糖尿病社区慢病管理策略和措施
慢性病防治工作计划
慢性病防治工作计划慢性病防治工作计划1我院根据《国家基本公共卫生服务规范（版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作计划。
一、具体实施项目和目标1、应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
2、掌握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。
4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。
5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。
二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者及时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要提供至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年提供面对面至少次随访。
3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识改变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。
4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。
5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案，实施随访和健康指导的具体实施人，要严格按照要求，规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。
2024年慢病管理工作计划范例（二篇）
2024年慢病管理工作计划范例一、工作目标对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对____岁以上人群实行门诊首诊测血压制。
对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区内患者进行登记管理。
高血压患者每____月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次，随访工作必须落到实处。
正确对患者进行体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达____%以上，控制率达____%以上。
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和____居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强我镇高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4.加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及我镇居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
5、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。
二、建档工作目标1、建立我镇居民健康档案，我镇服务人口基线调查率达到____%；2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、实施计划建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在我镇建立高血压、糖尿病综合防治机制。
１、高血压、糖尿病的检出利用建立我镇居民健康档案、健康体检、卫生院的门诊、卫生院免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《____年版基本公共卫生规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《我镇高血压患者管理卡》。
糖尿病慢病管理工作计划
一、背景糖尿病作为一种慢性病，其发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康。
为了有效预防和控制糖尿病，提高糖尿病患者的生存质量，制定本糖尿病慢病管理工作计划。
二、工作目标1. 提高糖尿病患者对糖尿病的认知程度，普及糖尿病防治知识。
2. 加强糖尿病患者的早期筛查和诊断，降低糖尿病的漏诊率。
3. 提高糖尿病患者的治疗依从性，降低糖尿病并发症的发生率。
4. 提高糖尿病患者的自我管理能力，减少糖尿病对患者生活质量的影响。
三、工作内容1. 加强糖尿病健康教育（1）开展糖尿病知识讲座，普及糖尿病的病因、症状、治疗及预防等知识。
（2）利用网络、电视、报纸等媒体，广泛宣传糖尿病防治知识。
（3）加强对医务人员和社区工作人员的培训，提高其糖尿病防治能力。
2. 早期筛查和诊断（1）定期开展糖尿病筛查活动，提高糖尿病的早诊率。
（2）加强对社区居民的健康管理，对高危人群进行定期监测。
（3）鼓励患者主动就医，提高糖尿病的确诊率。
3. 提高治疗依从性（1）建立糖尿病患者档案，实施个性化治疗方案。
（2）加强医患沟通，提高患者对治疗方案的认知和理解。
（3）开展糖尿病随访工作，及时调整治疗方案。
4. 提高自我管理能力（1）开展糖尿病自我管理培训，提高患者的自我管理能力。
（2）鼓励患者参与糖尿病管理小组，互相交流经验，共同提高。
（3）建立糖尿病自我管理平台，为患者提供便捷的服务。
四、工作措施1. 建立糖尿病慢病管理领导小组，负责糖尿病慢病管理工作的统筹规划、组织协调和监督考核。
2. 制定糖尿病慢病管理工作方案，明确各部门职责，确保工作有序开展。
3. 加强与社区卫生服务中心、医疗机构、疾控中心等部门的合作，形成合力。
4. 加大财政投入，确保糖尿病慢病管理工作顺利实施。
5. 定期开展糖尿病慢病管理工作评估，及时发现问题并整改。
五、预期效果通过实施本糖尿病慢病管理工作计划，预计将实现以下目标：1. 提高糖尿病患者对糖尿病的认知程度，普及糖尿病防治知识。
糖尿病慢病管理内容
糖尿病慢病管理内容糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，对患者的生活产生了重要影响。
慢病管理是糖尿病患者控制血糖水平、预防并发症、提高生活质量的关键。
下面将介绍糖尿病慢病管理的具体内容，包括如何管理、如何控制、注意事项以及饮食方面的注意。
1.糖尿病慢病管理的目标糖尿病慢病管理的主要目标是使血糖水平稳定在合理范围内，避免高血糖和低血糖的发生，并减少并发症的风险。
同时，还要提高患者的生活质量，使他们能够正常工作、学习和社交。
2.糖尿病慢病管理的方式糖尿病慢病管理可以通过以下方式实施：药物治疗：根据医生的建议，服用口服降糖药物或注射胰岛素来控制血糖水平。
饮食管理：合理安排饮食，控制碳水化合物的摄入量，避免高糖食物和高脂肪食物。
运动锻炼：进行适度的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，帮助控制血糖并维持体重。
血糖监测：定期检测血糖水平，根据监测结果调整治疗方案。
管理心理压力：学会应对压力，保持积极乐观的心态，避免情绪波动对血糖的影响。
3.注意事项在进行糖尿病慢病管理时，需要注意以下几点：定期就医：定期到医院进行复诊，接受专业医生的指导和建议。
定期检查：定期进行血糖、血脂、肾功能等相关检查，及时发现问题并采取措施。
规律作息：保持规律的作息时间，养成良好的生活习惯，避免熬夜和过度劳累。
戒烟限酒：戒烟和限制饮酒，这些习惯对糖尿病患者的健康有着负面影响。
防范感染：加强个人卫生，避免受凉和感染，尤其是对于足部保持干燥和清洁。
4.饮食方面的注意饮食在糖尿病慢病管理中起着至关重要的作用。
以下是一些建议：控制碳水化合物摄入：合理控制主食的摄入量，选择低GI（血糖指数）的食物，如全谷类、燕麦等。
多摄入蔬果和纤维：多吃蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物，有助于稳定血糖水平。
控制脂肪摄入：减少饱和脂肪和反式脂肪酸的摄入，选择健康的脂肪来源，如橄榄油、坚果等。
分餐制度：采用分餐制度，每天分成3餐或5餐，避免大量进食和餐后血糖波动。
控制食物烹调方式：选择健康的烹调方式，如蒸、煮、炖等，减少油炸和煎炒食品的摄入。
慢病整改措施
慢病管理整改措施【篇 1：2022 年慢性病管理工作职责、存在问题及整改措施】慢性病管理工作职责负责监督辖区所管卫生室高血压、糖尿病、心脑血管事件报告、肿瘤病等慢性病患者的采集、登记、随访管理、反馈和转诊等，开展慢性病社区健康教育和健康促进工作。
等慢性病危（wei）险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握慢性病防治知识，转变对慢性病防治态度和形成良好的行为习惯。
上居民首诊测血压， 35 岁上户籍居民每年至少测一次血压和血糖及两病门诊落实双向转诊情况，根据发现率(高血压 15%、糖尿病 7%)变化趋势进行分析并制定干预措施。
发现、登记辖区高血压、糖尿病等慢性病患者，反馈到所在卫生室建立慢性病患者健康档案和管理信息库，对高血压、糖尿病等慢性病患者进行随访管理，并为患者开具健康处方，根据“项目手册”要求，督导卫生室对两病病人发现率、规范建档率、随访完成率、规范管理率和效果评估(血压控制率、血糖控制良好率)进行季、半年、全年监测分析，并制定整改措施。
报告和开展漏报调查)，于每月 5 日前报市疾控。
非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能浮现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，催促患者转诊，到医院进一步治疗。
到上级医院进行救治。
(七)严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。
切实做好随访、体检、长期用药的规范书写并录入电脑。
加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。
【篇 2：慢病整改报告】慢病检查整改报告2022 年 10 月 13 日，区卫生局对我院慢病工作进行了督导检查，发现了部份问题。
院里对此高度重视，领导班子就下一步工作进行了认真研究，召开了负责人会议，就督导检查中提出的问题进行了强调，并重点做好以下几项工作： 1.做好完整登记册。
在下一步工作中，我们将进一步完善慢病档案，加强工作督导和指导村卫生室工作，把慢病工作提高到一个新的水平。
糖尿病慢病管理
吸烟和饮酒对糖尿病患者的身体健康有害，戒烟限酒可以降低并发症的发生风险。
03
糖尿病慢病管理的方法与 策略
饮食管理
合理控制总热量
根据患者的身高、体重、年龄、性别、体力活动量等计算每日所 需热量，保持热量平衡。
均衡营养摄入
合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例，保证膳食纤维、维生 素和矿物质的摄入。
控制盐、糖、脂肪摄入
减少高糖、高脂肪和高盐食物的摄入，避免食用含糖饮料和零食。
运动管理
定期进行有氧运动
01
如快走、慢跑、游泳等，有助于提高心肺功能和代谢水平。
适当进行力量训练
02
如举重、俯卧撑等，增强肌肉力量和耐力。
根据个体情况调整运动强度和时间
03
避免过度疲劳和损伤，注意运动过程中的安全。
பைடு நூலகம்
药物治疗与监测
1 2
遵循医嘱按时服药
不要随意更改药物剂量或停药，以免影响治疗效 果。
定期监测血糖
了解血糖波动情况，及时调整饮食、运动和药物 治疗方案。
3
关注并发症的预防与控制
如心血管疾病、肾脏疾病等，及时采取干预措施 。
心理支持与教育
保持积极心态
01
正确认识糖尿病及其治疗，避免焦虑、抑郁等情绪影
响。
接受糖尿病教育
02 了解糖尿病的发病机制、治疗方法、自我管理技巧等
，提高自我管理能力。
与医生、营养师和运动专家保持沟通
03
寻求专业指导和支持，共同制定合适的治疗和管理计
划。
04
糖尿病慢病管理的挑战与 解决方案
患者依从性问题
总结词
患者依从性差是糖尿病慢病管理面临的重要挑战之一。
糖尿病慢病管理实施方案(精选篇)
糖尿病慢病管理实施方案(精选篇)糖尿病慢病管理实施方案一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球范围内糖尿病患病率不断攀升。
有效管理糖尿病患者的血糖水平是预防和控制糖尿病并发症的关键。
因此，建立高效的糖尿病慢病管理方案对于提高患者生活质量、降低并发症风险具有重要意义。
本文旨在提出一种精选的糖尿病慢病管理实施方案，以帮助医护人员更好地管理糖尿病患者。
二、糖尿病慢病管理的原则1.个体化：针对每位糖尿病患者的不同情况，制定个性化的治疗方案和管理计划。
2.综合干预：通过药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理支持等多方面综合干预，全面管理糖尿病。
3.持续性：糖尿病是一种慢性疾病，需要长期管理和监测，不能仅仅停留在缓解症状的阶段。
4.科学性：根据临床指南和最新研究成果，选择合理有效的管理策略。
三、糖尿病慢病管理实施方案1.初诊评估和治疗方案确定（1）对初次就诊的糖尿病患者进行全面评估，包括身体检查、病史调查、实验室检查等。
（2）根据患者的个人情况，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理支持等。
（3）为患者提供相关的教育和信息，帮助他们理解糖尿病的病因、病程和治疗原则。
2.定期随访和监测（1）建立定期随访机制，根据患者治疗的进展、血糖水平控制的情况等，调整治疗计划。
（2）监测患者的血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等相关指标，及时发现并处理潜在的并发症。
（3）评估患者的生活质量和心理状况，提供必要的心理支持和咨询。
3.饮食控制（1）为患者制定适合其个人情况的饮食计划，包括控制总热量摄入、合理安排主食、增加蔬菜水果摄入等。
（2）鼓励患者建立良好的饮食习惯，避免暴饮暴食和高糖高脂食物的摄入。
（3）向患者提供食物交换计量器材和食物交换表，帮助他们更好地控制饮食。
4.体育锻炼（1）根据患者个体情况，确定适合其身体状况和兴趣爱好的体育锻炼方式和强度。
（2）鼓励患者每天坚持适量的有氧运动，如散步、跳舞等，以及力量训练，以促进血糖的控制和身体的健康。
高血压、糖尿病居民慢病管理指南
高血压、糖尿病居民慢病管理指南随着社会的发展，生活水平逐步的升高，诸多慢性疾病的出现概率也在逐步增加。
出现在居民生活中最普遍的两种慢性疾病是高血压和糖尿病，两种疾病均会对患者的身体以及健康造成损害，所以在生活中应对这两种疾病特别注意。
一、高血压和糖尿病高血压是一种普遍的慢性疾病，其破坏着人们的身心健康，并且其大部分的患者是老年人，通常没有具体的原因来引发，一般是由遗传因素或是不良生活习惯等原因导致，很难找到明确的原因，糖尿病，即DM，是目前医学中比较常有的慢性病症，并且此种疾病容易发作。
糖尿病分为Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病，而Ⅰ型糖尿病多发在青少年群体，而Ⅱ型糖尿病多发在成年人，特别是老年人群体。
糖尿病目前并没有可以完全治愈的解决方案，只能通过降低血糖的方式来控制病情。
两种慢性疾病均没有完全治愈的方法，所以患者在平时的生活中所需要注意的事项较多。
由于高血压和糖尿病是长期的缓慢型疾病，其治疗休养的时间比较长，特别是同时患有两种疾病的患者，因此在治疗此种疾病上的花费也比较大，患者往往承担较大的经济压力。
虽然老年人比较容易患有慢性疾病，但是随着不良生活习惯的养成，目前高血压和糖尿病的年轻化情况越来越严重。
二、高血压和糖尿病的危害高血压是心脑血管疾病的前期，其往往会对患者的心脏，脑部，肾部以及眼部等部位均有影响，使得患者出现动脉粥样硬化，心肌缺血，尿毒症等严重型疾病。
糖尿病属于全身性的疾病，其比较明显的疾病特点是患者体内的血糖水平相比之下较高，主要的原因是患者体内的胰岛素含量不足。
不只是普通的糖尿病患者，部分产妇在怀孕后也可能患上糖尿病，这就是妊娠糖尿病(GDM)，此病会影响孕妇和胎儿健康,同时也会引发许多其他疾病,如胎儿庞大、胎儿不正常发育、胎儿缺氧等情形,会加大胎儿的死亡。
患者得病时间越久，人体内多系统的损害越大，组织器官如肾、心脏等逐渐产生病变，而后功能减退，最后导致器官衰竭。
所以糖尿病具有强力的危险性，可导致心脑血管上的疾病，甚至死亡。
糖尿病的社区支持与健康促进计划
运动处方
针对不同情况的适度运 动方案,提高患者的运 动参与度,增强体质,改 善血糖控制。
药物治疗
正确使用药物的目的、 方法、注意事项等指导 ,帮助患者配合好医嘱, 达到理想的治疗效果。
健康教育的方式
互动式讲座
通过专业医护人员的讲解和现场答疑,增加患者 的参与度和学习效果。
视频培训
制作生动有趣的教育短片,让患者能随时学习和 巩固相关知识技能。
项目评估与持续改进
绩效评估
定期收集并分析项目实施过程中 的各项指标,评估项目成效,找出 需要改进的环节。
持续反馈
广泛征集患者、家属和社区成员 的意见和建议,充分听取各方需求 ,不断优化方案。
创新改进
根据评估结果和反馈意见,不断创 新服务措施和管理模式,提高项目 的针对性和实效性。
成功案例的分享
长沙的社区模式
2 渐进锻炼
循序渐进地指导患者进行有氧运动、力量训 练和柔韧性训练,帮助他们逐步提高运动耐受 能力。
3 血糖监测
教会患者在运动前后检测血糖水平,根据实际 情况调整运动强度和时间,确保安全有效。
4 动作指导
针对患者的身体状况提供专业的动作指导和 纠正,确保运动方法正确,避免损伤发生。
药物治疗的配合
用药指导
健康教育的目标
提高疾病认知
通过健康教育,帮助糖 尿病患者及其家人深 入理解疾病的病因、 症状、并发症等关键 信息,增强对疾病的认 知。
培养自我管理
引导患者掌握合理的 饮食、运动、用药等 自我管理技能,提高他 们的自我管理能力和 责任心。
促进行为改变
通过启发式教育,帮助 患者树立正确的生活 方式理念,逐步养成有 利于疾病预防和控制 的良好习惯。
慢病管理工作计划5篇
慢病管理工作计划5篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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慢病管理保障措施
慢病管理保障措施慢性疾病（慢病）是指病程较长、病情进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
由于慢病患者需长期进行医疗管理和自我保健，因此确保慢病管理的安全就显得尤为重要。
本文将重点介绍一些慢病管理保障措施，包括慢病患者健康监测、药物管理、医疗资源整合等方面。
一、慢病患者健康监测慢病患者健康监测是慢病管理的重要环节。
通过对患者健康状况的监控，早期发现异常情况并及时干预，有助于预防并发症的发生。
在健康监测方面，以下几个方面需要重视：1.1 定期体检慢病患者应定期进行全面体检，包括常规血液检查、心电图、超声心动图等。
通过体检结果，可以了解患者的健康状况，及早发现并处理异常情况。
1.2 家庭健康监测设备慢病患者可以通过家庭健康监测设备进行日常健康监测，如血压计、血糖仪等。
这些设备能够方便患者对自身健康状况进行实时监测，记录相关数据并及时与医务人员沟通。
1.3 健康管理平台建立健康管理平台，将慢病患者的健康数据集中管理。
通过健康管理平台，可以实现患者的健康档案管理、生命体征数据监测、用药记录等功能。
医务人员可以根据平台上的数据，对患者的健康状况进行评估和指导。
二、药物管理慢病患者往往需要长期服用药物，因此药物管理是慢病管理的关键。
合理用药和药物安全需要采取以下措施：2.1 医药信息共享建立医药信息共享平台，将患者用药情况与多家医疗机构、药店等相关单位进行信息互通。
这样医务人员可以获悉患者的用药情况，提前发现并解决患者用药过程中的问题，避免患者因医药信息不畅通而产生不良后果。
2.2 药物安全教育加强对患者的药物安全教育，引导患者正确理解和正确使用药物。
患者应了解药物的适应症、剂量、用法、注意事项等，避免因不正确用药而导致的不良反应或药物相互作用。
2.3 家庭药物管理鼓励慢病患者建立良好的家庭药物管理制度。
患者应按时维护药物储存地点的整洁，定期清理过期药物，注意药物与食品的存放分离，避免错服或误服药物。
三、医疗资源整合为了保障慢病管理的顺利进行，需要合理整合医疗资源，确保患者获得及时有效的医疗服务。
慢性病整改措施及整改结果
慢性病整改措施及整改结果慢性病是指持续或逐渐发展的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病对患者的健康造成了严重威胁，因此需要采取一系列整改措施来控制和预防慢性病的发生和发展。
首先，整改措施之一是加强健康教育。
通过开展各类健康教育活动，宣传慢性病的危害性和预防知识，提高公众的健康意识。
医生可以在社区、学校、企事业单位等场所开展讲座、义诊等活动，向大众普及慢性病的常识和预防方法，教导人们如何调整生活方式，改善饮食结构，增加运动量等。
其次，整改措施之二是改善就医服务。
加强基层医疗机构的建设，提升医生的专业水平和服务态度。
建立慢性病管理网格，对患者进行定期随访和健康评估，制定个体化的健康管理方案，提供规范的诊疗服务。
同时，加强和社区、家庭医疗团队的合作，共同为慢性病患者提供全程健康管理服务。
再次，整改措施之三是加强药物管理。
慢性病患者通常需要长期服药控制病情，因此加强药物管理是非常重要的。
建立健全的药物采购和配发机制，保证药品供应的稳定性和质量的可靠性。
加强对患者用药行为的监督和指导，防止滥用药物或不当使用药物。
进行药物剂量的个体化调整，避免副作用的发生，并提供定期复查和药物调整的服务。
最后，整改措施之四是加强网络健康管理。
随着互联网的发展，健康管理已经走进了数字化的时代。
通过建立健康管理平台和移动应用程序，患者可以随时随地了解自己的健康状况和病情变化，与医生进行在线咨询和沟通。
医生可以通过平台向患者提供个性化的健康管理建议和药物提醒，实现精细化的慢性病管理。
整改措施的实施结果是慢性病的预防和控制取得了显著成效。
通过加强健康教育，公众的健康意识明显提高，生活方式得到调整，饮食健康、定期运动的人数明显增加。
通过改善就医服务，慢性病患者能够及时得到合理的诊疗服务和健康管理。
通过加强药品管理，慢性病患者的用药规范性明显提高，服药依从性也得到明显改善，药物的副作用和不良反应减少。
通过网络健康管理，患者的健康状况得到实时监测和管理，医生和患者之间的互动更加密切，问题得到及时解决。
社区慢病管理(糖尿病、高血压)与用药
3 .高血压患者用药指导
4.常用联合用药的方案
高血压的危害
高血压 冠心病 肾脏疾病 脑血管疾病 大动脉及周围动脉病变
1
国际慢病管理模式——分类
一
慢性病照护模型 （CCM）
二
创新型慢性病管理框架
(ICCC)
CCM模型正式版
卫生系统 自我管理支持 卫生医疗服务组织 服务提供系统支持
社区 资源政策
临床信息支持 决策支持 关注四个要素： 患者自我管理 支持、医疗服 务提供系统支 持、决策系统 支持、与临床 信息系统支持
药师对社区患者的慢病管理工作模式
用药咨询 科普讲座（公众、社区药师、执业药师） 电视台节目 科普文章 药学知识书籍 电话、信件、电子邮件 清理家庭药箱 为革命老区服务 结合教学及人才培养，开展社区药学服务 社区药学服务科学研究
第三节
高血压病患者用药教育
CONTENT
1.中国高血压指南 2 .高血压的治疗原则
什么是慢病管理
慢性病
慢性病（NCD） WHO：以心脑血管疾 病、恶性肿瘤、COPD、 糖尿病为代表的一组疾 病、是相对于传染病和 急性疾病而提出的一组 疾病总称。 我国：是对一类起病隐 匿、病程长且迁延不愈、 缺乏明确传染性生物病 因证据、病因复杂、或 病因尚未完全确认的疾 病的概括性总称。
慢病管理
Chp2 慢病管理的意义 • 慢性非传染性疾病已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80% 照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢 病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。 • 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在规范我国慢病管理，很 多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对
社区慢病管理糖尿病综合管理ppt课件
03 社区糖尿病综合管理方法
健康教育与心理支持
01
02
03
糖尿病知识普及
向患者和家属传授糖尿病 的基本知识，包括病因、 症状、并发症等。
心理疏导与支持
针对患者可能出现的焦虑 、抑郁等心理问题，提供 心理疏导和支持，帮助患 者建立积极的心态。
健康生活方式指导
教育患者养成健康的生活 方式，如合理饮食、适量 运动、戒烟限酒等。
家属支持热线
家属参与决策
设立家属支持热线，为家属提供咨询、指 导和心理支持等服务。
在制定患者的治疗方案和管理计划时，鼓励 家属积极参与决策过程，使治疗方案更加符 合患者的实际情况和需求。
06 政策支持与资源整合
政府政策对社区慢病管理支持
制定相关政策和规划
政府出台针对社区慢病管理的政策和规划，明确管理目标、任务 和措施。
药物剂量调整
根据患者的血糖监测结果和病情变化，及时调整药物剂量，保持血 糖的稳定控制。
药物副作用监测与处理
密切关注患者用药过程中的副作用情况，及时处理并调整治疗方案 。
04 并发症筛查与风险评估
常见并发症类型及危害
A
心血管疾病
糖尿病患者易并发高血压、冠心病等心血管疾 病，严重时可导致心肌梗死、脑卒中等。
糖尿病分型
根据病因学证据，糖尿病可分为4 种类型，即1型糖尿病（T1DM） 、2型糖尿病（T2DM）、特殊类 型糖尿病和妊娠期糖尿病。
糖尿病流行病学特点
全球流行趋势
全球糖尿病患病人数不断攀升，已成 为威胁人类健康的重大公共卫生问题 。
年龄与性别分布
随着年龄增长，糖尿病患病率逐渐升 高；男性和女性患病率基本相同，但 不同年龄段和性别间存在一定差异。
社区慢性病防治工作计划(5篇)
社区慢性病防治工作计划（一）、任务目标1.执行____岁以上社区居民首诊测血压制度；每年至少测一次血压和血糖，慢性病防治工作计划。
2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达____%以上，有效随访率达____%。
3.辖区内____岁以上户籍居民高血压发现登记率应达____%，糖尿病发现登记率应达____%以上。
4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。
（二）具体措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。
3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。
规范服药率要达____%以上，工作计划《慢性病防治工作计划》。
并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。
4、对户籍人口实施____岁以上社区居民首诊测血压，____岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检（一年一次或二年一次）。
5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记（高血压发现登记率达____%，糖尿病达____%），规范管理和随访率均达____%以上。
每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区____岁以上老年人群（常住人口）的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。
7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。
9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。
社区慢性病防治工作计划（二）当今世界慢性病已成为健康杀手，慢性病的防治刻不容缓。
我校把慢性病的宣传、防治工作提到一个重要的高度，把慢性病健康教育工作纳入教学计划，扎实开展，注重考核检查，学校教学、德育、后勤等各部门分工负责，形成齐抓共管的局面。
高血压糖尿病社区管理
高血压、糖尿病社区慢病管理的内容和办法
一、建立个人及家庭健康档案。
内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。
二、按照社区慢病管理流程管理。
三、健康教育
（一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。
（二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。
四、制定个体化治疗方案。
进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。
五、强调遵医行为。
坚持服药、定时服药、定期复诊。
六、周期性的体检。
慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。
七、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。
八、预约下次访问时间。
详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。
九、告知病人特殊情况随时复诊。
掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。
高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。
慢病的政策规章制度和计划
慢病的政策规章制度和计划
慢性病是指具有长期发展和持续进展特点的各种疾病，例如高血压、糖尿病、心脏病等。
由于其具有长期、复杂和成本高等特点，各国纷纷制定了相应的政策规章制度和计划对慢性病进行管理和预防。
政策规章制度：
1. 建立健康教育和宣传政策，以提高公众对慢性病的认识和预防意识。
2. 制定适宜的药品和医疗设备管理政策，确保患者能够获得有效的治疗和管理。
3. 建立健康保险制度，确保患者能够获得经济上的支持和保障。
4. 推行慢性病管理的医疗模式和支付方式改革，提供更加全面、连续和协调的医疗服务。
5. 建立慢性病预防和控制的监测与评估体系，及时了解慢性病的流行趋势和管理效果。
计划：
1. 制定慢性病防治规划，明确防治目标、重点领域、政策措施等，提出具体时间表和实施计划。
2. 建立慢性病的筛查和早期干预计划，通过定期体检、健康教育等方式，早期发现和干预相关慢性病风险因素。
3. 实施慢性病的管理计划，包括建立个人健康档案、制定个体化的健康管理方案、定期复诊和随访等。
4. 推动多学科合作和社区参与，加强慢性病的全程管理和社会支持。
5. 加强科学研究和技术创新，提高慢性病的防治水平和服务质
量。
这些政策规章制度和计划旨在建立全面、系统和可持续的慢性病管理和预防体系，提供更好的医疗服务和支持，减少慢性病的发病率和病情进展，提高患者的生活质量。
慢病患者服务规范及管理要点
慢病患者服务规范及管理要点慢性病是指病程较长、进展缓慢，并且难以根治的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
对于慢病患者，他们需要长期的治疗和护理，以控制病情并提高生活质量。
因此，慢病患者的服务规范和管理非常重要。
以下是对慢病患者服务规范及管理的要点：1.建立慢病档案：对每位慢病患者建立详细的病案档案，包括基本个人信息、病史、就诊记录、检查结果等。
档案内容应包含患者的基本情况、家族史、既往病史、过敏史、过往用药情况等综合信息。
2.定期复诊和随访：制定慢病患者的复诊和随访计划，定期对患者进行检查和病情评估。
复诊和随访的频率应根据患者的病情以及医生的指导进行调整。
3.药物管理：对于慢病患者，合理用药非常重要。
医务人员应指导患者正确使用药物，包括用药时间、用量、频率等，并提醒患者遵医嘱服药，并定期复查药物疗效和不良反应。
4.生活方式指导：慢病患者应进行相关的生活方式指导，包括饮食、运动、戒烟、减少酒精摄入等。
医务人员应向患者提供详细的生活方式指导，并定期进行评估和指导。
5.心理支持：慢病患者常常伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
医务人员应给予患者心理上的支持和鼓励，提供情绪管理的建议，并适时转诊至心理专科进行心理治疗。
6.病情教育：对于慢病患者，他们需要了解自身病情和疾病的知识。
因此，医务人员应向患者提供详细的病情教育，包括疾病的成因、发展过程、预防措施等，并提供相关的宣传资料。
7.建立多学科团队：慢病患者的治疗和护理通常需要多学科的合作。
因此，建立一个包括内科医生、外科医生、专科护士、心理学家等多学科团队，协调患者的治疗方案和护理计划。
9.加强培训和继续教育：对医务人员进行慢病管理和服务规范的培训，提高其对慢病患者的认知和管理水平。
同时，医院应加强对医务人员的继续教育和学习，及时更新和贯彻最新的慢病管理指南和规范。
慢病患者服务规范及管理要点涵盖了慢病档案的建立、复诊和随访、药物管理、心理支持、病情教育、生活方式指导、多学科团队合作、信息化管理、培训和继续教育、与社区协作等内容，旨在提高慢病患者的治疗效果和生活质量。
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糖尿病的社区慢病管理策略和措施
【摘要】对社区慢性病患者开展自我管理健康教育，让糖尿病患者掌握自我管理技能、践行健康行为，使其在日常生活中能用积极的态度来面对自己的疾病，改变其不良生活行为。
患者及家属了解慢性病防治相关措施后，患者能主动管理自己的健康问题，正确面对和处理自己的疾病，从而达到了改善健康状况、提高生活质量的目的。
【关键词】慢病管理；糖尿病；治未病
随着社会经济的发展，由于人们不健康、不科学的生活方式，糖尿病患病率在逐年上升，且发病呈年轻化趋势。
糖尿病各种慢性并发症严重威胁人们的健康，尤其是慢性并发症累及多个器官，致残和致死率高，给个人、家庭和社会带来沉重的经济负担，并严重影响患者的身心健康[1-2]。
社区糖尿病管理，是社区健康服务中心的一项基本工作，是针对社区糖尿病人群进行的一项社区干预管理程序，具有连续性、长期性、可及性的全科医学服务特点，本中心在糖尿病管理中创新思维，开创社区糖尿病管理新思路、新方法，介绍如下。
1 未病先防（健康人群）
1.1 定期健康体检糖尿病患者主要集中在50岁以上中老年人，为早期发现，笔者将健康体检对象的年龄段扩大至45岁以上中老年人。
同时为适应开展45岁以上中老年人及糖尿病患者全面健康体检的要求，社区卫生服务中心集中优势资源，专门成立社区健康
体检部，全面负责健康体检工作。
健康体检项目包括检测血压、血尿常规、糖耐量、心电图、血脂、血糖、肝肾功能、体质辨识等，之后建立个人健康档案，深受社区居民欢迎和好评。
1.2 定期健康讲座在约定发放体检结果报告单的时间，邀请上级三级医院专家进行高血压、糖尿病等慢性病的防治知识健康讲座，讲座中针对体检中发现的健康问题进行重点讲解，向广大居民普及慢性病的防治知识，指出居民对慢性病认识的误区和盲区。
倡导中医养生理念，制定个性化的五志六欲情志和调、五音五味饮食音色方案。
做到了健康教育讲座针对性强、现场气氛活跃、互动效果好。
2 既病防变（既病人群）
2.1早期诊断从定期体检、日常诊疗、高危人群监测中，筛查常规化，充分利用双向转诊机制，早期确诊、干预，并纳入专案管理。
同时给予已患糖尿病的人群有目的的讲解慢性病的概念，慢性病非药物治疗、终身治疗的重要性，正确认识药物的疗效和副作用，组织典范举办讲座，消除其心理障碍，放下思想包袱，激励其战胜疾病的信心。
2.2 饮食运动运用中医”治未病”理念，发挥健康教育平台的优势，宣传中医养生保健知识，用中医理论解答生命节律及规律，培养社区居民的健康生活方式[3]。
①健康饮食：品种多元化，每天吃种类不同的食物并注意食物的份量，各餐要定时并固定三餐间隔时间。
每天最少吃5份水果和蔬菜，选择优质蛋白、低脂、低糖、
低盐的食物，可以配合一些滋阴的食物，如山药、黄芪等，改变阴虚症状。
②体育活动：运动能为糖尿病患者带来许多益处，不但能增强心血管功能、增强肌肉力量和身体的柔韧性、增强耐力和体魄、减轻或维持体重、削减疲劳和提升睡眠质量，而且能减轻焦虑和抑郁、调理身体平衡、恢复功能、预防便秘。
体重指数控制在22～24。
2.3药物治疗使用药物的目的是缓解症状、预防并发症的发生，糖尿病患者服用一种以上药物且时间较长，容易产生一些不良反应和副作用。
同时对电视、广告中出现的新的治疗方法不要盲从，要咨询专业医师，多方面综合考虑这种治疗方法对自己是否合适。
3 瘥后防复（血糖控制有效者）
3.1 调畅情绪在漫长的疾病过程中，糖尿病患者通常会产生一些负面情绪，如焦虑、抑郁、愤怒、恐惧，感到疲劳、疼痛等，因此糖尿病患者需要有一个积极的精神状态来阻抗这些负面情绪。
平时可采取渐进式肌肉放松法改善焦虑情绪，多参加社会活动，向周围朋友倾诉自己的感受，还可以冥想、写下或想想能令自己感动的人和事使自己受到鼓励等。
3.2 定期随访所有糖尿病患者均采取每2个月随访一次的方式，为患者测量血糖、血压，了解其服药的情况，掌握近期有无并发症及不适躯体症状，开展健康教育讲座、介绍中医养生方案，提供糖尿病健康处方，针对每个病例的具体病情，指导患者是否需要调整治疗方案，并强化非药物治疗措施的重要性，同时每年提供一次体检，主要包括体重、身高、腹围、血常规、尿常规、血糖、血脂、
心电图等项目。
4 小结
随着慢性非传染性疾病的患病率和死亡率越来越高[4]，社区慢性非传染性疾病控制工作方案变得越发重要，国外数据表明80%以上的疾病可以在社区得到有效防治[5]。
社区卫生服务首先是政府卫生工作的重要组成部分，是政府向大众提供经济、便捷的卫生服务的具体体现，是民生工程的一部分，因此，社区卫生服务的提供需要政府的组织、领导和支持才能完善三级医院转诊机制。
其次加大宣传内部强化管理，社区医务人员是社区卫生服务的提供者，要不断学习，掌握全科医学理念，锤炼精湛医术，还必须能够熟练地实施适宜的技术，这样才能提供全方位、人性化服务，更要学会与其他部门及社会团体的沟通和协调。
总之，社区卫生服务是新生事物，有待于进一步的发展和完善，整体医学模式要求社区糖尿病防治工作需要个人、社区医务人员和政府的协调支持及不断完善来共同完成，做好糖尿病的社区管理工作，不但有利于提高居民的自我防病、治病意识及健康意识，降低各种严重慢性疾病的发病率，更能促进社会和国家的和谐发展。
参考文献：
[1] 张丽莉，周澹明，李燕萍等.糖尿病患者社区管理效果分析[j].中国初级卫生保健，2006，20（10）：41-42.
[2] 陆勇，季正明.社区卫生定向服务模式在社区慢性病管理中的应用[j].中国慢性病预防与控制，2004，12（12）：73-75.
[3] 陈国远，向科明.中医”治未病”在社区糖尿病管理中思路与实践[j].医学信息，2011，24（7）.4233.
[4] 张占岭，刘民.以城市社区卫生服务中心为依托建立疾病预防控制工作站的探讨[j].中国全科医学，2009，（17）.
[5] 黄建始.美国的健康管理：源自无法遏制的医疗费用增长[j].中华医学杂志，2006，86（15）：1011-1013.。