胡靖琛——医保疾病诊断和手术操作分类与代码研究制定与对接

医保疾病诊断和手术操作分类与代码研究制定和对接应用内容•疾病诊断和手术操作编码标准与DRG的关系•医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程•应用医保版诊断编码的准备一、疾病诊断和手术操作编码标准与DRG的关系DRG的本质•Diagnosis-related Groups (诊断相关组)：一种病例分类的方法以病种为基础，同类型病例分到同一个组。

临床过程相似资源消耗相似ICD-10诊断编码ICD-9-CM3操作编码医疗费用住院时间诊断和手术编码：DRGs 分组的基础DRG 分组的实现病例疾病大类(MDC)主要诊断主要诊断内科组ADRGs非手术室操作ADRGs 外科组ADRGs 主要操作内科组DRGs非手术室操作DRGs 内科组DRGs病例个体特征并发症和合并症DRG分组过程全程需要使用诊断/手术编码ICD编码有歧义，直接动摇DRG付费的基础！ICD编码有歧义直接影响DRG付费DRG编码DRG名称权重LR11肾衰竭，伴重要合并症与伴随病 1.24 LR13肾衰竭，伴合并症与伴随病 1.02 LR15肾衰竭，不伴合并症与伴随病0.80 LR21肾小球肾炎，伴重要合并症与伴随病0.72 LR25肾小球肾炎，不伴合并症与伴随病0.59费用186001530012000108008850费率15000同样诊断、同样手术、同样条件的病例，仅仅因为使用了不同的版本的ICD-10和（或）ICD-9-CM3，就可能会被分入不同的DRGs，被赋予不同的权重，于是会按不同的价格给付。

多版本共存对医保业务管理的影响医院A甲地区数据汇总医院B医院C…医院A乙地区数据汇总医院B医院C…某地区医保业务管理数据病例数据源一病多码，一码多病管理成本增加管理差错增加管理业务的规则难以落实管理绩效下降统一医保ICD-10、ICD-9-CM3为国家DRG 付费试点奠定良好基础！医院A甲地区数据汇总医院B医院C…医院A乙地区数据汇总医院B医院C…某地区医保业务管理数据病例数据源一病一码，一术一码为统一使用医保版A-DRG 分组框架提供了技术支撑为保障同类型病例顺利分入同一个适宜的DRG 奠定基础为准确测算DRG 权重、费率提供了数据基础助力国家DRG 付费试点工作落地3. DRG 付费与诊断编码标准关系的剖析二、医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程数据调查和实地调研•调查范围：•调查覆盖全国400个统筹地区，内容涵盖基本医疗保险经办管理中相关信息业务的分类与编码标准的使用情况•其中医保管理业务相关的数据信息包括“疾病分类与代码（ICD-10）”和“手术、操作分类与代码（ICD-9-CM3）” 、医保门诊慢特病、按病种结算和日间手术病种结算的目录以及政策文件•数据资料基本情况：•回收32个省（自治区、直辖市）、337个市级统筹区的信息。

反馈信息既包括各个统筹地区是否统一使用编码标准、使用哪个编码标准、是否对编码标本进行本地修订等信息；还提报了具体的编码标准库及相关政策文件。

共计提报50多万编码条目和约800万字的政策文档资料。

翻译计划引入引入并全国推进更新地方版（北京、广东、上海版）国标版(卫健委统计中心)临床版(卫健委医政医管局)关注ICD-112016年部分省市使用2017年部分省市使用1996-1998年2002年2006年2007-2013年WHO 国际版（一类一码）基于WHO 国际版( 2006版)的分类进行条目扩展（一病一码）（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存2020年WHO 将正式发布·西医诊断（ ICD-10 ）翻译、引入跟进更新团标版(卫生信息学会)临床版(卫健委医政医管局)2017年1989-1991年2005年2007-2013年美国版（一类一码）基于美国版ICD-9-CM3的分类进行条目扩展（一术一码）地方版（北京、广东、上海版）· 手术操作（ ICD-9-CM3 ）（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存图1. ICD-10编码标准的使用现况•西医诊断（ICD-10）的使用情况（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存•手术操作（ICD-9-CM3）的使用情况图2. ICD-9-CM3编码标准的使用现况•西医诊断和手术操作：以医保业务工作需要为导向，以“最大公约数”为基础，通过融合的路径弥合各个版本之间差异，达至标准统一ICD-10、ICD-9-CM3多版本融合的基础共同的源头一致的分类框架相似的编码规则多数条目内涵一致（2）制定编码标准的基本策略——版本融合ICD-10和ICD-9-CM3的代码结构•ICD-10：五个版本有共同的源头，以世卫组织2006年版ICD-10为基础扩展而来，按照疾病的病因、病理、临床表现和解剖部分等特征分为22个章节，使用相同的代码结构。

•ICD-9-CM3：国内五个ICD-9-CM3版本也有共同的源头，以美国2011年版ICD-9-CM3为基础拓展而来，按照手术操作的部位和术式分为18个章节，使用相同的代码结构。

一病一码一术一码分类类目•西医诊断和手术操作：以医保业务工作需要为导向，以“最大公约数”为基础，通过融合的路径弥合各个版本之间差异，达至标准统一•版本融合的基本原则：•科学性：国际标准，新近成果•适用性：服务于医保业务实务•公允性：尊重现实，融合优势ICD-10、ICD-9-CM3多版本融合的基础共同的源头一致的分类框架相似的编码规则多数条目内涵一致（2）制定编码标准的基本策略——版本融合（3）多版本条目融合的工作过程分类融合条目融合•疾病诊断分类按WHO-ICD-10（2016版）的类目和亚目•遵循疾病的病因、部位、临床表现、病理的分类轴•类目2048，亚目10171•手术操作分类按美国ICD-9-CM3（2013版）的亚目和细目•遵循解剖部位、术式、入路、疾病性质的分类轴•类目100，亚目890，细目3666国标版临床版北京版广东版上海版条目逐项内涵比对分析差异性条目保留删除调整各版本的开发者对差异性条目的综合分析集中研讨，形成共识共识性条目决定保留的差异性条目需要调整的差异性条目初步融合版本内涵比较，查重，赋码医保疾病诊断分类与编码标准（草案）根据专家论证意见进一步修订医保疾病诊断分类与编码标准（报审稿）（3）多版本条目融合的工作过程•ICD-10初次查重后条目数42548内涵一致性比对后条目数共识性条目数22159差异性条目数17567初步融合条目数39460再次内涵比对查重、赋码、增补《医保疾病诊断分类与代码标准（草案）》条目数：37505五版累积条目数125858专家论证进一步修订《医保疾病诊断分类与代码（报审稿）》条目数：34889（3）多版本条目融合的工作过程•ICD-9-CM3初次查重后条目数23031内涵一致性比对后条目数共识性条目数8931差异性条目数5372初步融合条目数13720再次内涵比对查重、赋码、增补《医保手术操作分类与代码标准（草案）》条目数：12992五版累积条目数48856专家论证进一步修订《医保手术操作分类与代码（报审稿）》条目数：13002（3）多版本条目融合的工作过程（4）编码规则和方法•ICD-10：•采用层次码，用一位字母与两位数字表示类目代码；加1个小数点和一位数字后形成一个4位码，称作亚目；再加两位数字作为延拓区分码，形成具体的疾病诊断名称（条目）。

分类类目图1 医保疾病诊断代码结构实例：病毒性心肌炎XXX. X XX延拓的区分码分类亚目 I 40 . 0 01诊断名称：病毒性心肌炎亚目：感染性心肌炎类目：急性心肌炎（4）编码规则和方法•ICD-10：•部分疾病诊断在延拓区分码为00的条目基础上加上4位扩展码（由小写字母“x”和3位数字组成）组成。

分类类目图1 医保疾病诊断代码结构实例：细菌性心肌炎XXX. X 00 xXXX延拓的区分码分类亚目扩展的区分码 I 40 . 0 00 x003细菌性心肌炎亚目：感染性心肌炎类目：急性心肌炎（4）编码规则和方法•ICD-9-CM3：•采用层次码，用两位数字表示类目；加1个小数点和一位数字后形成一个3位码，称作亚目；加第4位数字码，称作细目，再加两位数字作为延拓区分码，形成具体的手术操作名称（条目） 。

图2 医保手术操作代码结构实例：阑尾切除术分类类目XX. X X XX延拓的区分码分类亚目分类细目类目：阑尾手术4 7. 0 9 0 1手术名称：阑尾切除术亚目：阑尾切除术细目：其他阑尾切除术（4）编码规则和方法•ICD-9-CM3：•采用层次码，用两位数字表示类目；加1个小数点和一位数字后形成一个3位码，称作亚目；加第4位数字码，称作细目，再加两位数字作为延拓区分码，形成具体的手术操作名称（条目） 。

图2 医保手术操作代码结构实例：大肠病损切除术分类类目XX. X X 00 xXXX延拓的区分码分类亚目分类细目扩展的区分码 4 5. 4 1 00x001手术名称：大肠病损切除术亚目：大肠病损或组织局部切除术细目：大肠病损或组织切除术类目：肠切开术、切除术、吻合术国家医保疾病诊断相关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10和ICD-9-CM3六位码十位码六位码十位码三、应用医保版诊断编码的准备日期：2019-06-27……主要目标建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。

到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

……做好标准贯彻实施1.组织试点使用。

按照先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施。

……选择试点地区培训讲解标准医内直接使用？院内转码后上报？院外辅助转码？……共同探寻可行路径完善推广普及日期：2019-06-27……主要目标建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。

到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。

“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

……做好标准贯彻实施1.组织试点使用。

按照先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施。

……2.加强动态维护。

组建动态维护小组，搭建动态维护平台，开展医疗保障标准动态维护。

做好国家和省级动态维护工作的协调联动，加强维护小组与相关业务部门的沟通协作，提升标准维护效率。