胡靖琛——医保疾病诊断和手术操作分类与代码研究制定与对接

医保疾病诊断和手术操作分类与代码研究制定和对接应用

内容

•疾病诊断和手术操作编码标准与DRG的关系

•医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程

•应用医保版诊断编码的准备

一、疾病诊断和手术操作编码标准与DRG的关系

DRG的本质

•Diagnosis-related Groups (诊断相关组)：一种病例分类的方法

以病种为基础，同类型病例分到同一个组。

临床过程相似

资源消耗相似

ICD-10诊断编码ICD-9-CM3操作编码

医疗费用住院时间

诊断和手术编码：DRGs 分组的基础

DRG 分组的实现

病例

疾病大类(MDC)主要诊断

主要诊断

内科组ADRGs非手术室操作

ADRGs 外科组ADRGs 主要操作

内科组DRGs非手术室操作

DRGs 内科组DRGs

病例个体特征并发症和合并症

DRG分组过程全程需要使用诊断/手术编码

ICD编码有歧义，

直接动摇DRG

付费的基础！

ICD编码有歧义直接影响DRG付费

DRG编码DRG名称权重LR11肾衰竭，伴重要合并症与伴随病 1.24 LR13肾衰竭，伴合并症与伴随病 1.02 LR15肾衰竭，不伴合并症与伴随病0.80 LR21肾小球肾炎，伴重要合并症与伴随病0.72 LR25肾小球肾炎，不伴合并症与伴随病0.59

费用

18600

15300

12000

10800

8850费率

15000

同样诊断、同样手术、同样条件的病例，仅仅因为使用了不同的版本的ICD-10和（或）ICD-9-CM3，就可能会被分入不同的DRGs，被赋予不同的权重，于是会按不同的价格给付。

多版本共存对医保业务管理的影响

医院

A

甲地区数据汇总医院B

医院C

…医院A

乙地区数据汇总医院B

医院C

…

某地区医保业务管理数据

病例数据源

一病多码，一码多病

管理成本增加管理差错增加

管理业务的规则难以落实

管理绩效下降

统一医保ICD-10、ICD-9-CM3为国家DRG 付费试点奠定良好基础！

医院A

甲地区数据汇总医院B

医院C

…医院A

乙地区数据汇总医院B

医院C

…

某地区医保业务管理数据

病例数据源

一病一码，一术一码

为统一使用医保版A-DRG 分组框架提供了技术支撑

为保障同类型病例顺利分入同一个适宜的DRG 奠定基础为准确测算DRG 权重、费率

提供了数据基础

助力国家DRG 付费试点工作落地

3. DRG 付费与诊断编码标准关系的剖析

二、医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程

数据调查和实地调研

•调查范围：

•调查覆盖全国400个统筹地区，内容涵盖基本医疗保险经办管理中相关信息业务的分类与编码标准的使用情况

•其中医保管理业务相关的数据信息包括“疾病分类与代码（ICD-10）”和“手术、操作分类与代码（ICD-9-CM3）” 、医保门诊慢特病、按病种结算和日间手术病种结算的目录以及政策文件

•数据资料基本情况：

•回收32个省（自治区、直辖市）、337个市级统筹区的信息。反馈信息既包括各个统筹地区是否统一使用编码标准、使用哪个编码标准、是否对编码标本进行本地修订等信息；还提报了具体的编码标准库及相关政策文件。共计提报50多万编码条目和约800万字的政策文档资料。

翻译计划引入引入并全国推进更新地方版（北京、广东、上海版）国标版(卫健委统计中心

)临床版(卫健委医

政医管局)关注ICD-112016年部分省市使用

2017年部分省市使用

1996-1998年

2002年

2006年

2007-2013年

WHO 国际版

（一类一码）基于WHO 国际版( 2006版)的分类进行条

目扩展（一病一码）

（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存

2020年WHO 将正

式发布

·西医诊断（ ICD-10 ）

翻译、引入跟进更新团标版(卫生信息学会)

临床版(卫健委医政医管局)2017年

1989-1991年

2005年

2007-2013年

美国版（一类一码）

基于美国版ICD-9-CM3的分类进行条目

扩展（一术一码）

地方版（北京、广东、上海版）· 手术操作（ ICD-9-CM3 ）

（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存

图1. ICD-10编码标准的使用现况

•西医诊断（ICD-10）的使用情况

（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存

（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存•手术操作（ICD-9-CM3）的使用情况

图2. ICD-9-CM3编码标准的使用现况

•西医诊断和手术操作：以医保业务工作需要为导向，以“最大公约数”为基础，通过融合的路径弥合各个版本之间差异，达至标准统一

ICD-10、ICD-9-CM3多版本融合的基础

共同的源头

一致的分类框架相似的编码规则多数条目内涵一致（2）制定编码标准的基本策略——版本融合