疾病及手术操作的分类编码

疾病及手术操作的分类编码

疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一

10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。

(一)编码人员要求

1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM 一3)的编码原则和编码技能。

2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD 一9一CM一3)培训。

3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。

4、有严谨的科学态度和高度的责任感。

5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。

(二)编目工作要求

1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。

2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。

3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。

4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码

的准确。

5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。

6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。

7、编目的准确率大于95%。

8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。

(三)编码的原则

遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则：

1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。

2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。

3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号

编码在前，星号编码在后。

4、急、慢性疾病：慢性疾病急性发作，原则按急性编码，但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢性病编码。

5、怀疑诊断：在患者出院后对疾病仍不能肯定诊断时，有两种处理方式：

(1)只有一个怀疑诊断，把怀疑诊断按确定码处理。

(2)当某一个症状或体征后面跟随一个或多个怀疑诊断时，只对症状编码，怀疑诊断不予编码。

6、晚期效应(后遗症)：是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。

晚期效应类目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。

7、疾病外因编码：对于外因所致的损伤和其他情况，无论情况的性质和外因的环境都应编码，描述情况性质的应优先编码，这个编码通常是按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10次修订本)第十九章的疾病，外因的编码是作为选择性附加编码。