定的。
19.03.2020
10
二、影响血药浓度的因素
◆药物的体内过程 用药部位→入血达到体循环→分布、代谢→排泄
◆决定血药浓度的根本因素：药物本身的理化性质、用药剂量和 机体的处置能力。 ◆影响血药浓度的因素：影响药物生物药剂学过程和药代动力学过 程的任何因素。总结起来，不外乎药物和机体两大方面
19.03.2020
19.03.2020
18
一、申请
发展，而TDM的开展和逐步普及也带动和促进了一些相关学 科如受体药理学、遗传药理学的发展和提高。 因此，TDM 被公认为是现代医学的重大进展之一。
我国80年代开始重视TDM，陈刚，吴莱文
19.03.2020
2
第一节 治疗药物监测的必要性
19.03.2020
3
药动学基础
常见药动学参数
生物半衰期（t1/2） 速率常数：ka, ke, k10,k12,k21, kM 药时曲线下面积：AUC 0→tn, AUC 0→∞ 表观分布容积：V 总清除率：Cl 达峰时间：Tmax 峰浓度：Cmax 稳态血药浓度 ：CSS
19.03.2020
6
药动学基础
口服给药“首剂加倍”
c n V K (K a F a 0 k) X (1 1 e e n k k e k t1 1 e e n K a a K e K a t
C1min Cssmin X0初始剂量 X（ 0 11ek ）
当 t1/2时，X0初始剂量 2 X0
800～1100 1250～1500 1600～1800
镇痛 抗风湿 抗炎 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 死亡
ຫໍສະໝຸດ Baidu
19.03.2020
9
血药浓度的区域划分
（1）两线 最低有效浓度（MEC） 最高耐受浓度（MTC）
（2）三区 无效区 治疗区（治疗范围、治疗窗） 中毒范围
（3）血药浓度与治疗用药的关系 地高辛0.5~1.5、1.5~2.5、2.5ng/ml
❖应用不可逆的药物或作用于局部的药物，血药浓度不能预 测药理作用强度时。
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16
第二节 治疗药物监测的实施
19.03.2020
17
◆实施过程五步骤：申请、取样、测定、数据 处理和结果解释。
◆实施的三类人员：积极有效地开展治疗药物 浓度监测，必须要有临床医生、护士、临 床药师三方面的密切配合
19.03.2020
4
静注重复给药的血药浓度-时间关系
19.03.2020
5
口服重复给药的血药浓度-时间关系
60 50 40 30 20 10
0 0
10
20
30
40
50
60
c n V K (K a F a 0 k) X (1 1 e e n k k e k t1 1 e e n K a a K e K a t
❖ 特殊病理或生理条件下用药。如：肝、肾、胃肠疾病，孕妇、 婴儿。
❖ 部分药物合并使用时。如茶碱与两性霉素B 或强的松合用均引 起茶碱血药浓度降低。
❖ 药物的毒副作用表现与某些疾病本身症状相似。如地高辛引起 房颤，CSA的肾毒性与肾移植的排异反应相似。
❖ 某些长期使用的药物。如氯氮平，CSA。 ❖ 特殊治疗。如：甲氨碟呤 (MTX)
由于TDM的核心思想是实现个体化用药，只有 ①个体化给药方案有可能达到 ②个体化给药方案具有实际意义
才有必要实施TDM
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1. 适用治疗药物监测的药物
❖ 治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。剂量小而毒性 大如：地高辛，环孢霉素A(CSA)。
❖ 具有非线性药动学代谢特征，Ke与剂量有依赖关系的药物。如： 茶碱，苯妥英。
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2. 排除治疗药物监测的范围
❖治疗窗不明确的药物，即使获得了相关的血药浓度数据， 也无从正确解释和指导临床用药；
❖有切实可行的临床指标用于判断疗效和不良反应，据此就 可以有效地进行用药剂量的调整；
❖治疗范围比较宽的药物，在比较大的剂量范围和血浓度范 围内都有较好的疗效和安全性；
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7
一、血药浓度与临床效应的关系
▪ 传统的临床用药:
将剂量与药理作用强度直接相联系
▪ 实际上:
药物的药理作用与剂量在一定范围内成比例
药理作用是药物与特异性受体相互作用的结果
作用部位(受体)组织液中的药物浓度决定药物的药 理作用强度
药物疗效与副反应
更多的取决于血药浓度而非剂量
(受体)组织液中的药物浓度与血药浓度呈快速平衡
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概念与发展
概念 治疗药物监测（TDM），以临床药理学、生物药剂学
和药代动力学等理论为基础，运用现代分析手段测定血液或 其他体液中的药物浓度，制定合理的给药方案，以达到提高 疗效、避免或减少毒副反应的目的。是临床药学重要内容。
与其他学科的关系 其建立和发展得益于药剂学、药理学理论和分析技术的
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影响血药浓度的因素 1.药剂方面的因素
药剂方面影响药物的生物利用度，主要影响因素有：
①吸收前在胃肠内的崩解程度 片剂、颗粒剂
②吸收后在胃肠黏膜和肝脏的首过代谢 硝酸甘油片
③剂型、处方中的辅料和制剂的工艺过程 片剂中粘合剂、崩解剂
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影响血药浓度的因素
2. 机体方面的因素
（1）机体内部因素 1）生理: 性别、年龄、生理周期 2）病理：胃肠道疾病、肝、肾疾病、中枢感染性疾病 3）遗传：个体差异、种族差异（转运体、药物代谢酶、受体） 4）时间节律：药物的吸收和代谢都存在一定的昼夜节律
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药理作用与血药浓度的关系特例
苯妥英钠血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系
血药浓度 临床效应
10～20 20～30 30～40
＞40
有效 眼球震颤 运动失调 精神异常
血药浓度 临床效应
阿司匹林血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系
50～100 ＞250
350～400 550～850
（2）环境外部因素（影响机体内部因素而起作用） 1）物理因素：气候 2）化学因素 ：葡萄柚汁（ CYP3A4 ）、茶叶、咖啡（ CYP1A2 ）
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围
由于药物的临床疗效和毒副反应与其血药浓度密切相关， 故对血药浓度进行监测成为提高疗效，减少不良反应的最有效 手段之一。临床使用的药物种类繁多，是否都需要进行TDM呢？ 答案是否定的。
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二、影响血药浓度的因素
◆药物的体内过程 用药部位→入血达到体循环→分布、代谢→排泄
◆决定血药浓度的根本因素：药物本身的理化性质、用药剂量和 机体的处置能力。 ◆影响血药浓度的因素：影响药物生物药剂学过程和药代动力学过 程的任何因素。总结起来，不外乎药物和机体两大方面
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一、申请
发展，而TDM的开展和逐步普及也带动和促进了一些相关学 科如受体药理学、遗传药理学的发展和提高。 因此，TDM 被公认为是现代医学的重大进展之一。
我国80年代开始重视TDM，陈刚，吴莱文
19.03.2020
2
第一节 治疗药物监测的必要性
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药动学基础
常见药动学参数
生物半衰期（t1/2） 速率常数：ka, ke, k10,k12,k21, kM 药时曲线下面积：AUC 0→tn, AUC 0→∞ 表观分布容积：V 总清除率：Cl 达峰时间：Tmax 峰浓度：Cmax 稳态血药浓度 ：CSS
19.03.2020
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药动学基础
口服给药“首剂加倍”
c n V K (K a F a 0 k) X (1 1 e e n k k e k t1 1 e e n K a a K e K a t
C1min Cssmin X0初始剂量 X（ 0 11ek ）
当 t1/2时，X0初始剂量 2 X0
800～1100 1250～1500 1600～1800
镇痛 抗风湿 抗炎 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 死亡
ຫໍສະໝຸດ Baidu
19.03.2020
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血药浓度的区域划分
（1）两线 最低有效浓度（MEC） 最高耐受浓度（MTC）
（2）三区 无效区 治疗区（治疗范围、治疗窗） 中毒范围
（3）血药浓度与治疗用药的关系 地高辛0.5~1.5、1.5~2.5、2.5ng/ml
❖应用不可逆的药物或作用于局部的药物，血药浓度不能预 测药理作用强度时。
19.03.2020
16
第二节 治疗药物监测的实施
19.03.2020
17
◆实施过程五步骤：申请、取样、测定、数据 处理和结果解释。
◆实施的三类人员：积极有效地开展治疗药物 浓度监测，必须要有临床医生、护士、临 床药师三方面的密切配合
19.03.2020
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静注重复给药的血药浓度-时间关系
19.03.2020
5
口服重复给药的血药浓度-时间关系
60 50 40 30 20 10
0 0
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30
40
50
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c n V K (K a F a 0 k) X (1 1 e e n k k e k t1 1 e e n K a a K e K a t
❖ 特殊病理或生理条件下用药。如：肝、肾、胃肠疾病，孕妇、 婴儿。
❖ 部分药物合并使用时。如茶碱与两性霉素B 或强的松合用均引 起茶碱血药浓度降低。
❖ 药物的毒副作用表现与某些疾病本身症状相似。如地高辛引起 房颤，CSA的肾毒性与肾移植的排异反应相似。
❖ 某些长期使用的药物。如氯氮平，CSA。 ❖ 特殊治疗。如：甲氨碟呤 (MTX)
由于TDM的核心思想是实现个体化用药，只有 ①个体化给药方案有可能达到 ②个体化给药方案具有实际意义
才有必要实施TDM
19.03.2020
14
1. 适用治疗药物监测的药物
❖ 治疗指数低、安全范围窄、毒副作用强的药物。剂量小而毒性 大如：地高辛，环孢霉素A(CSA)。
❖ 具有非线性药动学代谢特征，Ke与剂量有依赖关系的药物。如： 茶碱，苯妥英。
19.03.2020
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2. 排除治疗药物监测的范围
❖治疗窗不明确的药物，即使获得了相关的血药浓度数据， 也无从正确解释和指导临床用药；
❖有切实可行的临床指标用于判断疗效和不良反应，据此就 可以有效地进行用药剂量的调整；
❖治疗范围比较宽的药物，在比较大的剂量范围和血浓度范 围内都有较好的疗效和安全性；
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一、血药浓度与临床效应的关系
▪ 传统的临床用药:
将剂量与药理作用强度直接相联系
▪ 实际上:
药物的药理作用与剂量在一定范围内成比例
药理作用是药物与特异性受体相互作用的结果
作用部位(受体)组织液中的药物浓度决定药物的药 理作用强度
药物疗效与副反应
更多的取决于血药浓度而非剂量
(受体)组织液中的药物浓度与血药浓度呈快速平衡