用药错误报告处理制度
发生用药错误应急预案
一、背景用药错误是指在药物的使用过程中，由于种种原因导致患者使用错误药物、剂量不准确或给药方式不当等事件。
为保障患者用药安全，提高医疗质量，特制定本预案。
二、组织架构1. 成立用药错误应急处理小组，由医院院长担任组长，分管副院长、医务科、护理部、药剂科、质控科等相关科室负责人为成员。
2. 小组成员职责：（1）组长：全面负责用药错误应急处理工作的组织实施；（2）副组长：协助组长处理用药错误应急事件；（3）成员：按照预案要求，具体负责用药错误事件的调查、分析、处理及上报等工作。
三、应急处理流程1. 发现用药错误：（1）医护人员发现用药错误后，应立即停止用药，并通知用药错误应急处理小组；（2）用药错误应急处理小组接到通知后，应立即启动应急预案。
2. 事发科室调查：（1）事发科室负责人应立即组织人员对用药错误进行初步调查，了解错误原因；（2）对患者的病情进行评估，确保患者安全。
3. 应急处理小组介入：（1）应急处理小组对用药错误进行详细调查，包括错误原因、涉及药物、患者情况等；（2）对事发科室进行调查，了解是否存在管理缺陷；（3）对相关责任人进行责任追究。
4. 处理措施：（1）立即采取措施纠正用药错误，确保患者安全；（2）对涉事科室进行整改，消除用药错误隐患；（3）对相关责任人进行教育、培训，提高其用药安全意识。
5. 报告与公示：（1）用药错误应急处理小组将事件调查结果、处理措施及责任人处理情况报告医院领导；（2）在医院内部进行公示，接受全院监督。
6. 总结与改进：（1）对用药错误事件进行总结，分析原因，制定改进措施；（2）加强对医护人员用药安全的教育、培训，提高其用药安全意识；（3）完善用药管理制度，确保患者用药安全。
四、应急保障1. 人员保障：成立用药错误应急处理小组，明确各成员职责，确保应急处理工作有序进行。
2. 资源保障：确保应急处理工作所需的药品、设备、信息等资源充足。
3. 财务保障：医院设立用药错误应急处理专项基金，用于应对用药错误事件。
用药错误的应急预案及处理程序
遵医嘱进行处理
发现用药错误 后，立即停止 用药
向医生报告用 药错误情况
医生根据患者 病情，重新制 定治疗方案
护士按照新方 案进行用药， 并密切观察患 者反应
记录用药错误 情况，进行总 结和改进
观察病情变化并记录护理过程
观察患者病情变化，包括生命 体征、症状、体征等
记录护理过程，包括用药时间、 剂量、途径、反应等
观察病情变化
观察患者症状：如呼吸、心跳、血压等 观察患者用药反应：如过敏、呕吐、腹泻等 观察患者精神状态：如意识、情绪、行为等 观察患者生命体征：如体温、脉搏、呼吸等 观察患者用药情况：如用药时间、剂量、途径等 观察患者病情变化：如好转、恶化、稳定等
记录护理过程
记录用药错误的时间、地点、患者姓名、药物名称、剂量、 给药途径等信息
定期进行安全培训和考核
定期组织员工进行安全培训，提高安全意识和技能 制定考核标准，对员工进行考核，确保培训效果 建立员工档案，记录培训和考核情况 定期对员工进行安全知识测试，确保员工掌握安全知识 加强员工之间的沟通和协作，提高团队安全意识和技能 定期对安全设施进行检查和维护，确保安全设施完好有效
发现错误用药
发现错误用药 的症状和体征
立即停止错误 用药
报告医生和药 剂师
评估患者状况， 采取相应措施
记录错误用药 情况，进行总 结和改进
立即停药并报告医生
向医生报告用药错误的情况
发现用药错误后，立即停止 用药
医生评估用药错误的严重程 度
根据医生的建议，采取相应 的处理措施，如观察、治疗、
监测等
重程度
报告表处理： 根据审核结果， 对用药错误进 行相应的处理， 如调整用药方 案、加强用药 管理、进行培
用药错误监测报告制度
用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]附件1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。
用药错误监测分析报告制度流程
附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。
2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药？②最初的错误是由哪类医务人员所致？③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？④采用何种干预使患者未发生用药错误？⑤错误发生于何时和如何被发现的？⑥错误发生在什么场合？⑦错误是否涉及其他工作人员？⑧是否向患者提供了咨询？3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
用药错误报告制度
用药错误报告制度引言：在现代医疗领域中，用药是一项重要的治疗手段。
然而，尽管经过严格的审核和监管，用药错误仍然是一个普遍存在的问题。
药物错误可能会对患者的健康和安全产生极具破坏性的影响。
为了及时发现和改善用药错误的问题，许多医疗机构引入了用药错误报告制度。
本文将探讨用药错误报告制度的重要性、运作机制以及带来的潜在益处。
一、用药错误报告制度的重要性1. 促进全面了解用药错误情况：用药错误报告制度提供了一个集中管理和报告用药错误的平台，能够帮助医疗机构全面了解用药错误发生的情况。
通过收集并分析这些报告，医疗机构可以快速识别用药错误的类型、原因和频率，从而及时采取措施避免类似错误再次发生。
2. 改善质量和安全：用药错误报告制度可以促使医疗机构不断改进用药流程，提高医疗质量和患者安全水平。
通过及时发现和纠正错误，医疗机构可以减少患者受到的伤害，提高治疗效果，并建立起一个安全和可靠的治疗环境。
3. 增强责任感和透明度：用药错误报告制度倡导医务人员在用药错误发生后积极报告，并承担相应的责任。
这可以推动医务人员更加谨慎和专注地执行用药流程，并增强他们对患者健康的责任感。
此外，用药错误报告制度还可以提高医疗机构的透明度，向患者和公众传递对用药错误问题的重视，并与他们建立更加信任的关系。
二、用药错误报告制度的运作机制1. 建立报告平台：医疗机构应设立用药错误报告平台，其可以是一个网上平台、投诉热线或专门的报告邮箱。
医务人员和患者都可以通过这些渠道报告他们所遇到的用药错误情况。
2. 收集和整理报告：医疗机构应设立专门的团队负责收集和整理用药错误报告。
这些报告应包含患者的基本信息、错误的描述、错误发生的时间和地点等关键信息。
该团队还应进行分析和分类，以便更好地发现问题并制定改进措施。
3. 进行调查和评估：对于严重的用药错误情况，医疗机构应进行详细的调查和评估。
这涉及到对医疗人员的访谈、用药流程的审核和现场勘查等。
通过调查和评估，医疗机构可以确定错误的原因和责任，并制定相应的纠正措施。
给药错误相关制度
给药错误处理制度一、给药时发生下列情况，即被认为是给药错误：错误的病人、错误的途径、错误的剂量、错误的药物、给药时间发生明显偏差。
二、以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内：1．规定每4小时给药或给药次数更多时，药物应在规定时间前/后半小时内给予；2．规定每12小时给药或给药次数更多（如每6小时，每8小时等）时，药物应在规定时间前/后1小时内给予；3．规定大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药物应在规定时间前/后3小时内给予。
4．规定每周一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1天内给予；5．规定每月一次给药或给药次数更少时，药物应在规定时间前/后1周内给予。
三、在以上规定时间之外给药的，被认为是给药错误。
任何给药错误都应立即通知护士长和主管/值班医师。
四、护士长应组织科内护士讨论给药错误发生的原因和结果，并采取正确的改进措施，同时24小时内通过医疗安全（不良）事件网上报护理部。
给药错误的防范措施一、为了预防临床用药错误的发生，首先要认真做到“五准确”：1．药名准确：对不明白或疑有错误的医嘱，必须询问清楚，自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询，以掌握正确用法。
2．病人准确：住院病人给药前认真核对病人床头卡、手腕带，核对床号、姓名、住院号；门、急诊患者核对姓名、就诊卡号，确切无疑方可给药。
3．剂量准确：必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度，对药物剂量有怀疑时一定询问清楚。
药物剂量计算务必仔细认真，并按规定经第二人核实计算结果。
4．途径准确：严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程，对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清。
5．时间准确：对给药时间不适当的医嘱要大胆向医生指出，不必犹豫，除非在特殊情况下，一般不得少给一次剂量或推迟给药时间，须做好记录并及时报告医生。
二、预防用药差错的其他措施：1．绝不机械地执行医嘱：在获得了药物和病人的有关信息后，如发现医嘱的用药不正确或不安全，应及时与医生、护士长讨论研究，确认无误方可执行。
药剂科用药错误监管制度及流程
用药错误监管制度及流程用药错误是指药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。
为了加强临床用药的安全性,减少用药错误的发生,制定用药错误监测报告制度。
一、监测范围用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等药物在院内流转的整个医疗过程中。
主要为:1.临床用药过程中的用药错误。
如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误、发药或输液错误等。
2.药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清造成的用药错误。
二、监测报告流程1.医务处、药剂科负责用药错误的监测报告工作。
2. 药师在审核医嘱发现用药错误,立即报告所在部门负责人,由负责人做好用药错误报告记录,并及时反馈临床。
3.药师在调剂过程中出现的用药错误立即报告部门负责人并做好记录并集中上报药剂科。
导致严重后果者,按院部相关规定处理。
4. 护士在执行遗嘱中发生用药错误,立即报告护士长并作好记录。
导致严重后果者,上报护理部按院部相关规定处理。
5.医生在开具处方和医嘱出现的错误而导致不良后果,上报医务处按院部相关规定处理。
三、错误类型分析和改进措施了解院内外发生的用药错误类型,从制度上、管理上、用药环节上查找原因,总结经验、吸取教训,预防此类错误重复发生:1. 基于知识的错误:与医务人员掌握的任何类型的知识(如专业知识、跨学科知识等)缺陷有关。
改进措施:加强培训。
特别是医生、护士要加强药学方面知识的培训。
2. 基于执行制度的错误:工作中未按照相关制度、规范、操作规程执行而导致的错误。
改进措施:制定的任何制度、规范不得流于形式,严格执行,部门负责人加强督促,并进行考核。
3. 基于行动的错误:例如,医生在书写处方时的笔误、护士输液加药错误、药师核对疏忽等。
改进措施:了解医护人员的工作状态,在用药的每个环节严格把关,避免用药错误的发生。
4. 基于记忆的错误:因遗忘某些医疗信息所导致的用药错误。
用药错误报告制度
用药错误报告制度篇一：用药错误监测报告管理制度用药错误监测报告管理制度为了坚强临床用药安全，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告管理制度：一、监测范围（一）临床用药过程中的用药错误，如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。
（二）药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
二、监测报告责任人（一）药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。
（二）临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。
（三）调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。
三、改进工作重点（一）了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。
从指定、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。
（二）对员工进行有计划的教育培训，药师、医护、护士都要参与用药错误培训。
篇二：01-12用药错误监测报告制度目的：进一步加强本院药事管理，规范药物合理使用，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。
范围：适用于本院用药错误报告的管理责任人：临床医师、药师、护师内容：1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。
临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度，医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。
处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。
3、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。
4、药剂师对每一张处方均应认真审核，有权监督医生科学、合理用药，并给予用药指导。
医院药房应设有处方权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
用药错误监测分析报告制度流程
附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据药品管理法、医疗机构药事管理规定、药品不良反应报告和监测管理办法等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生;一、用药错误的定义：用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害;包括一般用药错误、严重用药错误;1一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件;2严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡;二、用药错误的处置用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报;E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施;A～D 级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性;（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告见附件4,报告内容应真实、完整、准确;用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告;（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人;相关负责人书面报告用药差错报告表到医务科或护理部,内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境;2)问题调查：①患者治疗经过,是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致的结果例如：死亡、损害程度④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小;4)患者情况：年龄、性别、诊断等;2、接到相关负责人报告,医务科或护理部应视造成损害程度逐级上报;（三）急救措施程序医务科在收到用药差错报告后应立即了解用药错误情况,并根据影响的情况组织相关科室专家对用药差错进行相应处置,对严重错误进行会诊抢救;1、了解所用药物剂量、给药途径;2、判断患者发生的损害为功能性还是病理性的,以及损害严重程度;3、根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除排泄/滤过的治疗;（四）现场勘查程序对疑似用药错误导致严重不良后果的药品,即由医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时,由医疗行政部门指定;三、用药错误监测报告管理规定用药错误可发生于处方医嘱开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节;其发生可能与专业医疗行为、医疗产品药品、给药装置等和工作流程与系统有关;因此,用药错误监测指标包括：差错内容、差错分级、伤害情况、引发差错的因素、引发错误的人员、错误相关药品、改进措施等详见“用药差错报告表”附件4;医疗机构应对处方医嘱开具与传递,药品储存、调剂与分发,药品使用与监管,用药指导及药品管理等各环节进行监测;（一）监测范围1、临床用药过程中的用药错误;如医嘱错误或转录错误及护士加药错误或输液错误等;2、药品调剂过程中的用药错误;如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误;（二）监测报告责任部门、责任人我院用药错误监测日常具体工作由药剂科不良反应及用药错误监测小组负责,在医务科分管及药事管理与药物治疗学委员会的领导下,由医疗、护理和药学、医务等部门共同参与;各科室的负责人为药品不良反应、用药错误上报的第一责任人;1、药剂科、医务科负责用药错误的监测报告工作;2、临床用药中出现的用药错误应立即填写用药差错报告表并报告科室主任、护士长、医务科;3、调剂过程中出现的用药错误应立即填写用药差错报告表并报告组长及药剂科主任;（三）监测报告管理内容1、临床用药是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药;临床药师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责;2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度、医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长;处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配3、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及医务科检查处理;4、药剂人员严格按照“四查十对”审核处方,若发现用药差错,应停止配方,与医生沟通后进行更正,并及时进行差错登记;药剂师对每一张处方均应认真审核,有权监督医生科学、合理用药,并给予用药指导;医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药;药剂师发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项;5、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查八对”,抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等药品保留备查;发现患者用药后出现异常情况,临床医护人员应当立即对患者进行相应处理,并积极查找原因,并将有关情况立即通知医务科;6、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期院内进行通告,以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误再次发生;7、发生重大医疗用药差错事件含病人用药投诉,立即进行事实搜集和调查,完整真实记录事实内容,包括：发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和事件相关人员,保留适当的药物证据例如包装和标签等,上报医院,迅速采取应对措施,降低对患者的损害及对社会造成的不良影响;8、药剂科每季度收集临床用药信息及药剂人员登记的差错记录,并对其中用药错误情况进行汇总分析研究,报告相关管理部门,提出合理用药建议及干预措施,并将典型、严重、易错等用药错误在医院内告示,警戒所用医务人员;9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况、对本院临床用药情况进行总结,检查结果定期会议通报分析,从制度上、管理上查找漏洞,总结经验教训,实施整改并持续改进;10、错误发生后,相关人员及管理人员应查找发生错误的原因和提出避免再发的管理措施;11、实施用药动态分析,关注医院药品使用异常情况,每季度针对异动药品使用情况进行抽检分析,确定该药品使用是否准确合理,若存在使用不合理情况,则应汇总整理上报医院药事管理委员会,由药事会讨论决定处理办法;12、用药错误监测信息填报后,由监测小组负责报送至南昌大学第二附属医院药学部;。
用药错误、药品损害事件监测报告制度
用药错误、药品损害事件监测报告制度一、背景药品是维护人类健康的重要保障，正确使用药品可以有效预防和治疗疾病，提高生活质量。
然而，药品使用过程中存在一定的风险，如用药错误和药品损害事件。
用药错误是指在医疗机构或社区中，由于各种原因造成药物的选择、用量、用法、用时等方面的错误，可能对患者的健康带来危害。
药品损害事件是指由于药物质量、适应症、剂型、不良反应等方面的原因，造成了对患者的不利影响。
为了及时掌握和解决用药错误与药品损害事件，监测报告制度应运而生。
二、目的制定用药错误、药品损害事件监测报告制度的主要目的是维护患者的用药安全、提高医疗质量和保护患者权益。
具体目标如下：1.及时回应用药错误和药品损害事件，快速采取措施进行处置；2.提出针对性的措施和建议，预防和减少类似事件的发生；3.收集和分析监测数据，为临床用药决策和政策制定提供科学依据。
三、报告制度流程1.药品使用单位及时发现用药错误和药品损害事件，应立即进行记录；2.将记录填写至用药错误、药品损害事件监测报告表中，并详细描述事件的基本情况、原因和结果；3.报告表由用药错误、药品损害事件监测报告小组进行审核，确保准确性和完整性；4.审核通过后，将报告提交给上级医疗机构或卫生主管部门；5.上级医疗机构或卫生主管部门进行汇总和分析，及时采取措施进行处理；6.相关部门根据需要，可将监测报告进行公开发布，加强药品监管和警示教育。
四、报告制度框架用药错误、药品损害事件监测报告制度包括以下要素：1.报告表格：详细记录事件的基本情况、原因和结果，包括患者信息、药品信息、损害程度、环境条件等；2.监测小组：负责审核报告的准确性和完整性，确保数据的真实性；3.报告提交：将审核通过的报告及时提交给上级机构，进行汇总和分析；4.处理措施：医疗机构或卫生主管部门根据报告内容，及时采取措施进行处理，包括医疗干预、药品召回、法律追责等；5.公开发布：相关部门可根据情况，将监测报告进行公开发布，加强监管和警示教育。
用药错误监测报告制度
附件1用药错误监测报告管理制度为有效防X用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用与管理全过程中出现的、任何可以防X的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。
（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程与时上报。
E级与以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。
A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员与医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应与时总结分析错误原因，采取防X措施，减少同类错误发生的可能性。
（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规X的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科与医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉与人员与工作环境。
2)问题调查：①患者治疗经过，是否已用药？②最初的错误是由哪类医务人员所致？③错误导致的结果（例如：死亡、损害程度）？④采用何种干预使患者未发生用药错误？⑤错误发生于何时和如何被发现的？⑥错误发生在什么场合？⑦错误是否涉与其他工作人员？⑧是否向患者提供了咨询？3)药品情况：药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
患者出现用药错误的应急预案及程序
患者出现用药错误的应急预案及程序【用药错误应急预案】1、立即停药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
2、报告医生并遵医嘱对症处理。
3、情况严重者，配合医生就地抢救。
4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
5、及时报告科主任、护士长、护理部。
6、患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存并送检。
【程序】立即停止用药→更换液体和输液器→报告医生→遵医嘱给药→就地抢救→观察生命体征→记录抢救过程→及时上报→保留输液器和药物→送检重点环节的应急管理制度1. 科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2. 科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。
3. 科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。
科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
4. 对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
5. 科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。
科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。
做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。
6. 任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
7. 科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。
8. 突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
9. 科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
患者出现用药错误的应急预及程序
患者出现用药错误的应急预案及程序【用药错误应急预案】1、立即停药，静脉用药者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
2、报告医生并遵医嘱对症处理。
3、情况严重者，配合医生就地抢救。
4、记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
5、及时报告科主任、护士长、护理部。
6 患者家属有异议时，立即按有关程序对药物、输液器具进行封存并送检。
【程序】立即停止用药-更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药一就地抢救一观察生命体征一记录抢救过程一及时上报一保留输液器和药物一送检重点环节的应急管理制度1.科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导（科主任和护士长）担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2.科室在护理工作中的关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究。
3.科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应急梯队。
科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
4.对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
5.科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作。
科室应该加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。
做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。
6.任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
7.科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。
8.突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
9.科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析、讨论,认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
患者静脉输液用药错误应急预案及处理流程
患者静脉输液用药错误应急预案及处理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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用药错误报告处理制度
一．用药错误的范畴
用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件，导致用药不当或患者受损。
主要变现为：
（一）处方错误
在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。
（二）转抄错误
护士在抄写医嘱时发生的各种错误.
（三）配方错误
配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质，过期失效的药品。
（四）给药错误
1.投药错误：将药物误给于其他患者。
2.未经处方的用药错误：指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已
停用的药物。
3.剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
4.途径错误：用药途径不适处方规定的途径，或是途径正确而部位错误，如滴左眼误滴右眼。
5.速率错误：常见于静脉滴注。
6.配置错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。
7.技术错误：操作技术不当，如输液泵发生操作错误，注射部位未消毒等。
8.应用变质药品的错误：使用保存不当的药品，或变质、过期失效的药品.
10.时间错误：不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。
二．用药错误按其严重程度可分为：
（一）一般用药错误：指发生了错误，但未造成伤害，或造成轻度或暂时性伤害。
（二）严重用药错误：指造成患者永久性损害或危及生命，如过敏性休克、心律不齐，或造成患者死亡。
三．报告及处理程序
（一）医务人员在发生用药错误时，需立即采取救治措施，同时报告科室负责人，必要时越级上报。
（二）按规定上报医务科、护理部、药剂科；严重用药错误需立即上报，并形成书面报告(见附表)，内容包括：
1.用药错误情况：包括错误内容、错误分级，损害严重程度等.
2.情况调查：（包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等.
3.药品情况：药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。
4.患者情况：年龄、性别、诊断等。
（三）医务科、护理部接到严重用药错误报告后，立即组织救治，上报分管院长，并按规定向卫生行政部门报告。
1.制定急救措施程序：医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。
（1.）了解所用药物剂量、给药途径。
（2.）判断患者发生的损害为功能性还是病理性的，以及损害严重程度。
（3.）根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除（排泄/滤过）的治疗。
2.现场勘查程序：对疑似用药错误导致严重不良后果的药品，由医患双方共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验；双发无法共同指定时，由医疗行政部门指定。
四．用药错误的责任认定
发生用药错误以后，应当检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药等各个环节，以确定责任人。
1．医师是疾病诊治的主要责任者。
因诊断、处方错误造成的药物性损害，医师应负主要责任。
2．药师是药品的提供者和药物安全监测者。
药师因审方、配发错误等造成的患者受损，药师应承担责任。
3．护士用药过程的最后环节。
护士因不正确执行医嘱，给药操作错误，临床观察，报告不力等使患者受损，护士应承担责任。
附表:用药错误报告表
用药错误报告表
高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气。