疾病及手术操作的分类编码
最新疾病及手术操作的分类编码
疾病及手术操作的分类编码疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。
(一)编码人员要求1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM 一3)的编码原则和编码技能。
2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD 一9一CM一3)培训。
3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。
4、有严谨的科学态度和高度的责任感。
5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。
(二)编目工作要求1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。
2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。
3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。
4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。
5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。
6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。
7、编目的准确率大于95%。
8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。
(三)编码的原则遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则：1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。
2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。
3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号编码在前，星号编码在后。
病案编码基础知识
病案编码基础知识一、病案编码概述病案编码是指将病历信息转化为计算机可识别的代码，以便于存储、检索、统计和分析。
病案编码是病案管理的重要环节，也是实现医疗信息共享和医疗质量控制的重要基础。
二、疾病分类与代码疾病分类是指将疾病按照一定的原则和方法进行分类和命名。
国际上常用的疾病分类系统包括ICD-10和ICD-9-CM等。
其中，ICD-10是国际卫生组织制定的国际通用的疾病分类系统，ICD-9-CM是美国国立医学图书馆制定的手术操作分类系统。
三、手术操作分类与代码手术操作分类是指将手术操作按照一定的原则和方法进行分类和命名。
国际上常用的手术操作分类系统包括ICD-9-CM和CPO等。
其中，ICD-9-CM是美国国立医学图书馆制定的手术操作分类系统，CPO是德国临床术语编码协会制定的手术操作分类系统。
四、医学术语与编码规则病案编码需要使用标准的医学术语和编码规则，以确保病历信息的准确性和一致性。
常见的医学术语包括症状、体征、诊断、治疗等，而编码规则通常包括使用标准的缩写、使用特定的符号和格式等。
五、病历书写规范与编码对应病历书写规范是指医生在书写病历时必须遵循的规范和标准。
为了便于病案编码员进行编码，医生在书写病历时应该使用标准的医学术语和缩写，并且应该按照一定的格式和顺序进行书写。
同时，编码员也应该了解病历书写规范，以便准确地将病历信息转化为计算机可识别的代码。
六、编码质量管理与审核为了确保病案编码的准确性和可靠性，需要进行编码质量管理和审核。
常见的编码质量管理和审核包括：建立编码质量标准、定期进行编码质量检查、对编码员进行培训和考核等。
同时，为了确保病案编码的质量，还需要建立完善的审核机制，包括对编码的审核、对病历质量的审核等。
七、编码信息系统与应用随着医疗信息化的不断发展，病案编码信息系统也得到了广泛的应用。
常见的病案编码信息系统包括：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、医学影像系统（PACS）等。
医学临床路径与疾病、手术编码
• 为了顺利推动临床路径管理试点工作，卫 生部成立了临床路径技术审核专家委员会， 由10位院士任首席专家，组织了22个临床 专业组，1个护理管理组和1个综合管理组， 负责临床路径审核和技术指导工作。
• 卫生部医政司共组织专家编写了22个专业 112个病种临床路径。 • 确定14个省73家医院作为试点医院。
临床路径 • 是对医生就诊流程的规范，也是对病人治 疗最公开透明的交待，可避免医生诊疗的 随意性。
临床路径 • 是针对某一个病种建立一套标准化治疗模 式与治疗程序，使单病种治疗有了标准化 流程。
临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths, CP)定义： • 从入院到出院的过程 • 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键 性检查、治疗、护理等活动标准化，确保 病人在正确的时间、正确的地点，得到正 确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。
3、ICD – 10 的组成
第一卷：类目表 A01-Z99 M800-M998 第二卷：分类指导(死亡原因) 第三卷：索引表 （汉语拼音字母顺序索引）
4、 ICD – 9 –CM – 3 的组成 合订本：一个类目表和一个字母索引 表 类目表： 00 – 99 （编码至细目） 索引表： 汉语拼音字母顺序索引
• 章、节、类目、亚目、细目的归组方 法
章： 内分泌、营养和代谢性疾病（E00E99） 节：糖尿病（E10-E14） 类目：胰岛素依赖型糖尿病（E10） 亚目：胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 （ E10.0 ） 细目：—— 开放性锁骨骨折 S42.01 扩展码：胰岛素依赖型糖尿病 E10.901
• 二、疾病与手术分类的应用 1、为医疗机构的医、研、教服务 临床论文的85%来源于病案的统计与分析。 2、为医疗机构的管理服务 评估医疗质量与医疗效率 评估医疗管理效率 设计临床路径方案 设计临床准入方案
医保疾病诊断和手术操作
医保疾病诊断和手术操作、药品、医疗服务项目、医用耗材四项信息业务编码规则和方法一、医保疾病诊断和手术操作编码规则和方法（一）疾病诊断编码规则ICD-10医保版编码的前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类；第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
疾病诊断编码主要结构见图1。
图1 疾病诊断编码主要结构（二）手术操作编码规则ICD-9-CM3医保版编码全部由阿拉伯数字组成，前2位为“类目”，代表手术章节；第3位为“亚目”，代表手术大类；第4位为“细目”，代表手术大类的细分；第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
手术操作编码结构见图2。
图2 手术操作编码主要结构（三）中医诊断编码规则中医诊断编码使用“95国标”，包含中医病名和中医证候名编码，均为由阿拉伯数字和大写英文字母组成的6位码。
中医病名和证候名编码结构见图3。
图3 中医病名和证候名编码结构二、医保药品编码规则和方法（一）西药编码规则西药编码分6个部分共23位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。
其中，第1部分是西药药品识别码，第2部分是西药药品类别码，第3部分是西药药品名称码，第4部分是西药药品剂型码，第5部分是西药药品规格包装码，第6部分是西药药品企业码。
西药编码结构见图4。
图4 西药编码结构第1部分：西药药品识别码，用1位大写英文字母“X”表示。
第2部分：西药药品类别码，对西药自然属性进行分类的代码，采用层次代码结构。
根据药品活性物质治疗解剖系统、治疗用途及药理学作用划分，分为4个层级，共5位。
其中第1层器官/解剖系统分类采用1位大写英文字母表示，第2层药理学/治疗学分类采用2位阿拉伯数字表示，第3、4层化学/药理学/治疗学分类分别采用1位大写英文字母表示。
第3部分：西药药品名称码，西药药品名称采用中文通用名称（不含剂型），原则上不包含命名中的盐基、酸根部分。
疾病及手术操作的分类编码
疾病及手术操作的分类编码疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286 号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类（ICD 一10）编码，手术操作按（ICD 一9 一cM 一3）编码。
（一）编码人员要求1、必须掌握国际疾病分类（ICD—10）、（ICD 一9 一CM 一3）的编码原则和编码技能。
2、接受过国际疾病分类（ICD 一10）和手术操作分类（ICD 一9 一CM 一3）培训。
3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。
4、有严谨的科学态度和高度的责任感。
5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。
（二）编目工作要求1、建立国际疾病分类（ICD —10）和手术操作（ICD —9 一CM 一3）系统库。
2、掌握国际疾病分类（ICD 一1 0）每章节的编码规则、注释和定义。
3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。
4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码的准确。
5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。
6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补（ICD 一9 一CM 一3）原着编码的不足。
7、编目的准确率大于95% 。
8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。
（三）编码的原则遵循（ICD —9 一CM 一3）、（ICD —10）编目的总规则：1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3 个疾病诊断和2 个手术操作名称进行编码。
2、编码级别：（ICD 一9 一CM 一3）、（ICD 一10）有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目（对于开放性闭合性骨折的细目必须使用），（ICU 一10）前3〜4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。
医保疾病诊断和手术操作编码规则
医保疾病诊断和手术操作编码规则
医保疾病诊断和手术操作编码规则如下：
疾病诊断编码规则采用ICD-10医保版编码。
具体结构如下：
1. 前3位为“类目”，由1位大写英文字母加2位阿拉伯数字表示疾病大类。
2. 第4位为“亚目”，用1位阿拉伯数字表示疾病大类的细分。
3. 第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，用2位阿拉伯数字表示临床疾病诊断名称。
手术操作编码规则采用ICD-9-CM3医保版编码，全部由阿拉伯数字组成，具体结构如下：
1. 前2位为“类目”，代表手术章节。
2. 第3位为“亚目”，代表手术大类。
3. 第4位为“细目”，代表手术大类的细分。
4. 第5、6位为“延拓的区分码（条目）”，代表具体手术操作名称。
这些编码规则是医保管理的重要基础，能够有效地保障参保患者的权益，提高医保基金的使用效率。
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则国际疾病分类（International Classification of Diseases，简称ICD）是世界卫生组织制定的一套用于对疾病和健康问题进行编码和统计的分类系统。
ICD编码是医学界广泛使用的一种标准，用来记录和统计不同疾病、疾病的原因、死因以及与健康有关的各种问题。
ICD编码的原则主要包括以下几个方面：1.每一个疾病或健康问题都被赋予了一个唯一的编码，这样可以确保在全球范围内的医学信息交流和研究的准确性和一致性。
2.编码应该根据疾病的特征进行分类，即将具有相似特征的疾病归类到同一组中。
比如将所有感染性疾病分类到一个大类中，所有心脏病归类到另一个大类中。
3.编码应该基于科学的和最新的医学知识，以确保疾病和健康问题能够准确地被分类和识别。
因此，ICD编码是一个动态的系统，需要不断更新和改进。
4.编码应该是具有层次结构的，即将疾病和健康问题分为不同的层次，从大类到子类，以方便使用者在需要详细了解一些疾病时能够找到相关信息。
ICD编码的应用范围非常广泛，可以用于医疗保险索赔、疾病监测和统计、医学研究等方面。
ICD编码的准确性对于保证医学信息的可比性和有效性至关重要，因此，在使用ICD编码时需要严格按照指导原则进行。
手术与操作编码是另一种国际医学分类系统，也被广泛应用于医疗保险、医疗费用报销、医疗统计分析等领域。
手术与操作编码的指导原则如下：1.编码应该基于手术的目的和过程进行分类，即将具有相似手术目的和技术操作的手术归为一类。
比如将所有清创手术归类到一个大类中，所有心脏手术归类到另一个大类中。
2.编码应该基于标准的医学术语和术语定义进行，以确保手术和操作能够被准确地描述和识别。
3.编码应该具有层次结构，从大类到子类，以方便使用者在需要详细了解一些手术时能够找到相关信息。
4.编码应该是可扩展的，即可以不断添加新的手术和操作编码，以适应医学科学的发展和技术的进步。
疾病分类与手术操作分类编码试题
疾病分类与手术操作分类编码试题导言疾病分类和手术操作分类编码是医学信息管理领域非常重要的一环。
通过对疾病和手术进行分类编码，可以方便医务人员进行统计分析、研究和管理。
掌握疾病分类和手术操作分类编码的知识，对于医学信息管理人员和临床医生都是非常重要的。
本文将针对疾病分类和手术操作分类编码进行一些试题的探讨，以帮助读者深入理解并掌握相关知识。
问题1：什么是ICD编码系统，它有哪些特点？ICD编码系统是国际疾病分类系统（International Classification of Diseases）的缩写，是目前世界上广泛使用的一套疾病分类编码系统。
特点如下：•全球通用：ICD编码系统是由世界卫生组织（WHO）制定和发布的，被全球范围内的医疗机构广泛使用。
•可扩展性强：ICD编码系统在每个版本中都会不断更新和扩展，以适应新的疾病情况和医学科学的发展。
•分类精细：ICD编码系统将疾病细分为多个章节和类别，并为每个类别分配了独特的编码，以实现对不同疾病的准确分类和统计。
•编码编制规范：ICD编码系统有明确的编码编制规范，确保不同医疗机构和专业人员之间的编码操作具有一致性和可比性。
•多语言支持：ICD编码系统提供多种语言的编码版本，方便不同国家和地区的医务人员进行编码工作。
问题2：请简要介绍下ICD-10编码系统的结构组成。
ICD-10编码系统是目前全球通用的ICD编码系统的第十个修订版本，它由多个层次的分类组成，包括： - 第一层次：章（Chapter）：将相关的疾病按照系统或器官进行分类，目前共有22个章。
- 第二层次：大类（Category）：在每个章中，根据疾病的具体特点和关系进行进一步分类，目前共有196个大类。
- 第三层次：小类（Subcategory）：在大类下，继续细分疾病，更加具体和准确，目前共有1088个小类。
- 第四层次：细分（Subdivision）：在小类下，进一步划分患者的特定情况或疾病的其他特征，目前没有具体的统计数据。
疾病诊断及手术操作分类编码
疾病诊断及手术操作分类编码采用国家卫生部和总后卫生部规定的国家疾病分类第9次修改版（ICD—9）作为疾病诊断分类；手术操作的分类采用国家卫生部、国际疾病分类合作中心推荐的ICD—9—CM—3分类，这是目前医院对疾病诊断及手术分类使用的唯一标准。
（一）编码的编制规则1.ICD一9分类码是由疾病分类码、外因编码（E编码）、肿瘤形态学编码（M编码）和非疾病诊断编码（V编码）组成。
其分类原则是以病因、解剖部位、临床表现为轴心的混合轴心分类，病因是主要轴心。
2.ICD—9将疾病分为17大类即ICD—9中的17章，其分类码有类目码和亚目码，由4位数字组成，以确保在国际间卫生信息交流中分类的一致性，类目码和亚目码不可任意更改，但为了做到一病一码，以最大灵活性来满足医学各领域对它的需求，所以各个国家或地区根据自己的情况增加编码位数，由此产生的扩展位数为细码。
有些疾病有双重分类，例如：“结核性脑膜炎”，结核是病因，脑膜炎是临床表现，除按其病因给予剑号（+)编码的同时，还应按其临床表现或受损部位给予星号（*）编码。
3.ICD—9—CM—3手术操作分类除包括了手术之外，还将一些非手术操作如检查等也收入分类之中，其分类以部位、手术方式为轴心，解剖部位是分类的主要轴心，有16个大类。
（二）编码的格式1．疾病分类码的格式是：×××·×××其中×表示一位数字，前3位数字为类目，第4位数字为亚目，统称为ICD—9分类码，最后2位数字为细码。
双重编码的格式是：×××·×××+×××·×××*剑号（+）的编码为病因分类，是主要编码，放在前面，星号（*）的编码为临床表现分类，是辅助编码，放在后面。
2.E编码的格式是：E×××·×××其中×××·×为ICD—9分类码，最后2位为细码。
疾病和手术操作分类编码的使用与维护
伤寒杆菌败血症 伤寒并发脑膜炎
伤寒复发
临床版统一内码（补丁）11912 条 临床版总条目 34968 条
A01.000x005+ J17.0* 伤寒并发肺炎
A01.001+ K77.0* 伤寒性肝炎
A01.002+ G01* 伤寒性脑膜炎
➢ 疾病和手术操作分类编码简介
二、手术操作分类简介
（一）手术操作分类（ICD-9-CM-3）
（二）《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）与国际疾病分类（ICD-10）的关系
例如： 国际疾病分类（ICD-10）
三位数类目：A01 伤寒和副伤寒
四位数亚目：A01.0 伤寒
A01.1 副伤寒甲
《疾病分类与代码》（GB/T 14396-2016）
“00”代码
A01.000 伤寒
A01.001+ K77.0* 伤寒性肝炎
手术操作分类（ICD-9-CM-3）各章内容
第10章 第11章 第12章 第13章 第14章 第15章 第16章 第17章 第18章
血液和淋巴系统手术（40-41） 消化系统手术（42-54） 泌尿系统手术（55-59） 男性生殖系统手术（60-64） 女性生殖系统手术（65-71） 产科操作（72-75） 肌肉骨骼系统手术（76-84） 体被系统手术（85-86） 各种诊断性和治疗性操作（87-99）
《手术操作分类与代码》（2017版）的 6位代码 8868 条
《手术操作分类与代码国标临床版1.1》统一内码（补丁）3830条
临床版 总条目12698条
字母
统一内码的方法： 〈6位数代码〉 × 〈3位数内码〉
例： 6位数代码 统一内码
32.4900
ICD-10疾病及手术操作编码知识点
国际疾病分类与手术操作分类（重点）第一节国际疾病分类基本概念1、疾病分类：根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置，将疾病分门别类；2、疾病分类的历史沿革:1)疾病和手术标准命名 (1928-1974 年)，是双重分类系统，每一个疾病分为两部分，一部分表达疾病发生部位，一部分表示病因。
手术分为两部分，一部分表示手术操作的部位，另一部分表示手术操作方式；2) 医学系统命名 (1977 年)，适用于信息的计算机存储和自动编码，主要用于病理科。
共有7个分类轴心，前5个表示疾病，第6个是操作，第7个是职业；3)国际疾病分类，最早是为了死亡原因的统计，第6次修订后加入了医院疾病的分类,第10次加入了医院疾病统计、医疗管理和医疗付款等方面的需要；3、理想的疾病名称应是: 反映疾病的内外特性；唯一性；区别于其他疾病；4、医学术语的标准化命名历史可追溯到1889年，国际解剖学会成立命名委员会，之后Basle 方案被认可；但是临床工作中遇到的问题: 1)一病多名2)一名多病3)以人名或地名命名 4)随意命名疾病5) 与国际上命名有冲突5、国际疾病分类用编码的方法表示疾病分组情况，组别的确定: 根据疾病发生频率、疾病的严重程度、流行情况；6、疾病分类轴心: 病因、部位、临床表现(症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等)、病理。
7、国际基本分类属于多轴心分类，每个层次分类轴心只有一个，亚目分类可能两个。
8、国际分类家族于20世纪70年代末期创建，包括核心、衍生、相关分类；以作为 ICD 核心分类的包括:ICD（疾病健康）ICF （健康功能）ICHI（健康干预）9、特殊组合章: 除按解剖系统分类的各章外，余者是特殊组合章。
强烈优先分类章: 第15章妊娠 (其他疾病编码只作为附加编码)一般优先分类章: 第1章某些传染病和寄生虫病、第2章肿瘤、第5章精神和行为障碍、第16章起源于围生期的某些情况、第17章先天畸形变形和染色体异常、第19章损伤中毒和外因的某些其他后果，通常优先于其他章。
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则
国际疾病分类及手术与操作编码指导原则疾病分类（一）编码查找方法、主导词查找方法第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码.确定主导词有九种方法：1.主要是由疾病诊断中的临床表现担任,常被置于诊断术语尾部；2.疾病的病因常可作为主导词,不过细菌、病毒虽然是病因,但不能作为主导词,因此要以临床表现作为主导词；3.以人名、地名命名的疾病包括综合症可以直接查找4.寄生虫病直接查“侵染”；5.“综合症”可以直接作为主导词,但以下的修饰词不含有人名、地名；6.以“病”结尾的诊断,首先要按全名称查找去除明显的修饰词,如果查不到可以将“病”作为主导词；7.第15章妊娠、分娩、产褥期是对其并发症的分类,从时间上可分为三个阶段,妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”作为主导词,分娩阶段的主导词主要以“妊娠”为主导词,产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词；8.损伤如果指出了类型如：脱位、撕裂,就要以损伤的类型为主导词,如果指出的是砍伤、穿刺伤等具有开放性的损伤,要以“伤口”为主导词,没有指出任何情况的以“损伤”为主导词；9.解剖部位一般不做主导词,但部位作为被修饰词时,可作主导词.10.ICD—10三部分索引常见主导词：疾病和损伤性质索引：常采用医学术语、名词或形容词、疾病的临床表现词汇为主导词.药物和化学制剂表索引：采用药物和化学制剂的名称为主导词.二基本编码规则1、单一编码与多数编码：统计报表只要求一个主要编码,三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要.2、编码级别：有亚目的必须编码至亚目.统计报表只要求编码到亚目.ICD-10中有一些类目没有亚目编码,如：新生儿破伤风A33,这时只有编码至类目.对三级医院要求编6位数扩展码,对于手册中没有的疾病编码各医院可以采用临时增加六位数编码.3、慢性病急性发作：原则上按急性病编码,但对于一些在治疗中没有其他特异性治疗的,仍将按慢性病编码.例如：慢性支气管炎急性加重要编码于：J44.1未特指的慢性支气管炎中.4、怀疑诊断：在病人出院后仍不能做出肯定诊断时,按下列方法处理：①只有一个怀疑诊断,要假定为实际情况编码,如可疑肝炎,按肝炎编码.②当一个症状或体征后面跟随一个和多个怀疑诊断时,只编症状或体征码,怀疑诊断可视情况编码或不予编码.5、晚期效应后遗症：①定义：指疾病本身已不复存在,但残存着某些影响身体情况的症状、体征.在ICD—10中,后遗症的类目都有定义性说明,可归纳为：A、医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病.B、某些疾病情况在发病一年以后的残留表现.晚期效应类目：B90－B94传染病和寄生虫病的后遗症E64.-营养不良和其他营养缺乏的后遗症E68营养过度后遗症G09中枢神经系统炎性疾病的后遗症I69.-脑血管病后遗症O97由于直接产科原因后遗症的死亡这是死因编码T90－T98损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症Y85－Y89外因的后遗症导致的疾病和死亡外因编码晚期效应编码原则：在医院疾病分类中的规定①要优先编码后遗症的临床表现.②当没有指出后遗症的临床表现,又不能获得进一步的说明时,后遗症可以作为主要编码.三主要疾病诊断选择根据国际疾病分类ICD—10对疾病诊断的要求,影响疾病编码的因素有如下几个方面：病因＋病理＋解剖部位＋临床表现疾病诊断的核心成份：解剖部位＋临床表现医师在填写诊断名称时,要尽量将上述的成份描述清楚,才能保证疾病分类编码的准确性.总则：突出治疗的疾病住院原因选择在本次医疗事件中治疗的疾病,对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断为主要诊断.主要诊断选择的一般规律：本科疾病在前,他科疾病在后；治疗疾病在前,未治疾病及陈旧性情况在后；严重疾病在前,轻微疾病在后；原发疾病在前,继发疾病并发症在后；急性疾病在前,慢性疾病在后；后遗症在前,原手术或疾病在后；危及生命的疾病在前,其他疾病在后；传染性疾病在前,其他疾病在后；罕见病例在前,其他疾病在后；病因疾病在前,症状、体征在后；住院时间长的在前,住院时间短的在后.2、对于复杂诊断的主要编码选择①如果病因诊断能够包括一般的临床表现,则选择病因为主要诊断.②如果临床症状不是病因的常规表现,而是疾病某种严重的后果；是疾病的发展的某个阶段,那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断,但不能选疾病的终未情况呼吸衰竭为主要诊断.3、对已治和未治疗疾病,选择已治疾病为主要诊断.4、治疗结束时仍未确诊,那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断.注意：症状、体征和不明确的情况一般不能作为主要诊断,当确无其他诊断时,症状、体征才可以作为主要诊断.5、因怀疑诊断住院,在出院时仍没有确诊,怀疑诊断要按肯定诊断编码,而经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-对可疑疾病和情况的医疗观察与评价.在做索引时必须用某种方式标明它不是肯定诊断,这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来.6、当多个诊断没有一个更为突出,而多诊断又可分类到被称为“多发——”的类目时,选择“多发——”为主要编码,而对所列出的逐个情况可加用附加编码.这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症.7、当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症,而此时有合并编码的要选择合并编码作为主要编码,不能分开编码.8、后遗症的类目：是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因.主要编码要选择这个正在治疗的疾病,后遗症编码可以作为附加编码.9、急慢性情况：慢性疾病急性发作时,有合并编码的选择合并编码为主要诊断；没有合并编码的,而且索引中对急慢性情况有分别编码,则选择急性编码为主要诊断.10、损伤主要诊断选择：①多处损伤要以综合编码为主要编码,对于逐个损伤情况可作为附加编码.②内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时,以内部损伤作为主要编码.③颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤,以颅内损伤作为主要编码.④颅内出血伴随有头部其他损伤,以颅内出血为主要编码.⑤骨折伴随有同一部位的开放性伤口,以骨折为主要编码.11、妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择本章要选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要的并发症作为主要编码.①人工流产或自然流产伴有绝育,选择绝育为主要诊断.分娩伴有绝育,选择分娩的并发症为主要诊断.②产科的诊断常常是多个,在选择主要诊断时要注意突出统计报表序号的疾病.③当产科病人进行了某种操作剖腹产,产钳分娩,如果指出了操作原因,则要这个原因作为主要编码,操作按手术分类进行编码.只有当未提及操作的原因时,操作才能作为主要编码.12、恶性肿瘤的主要诊断选择：①原发肿瘤伴有转移：首次就医,选择原发肿瘤为主要诊断,否则按治疗的情况选择.②未指明原发部位的继发性肿瘤,选择继发性肿瘤为主要编码.③肿瘤的化疗或放疗：如果是首次就诊,按上述原则或选择.如果是再次住院进行维持性治疗,选择化疗或放疗的情况Z51.-为主要诊断.病人在化疗或放疗期间死亡的,则要选择肿瘤编码为主要编码.三修饰规则1、其他诊断被记录为主要诊断,而主要诊断却被记录为其他诊断.当一个次要的或长期存在的疾病、伴随的疾病被记录为主要诊断,而另一个更重要的,与病人接受治疗专科相关的诊断被记录其他诊断,则要选择后者.2、主要诊断栏中有几个诊断名称：几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断中,而病案记录中又指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病,选择这个疾病为主要诊断.3、记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状或体征,则选择其他诊断为主要诊断.4、突出疾病的特异性选择更能说明疾病病因、性质、部位等情况的诊断为主要诊断.5、主要诊断的取舍①若记录的症状或体征可能是由于两个疾病中的某一个所引起时,则选症状或体征状为主要诊断.②当怀疑症状或体征是某个可疑诊断的表现时,选择症状或体征为主要诊断.③当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时,选择首先提到的诊断为主要诊断.1.主病划分：①同时患有两种以上疾病时,以收治的主要疾病为主.②急性疾病与慢性病,以急性病为主.③外伤、中毒与其他疾病,以外伤、中毒为主.④严重病症与较轻疾病,以严重疾病为主.⑤原发病与并发病,以原发病为主.⑥患有两种以上病情相似疾病时,以报表中列出的疾病为主.⑦同时患有跨科病症时,以收治科病症为主.2．转科病人的疾病统计①同种疾病转科者,按这个疾病统计.②转入病人患有两种不同疾病者,按收住院科室的疾病统计.③因误诊转科者,按确诊后的疾病统计.3、几项特别规定①除因本次住院是由外伤引起者外,其余骨、关节、肌腱、滑膜等损伤性疾病,应归入M编码.②女性乳腺炎,产后引起的归入O编码中,否则归入N编码中.③新生儿疾病,均归入P编码.新生儿菌痢归入传染病中,新生儿畸形归入Q编码中.④除先天性肠梗阻归入Q编码病外,其他肠梗阻均归入K编码中.⑤视神经疾病包括视神经炎,视神经乳头水肿等归入眼病小计中.⑥男、女生殖器病均不包括性病传染病.4．疾病统计中易分错的几种疾病①痔：易错划分为消化系统,应归入循环系统中.②墨痣：易错归为皮肤病,应归入良性肿瘤中.③风湿热：应归入循环系统中.④结核瘤和动脉瘤：易错划为良性肿瘤,分别应归为其他结核病和循环系统中.⑤脚气病：易错划为皮肤病足癣应归入皮肤病,应归为营养缺乏病.⑥原因不明的酸、碱中毒、电解质紊乱应归入内分泌、营养缺乏及代谢病中.⑦子宫颈会阴、阴道Ⅲ级发育不良：易错划为泌尿生殖系统,应分类于原位癌.手术与操作编码查找方法手术编码操作方法与疾病编码方法基本相同.第一步：确定主导词；第二步：在索引中查找编码；第三步：核对编码.选择主导词是手术操作分类编码的关键.要求编码员不断地积累工作经验,并对手术方式有所了解,要掌握一定程度的医学英语,这将有利于正确选择主导词.一手术编码查找方法1、确定主导词主导词通常指出所进行操作的类型,并不涉及相关的解剖部位,其主要形式：基本手术方式切除术、修补术、缝合术.手术部位结合基本术式的形式.英文专有名词人名或音译名命名的手术.①要以手术方式或操作方法为主导词,位置一般是置于整个术语的尾部.②切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、……镜检查等常常可以按全名直接查找,③以人名命名的手术可以直接查人名或手术方式,也可直接以手术为主导词查找.2、通过索引查找编码索引中查找编码的方法与ICD—10基本相同.3、在类目表中核对编码要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释.它有可能提示手术操作编码需要改变二手术操作名称与编码的关系手术操作名称的构成：范围部位＋术式＋入路＋疾病性质基本成份核心轴心：部位＋术式阑尾切除术范围部位＋术式肺部分切除术范围部位＋术式肛门瘘关闭术范围部位＋术式＋疾病性质垂体腺瘤切除术,经额范围部位＋术式＋入路＋疾病性质针刺术式三常见的主导词转换1、切开术：可以用“切开”做主导词的手术包括：引流术、异物取出术、探查术、减压术、穿刺术、切断术、取出术、清除术、脓肿去除术、血肿去除术等.2、修补术、建造术、成形术、再造术、整形术、重建术、矫正术、扩张术、裂伤缝合术、闭合术、造瘘术、松解术、移植术等是相互关联的,例如：眼睑内翻矫正术08.49,用“矫正术”做主导词查找不到编码,则转换为主导词“修补术”.3、分流术、搭桥术、吻合术互为交叉索引与编码有关的其他问题1、索引中的指示词“见”和“另见”索引中无论是主导词还是修饰词后,如果遇到“见”,表示需要按提供的主导词重新查找编码.在索引中遇到“另见”的指示词,该条目一定提供了相关的编码,如果这个编码的内容不符合要求,此时才需要按提供的主导词重新查找.2、内窥镜检查与治疗的三种不同处理方式：①单纯内窥镜检查：以“内窥镜”为主导词查找,按内窥镜检查分类.②内窥镜伴有活组织检查：要以活组织检查为主进行分类,单纯的内窥镜检查可作为附加编码.③内窥镜检查伴有治疗：按切除术或破坏术查找,不能查内窥镜检查.3、病损切除术病损切除的手术范围很小,不累及正常组织,因此,要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术.但对恶性肿瘤的切除术,要在明确手术切除的范围后,再进行编码.肿瘤的切除术不仅仅是病损的切除,而且可能是器官部分或全部的切除,有些恶性肿瘤的手术还包括对周围组织的切除.4、肿瘤1假定分类：是分类学中重要的方法,它一般是根据临床上多数发生情况而假定.在可能的情况下,尽量找出明确的结果,不使用假定分类规则.如果肿瘤切除有多种方式,而且医师没有指出具体是哪一种时,将假定为“病损切除术”进行编码.如果是恶性肿瘤,而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术,则分类到该器官的切除术中,2肿瘤根治术：ICD-9-CM-3索引中很少出现根治术.肿瘤根治术的编码方法：①根治术要以“切除术”为主导词查找,部分名称可以直接查到编码.索引中查不到编码的,要按该器官的全切术进行编码.②如果某器官未做器官移植时不适于全切术,则按该器官的大部或部分切除术分类.。
手术操作编码规则
手术操作编码规则
手术操作编码规则通常用于对手术操作进行分类和编码，以便于医疗管理、病案记录、医保支付等方面的工作。
以下是手术操作编码规则的主要内容：
1. 编码体系：手术操作编码通常采用国际通用的编码体系，如ICD-9-CM、ICD-10-PCS等。
这些编码体系将手术操作分为不同的章节和类别，每个章节和类别都有对应的编码。
2. 分类原则：手术操作编码的分类原则主要是根据手术的部位、术式、入路、疾病性质等因素进行分类。
同一类手术操作具有相似的手术方式、操作步骤和风险因素。
3. 编码规则：手术操作编码的规则包括类目、亚目、细目等多个层级。
类目是指手术章节，亚目是指手术大类，细目是指具体的手术操作。
编码规则还规定了每个层级对应的数字或字母，以及它们的组合方式。
4. 更新和维护：手术操作编码规则会随着医学技术的进步和医疗管理的需要而不断更新和维护。
新的手术技术和操作方式会被不断纳入编码体系中，而一些过时或罕见的手术操作可能会被移除或合并。
5. 培训和使用：医疗机构和医务人员需要接受手术操作编码的培训，掌握正确的编码方法和规则。
在病案记录和医疗管理过程中，应准确使用手术操作编码，确保信息的准确性和可靠性。
总之，手术操作编码规则是医疗管理的重要工具之一，它为医疗机构、医务人员和相关行业提供了统一的标准和规范，有助于提高医疗质量和效率。
国际疾病分类及手术操作分类
国际疾病分类及手术操作分类国际疾病分类（International Classification of Diseases，简称ICD）是一个用于统计和分析世界范围内疾病和健康问题的分类系统。
它由世界卫生组织（WHO）制定和维护。
该分类系统已经发展了多个版本，目前使用的是第十版（ICD-10）。
ICD-10将疾病按照不同的分类编码进行组织，每个编码代表一种特定的疾病或健康问题。
这些编码可以用于诊断、统计、疾病监测、医疗费用报销等方面。
ICD-10的编码由一个字母和三个数字组成，字母表示分类的大类，数字表示具体的疾病或问题。
ICD-10的大类主要包括以下几个方面：1.A类：一些传染病和寄生虫病，如肺结核、疟疾等。
2.B类：肿瘤，如肺癌、乳腺癌等。
3.C类：循环系统疾病，如心脏病、高血压等。
4.D类：呼吸系统疾病，如支气管炎、哮喘等。
5.E类：消化系统疾病，如胃溃疡、细菌性食物中毒等。
6.F类：精神和行为障碍，如抑郁症、焦虑症等。
7.G类：神经系统疾病，如帕金森病、脑卒中等。
8.H类：眼和耳疾病，如青光眼、耳聋等。
9.I类：循环系统疾病，如白内障、近视等。
10.J类：骨骼肌肉系统和结缔组织疾病，如骨折、风湿病等。
11.K类：消化系统疾病，如胃炎、胆结石等。
12.L类：皮肤和皮下组织疾病，如湿疹、皮炎等。
13.M类：泌尿生殖系统疾病，如尿道感染、子宫颈癌等。
14.N类：妊娠、分娩和产褥期疾病，如流产、剖腹产等。
15.O类：一些起源于围生期的情况，如新生儿窒息等。
16.P类：一些特定于围生期的情况，如早产、低体重儿等。
17.Q类：先天畸形、变形和染色体异常，如唇裂、先天性心脏病等。
18.R类：症状和体征，如发热、头痛等。
19.S类：外部原因造成的损伤和中毒，如交通事故、跌倒等。
除了国际疾病分类之外，还有国际手术操作分类（International Classification of Procedures in Medicine，简称ICPM）。
国际疾病分类及手术操作分类
• 第8章 H60-H95 耳和乳突疾病
第一部分：国际疾病分类（ICD-10）
•章
编码
章节名称
• 第9章 I00-I99 循环系统疾病
• 第10章 J00-J99 呼吸系统疾病
• 第11章 K00-K93 消化系统疾病
• 第12章 L00-L99 皮肤和皮下组织疾病
• 第13章 M00-M99 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
• 第1章 A00-B99 某些传染病和寄生虫病
• 第2章 C00-D48 肿瘤
• 第3章 D50-D89 血液及造血器官疾病和涉及 免疫机制的某些疾患
• 第4章 E00-E90 内分泌、营养和代谢疾病
• 第5章 F00-F99 精神和行为障碍
• 第6章 G00-G99 神经系统疾病
• 第7章 H00-H59 眼和附器疾病
第一部分：国际疾病分类（ICD-10）
1、编码级别 ICD-10本身有类目、亚目和细目之分，在临床病案
中，为满足医院的医疗、研究、教学、管理及医疗付 款等方面需要，我国医院多使用六位数编码，但医院 住院患者的统计报表不受六位数编码的影响。现使用 的六位代码是卫生部办公厅《疾病分类与代码（修订 版）》
肿瘤。 C97独立的多个部位的（原发）恶性肿瘤 D00-D99原位肿瘤 D10-D36良性肿瘤 D37-D48动态未定或动态未知的肿瘤。
第一部分：国际疾病分类（ICD-10）
6.1如果诊断没有指明是继发性肿瘤，则按原发性处理。 6.2恶性肿瘤部位边缘界限的交搭跨越
原发部位不明确的肿瘤，肿瘤涉及两个或两个以上相 邻的部位称为交搭跨越。 6.2.1类目相同的肿瘤，编码到该类目的.8中。 例如：宫颈内膜恶性肿瘤C53.000
医疗保障手术操作分类与编码
医疗保障手术操作分类与编码
首先，国际疾病分类（ICD）是世界卫生组织发布的用于统计疾
病和健康问题的分类系统。
它对疾病、症状、疾病原因、外部因素
和社会情况等进行编码，但并不涉及手术操作本身的编码。
ICD编
码系统主要用于医疗统计、疾病监测和医疗账单报销等方面。
其次，美国医疗保险费用报销系统（HCPCS）是美国联邦医疗保
险计划使用的医疗服务和物品编码系统。
它包括两个层次的编码，
分别是CPT（Current Procedural Terminology）和Level II Codes。
CPT编码用于诊断性和治疗性医疗服务的编码，包括手术操作、检查和治疗等。
Level II Codes则用于医疗服务和用品的编码，包括非医生服务、设备、药品等。
此外，美国医学手术操作分类系统（MS-DRG）是美国联邦医疗
保险计划使用的按疾病诊断相关分组的分类系统。
它将患者根据临
床情况和治疗过程分成不同的病种组，以确定医疗保险报销的支付
标准。
最后，美国医学手术操作编码系统（CPT）是由美国医学协会发
布的用于描述医疗服务和程序的编码系统。
CPT编码系统主要用于
诊断性和治疗性医疗服务的编码，包括手术操作、检查和治疗等。
总的来说，医疗保障手术操作分类与编码是医疗保险系统中非
常重要的一部分，它涉及到医疗服务的准确记录和统计，对医疗保
险报销、医疗服务评估和医疗统计分析等方面起着至关重要的作用。
不同的国家和地区可能采用不同的手术操作分类与编码系统，但它
们的基本目的都是为了对医疗服务进行准确记录和统计。
第九章国际疾病分类与手术操作分类)
第九章国际疾病分类与手术操作分类)国际疾病分类与手术操作分类（International Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD）是一个由世界卫生组织（World Health Organization，WHO）制定和发布的国际标准。
该分类系统用于对疾病和医学操作进行编码和分类，以促进全球范围内的疾病统计、医疗质量管理和健康信息管理。
国际疾病分类（International Classification of Diseases，ICD）从19世纪开始建立，目前已发展到第十一版（ICD-11）。
该分类系统对疾病进行了编码和分类，使各国可以统一对疾病进行诊断和统计。
ICD主要用于医疗机构的疾病统计和病案管理，也被广泛应用于疾病研究和医疗保险等领域。
ICD-11相比前一版做出了一些重要的改进。
首先，ICD-11对于疾病的定义更加明确，使得各国可以更准确地进行疾病诊断和统计。
其次，ICD-11引入了一些新的疾病分类，如游戏障碍和健康相关问题，以适应新的社会和医学需求。
此外，ICD-11还增加了一些功能，如在线版本和数据交换标准，使得疾病分类更易于使用和共享。
另一方面，国际手术操作分类（International Classification of Procedures in Medicine，ICPM）用于对医学操作进行编码和分类。
ICPM主要用于医疗机构的手术统计和手术质量管理。
与ICD类似，ICPM也是由世界卫生组织制定和发布的国际标准，目前已发展到第四版（ICPM-4）。
ICPM-4对于手术操作的编码和分类具有较高的精确度和可用性。
它包括了各种手术操作的详细描述和编码，使得医疗机构可以更准确地进行手术统计和手术质量管理。
ICPM-4还容易与ICD-11等其他分类系统进行对接，从而实现医学信息的交流和共享。
综上所述，国际疾病分类与手术操作分类是一个重要的国际标准，对于促进全球范围内的疾病统计、医疗质量管理和健康信息管理具有重要意义。
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疾病及手术操作的分类编码
疾病、手术操作分类编码应按卫生部“卫医[2001]286号”文件执行，首页中的出院诊断按国际疾病分类(ICD一
10)编码，手术操作按(ICD一9一cM一3)编码。
(一)编码人员要求
1、必须掌握国际疾病分类(ICD—10)、(ICD一9一CM 一3)的编码原则和编码技能。
2、接受过国际疾病分类(ICD一10)和手术操作分类(ICD 一9一CM一3)培训。
3、有一定的医学基础知识和临床医学知识。
4、有严谨的科学态度和高度的责任感。
5、不断更新观念、更新知识，经常和临床医师进行沟通与交流。
(二)编目工作要求
1、建立国际疾病分类(ICD—l0)和手术操作(ICD一9一CM一3)系统库。
2、掌握国际疾病分类(ICD一10)每章节的编码规则、注释和定义。
3、每份病案首页中的出院诊断和手术名称必须按要求编码并签名。
4、对疑难病、少见病及时与临床医师联系，确保编码
的准确。
5、对主次诊断不清，手术名称不正确、诊断术语不全或遗漏，应及时通知医师修改、补缺后再编码。
6、掌握各种术式的内涵，对新术式应用扩展码加以补充，以弥补(ICD一9一CM一3)原著编码的不足。
7、编目的准确率大于95%。
8、在编码中要结合第一卷核对，重点看第一卷中包括与不包括的注释及指示性说明，采用多编码方法，保证编码的准确性、完整性。
(三)编码的原则
遵循(ICD一9一CM一3)、(ICD—l0)编目的总规则：
1、单一编码和多编码：医院各种报表均采用单一编码，对于因其他目的使用疾病分类的情况一般采用多编码方法，要求必须对3个疾病诊断和2个手术操作名称进行编码。
2、编码级别：(ICD一9一CM一3)、(ICD一10)有类目、亚目和细目之分，如有亚目、细目者必须编码至亚目或细目(对于开放性闭合性骨折的细目必须使用)，(ICU一10)前3～4位数有统一要求，3位数编码是核心分类，5—6位数可根据需要而扩展。
3、星剑号编码系统：星剑号双重分类涉及统计编码的选择，由于剑号编码是明确的病因编码，要严格选择剑号编码为统计编码，星号编码是附加编码，要求一起使用，剑号
编码在前，星号编码在后。
4、急、慢性疾病：慢性疾病急性发作，原则按急性编码，但对于在治疗中没有其他特异性治疗的仍按慢性病编码。
5、怀疑诊断：在患者出院后对疾病仍不能肯定诊断时，有两种处理方式：
(1)只有一个怀疑诊断，把怀疑诊断按确定码处理。
(2)当某一个症状或体征后面跟随一个或多个怀疑诊断时，只对症状编码，怀疑诊断不予编码。
6、晚期效应(后遗症)：是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。
晚期效应类目有：B90一B94、E64、E68、G09、169、097、T90一T98、Y85一Y89。
7、疾病外因编码：对于外因所致的损伤和其他情况，无论情况的性质和外因的环境都应编码，描述情况性质的应优先编码，这个编码通常是按《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(第10次修订本)第十九章的疾病，外因的编码是作为选择性附加编码。