疤痕处妊娠

子宫剖宫产术后子宫疤痕部妊王康剖宫产术后子宫疤痕部妊娠简称剖宫产疤痕部妊娠(caesarean scar pregnancy CSP)，它是剖宫产术后的一种并发症。从上个世纪50年代以来，剖宫产术式一般都已采用子宫下段术式。子宫下段切口疤痕部妊娠的位置相当于子宫峡部，严格地说它也是一种异位妊娠，故也有学者称之为剖宫产疤痕部的异位妊娠。以往本病在临床上十分罕见，很多病例由于诊断延误，处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不得已行子宫切除术。随着剖宫产率的不断升高，有关剖宫产疤痕部妊娠(下简称CSP)的报道明显增多，迄今美国、中国、英国、德国、法国、意大利、以色列、匈牙利、新加坡等均有报道。目前，人们已逐渐认识到其危险性，如未及时诊断或错误处理，在早期妊娠时可发生严重的阴道流血，甚至子宫疤痕部自发性穿破或刮宫穿孔，至中、晚期妊娠可发生子宫破裂而危及母、儿生命，近数年中，对本病的警惕性已有提高，在诊断及处理方面亦大有改进，特别是保守性处理可使大部分患者的子宫得以保留，明显改善预后。1111、、、、病因病因病因病因发生CSP 的病理机制可能是胚胎通过穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起[3]。剖宫产术后疤痕部愈合不良，留下裂隙，或患者常因不止一次的刮宫，子宫内膜受到损伤，孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大，它不一定侵人子宫下段肌层，但将裂隙撑大，也可能由于疤痕部愈合不良的内陷，局部内膜发育不良或缺如，孕卵于此着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵人肌层，甚至穿透肌层，以上两种情况都以疤痕部愈合不良为基础。著名的妇产病理学家Benirschk认为，快速的缝合，单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致胎盘植人的发生频率很高的原因，虽然目前我们手头没有统计数字可以证实Benirschke的观点，不过我们同意他的意见，单从剖宫产频率的升高还无法解释会有如此之多的CSP，而手术方法的变更可能是一个更重要的因素。2222、、、、病史及症状特点病史及症状特点病史及症状特点病史及症状特点 2.1 发生率现在文献上有关发生率的文章很少。国外报道，发生率为0.56％、0.045%。我院于04年6月最早1例诊断CSP，至08年7月共收治14例CSP患者，占同期剖宫产率的0.292%。2.2 症状2.2.1停经一般患者均有停经，部分患者在早期妊娠时，因有停经作B超时被发现为CSPo 2.2.2 阴道流血大部分患者均有阴道流血，一般均量少，亦有少数一开始就有大量流血，经常被误诊为先兆流产或过期流产。还有小部分被诊断为葡萄胎及滋养细胞疾病者。尚有部分患者因诊断为早孕而行人工流产，发生阴道大量流血，最终被诊断为CSP者。少数CSP 患者妊娠可持续至中、晚期妊娠，因胎盘种植位置低，故与前置胎盘及植人性胎盘亦有一定的关系。2.2.3腹痛CSP中部分中、晚期妊娠，可有时因子宫破裂出现腹部剧痛。秦晓莉等报告中4例中期妊娠的CSP，孕周自14+4周至21+5周不等，其中2例在妊娠8周时均有少量阴道流血。各于妊娠14十4周及21十5周时突发腹痛，面色苍白，腹腔穿刺抽出不凝血，经剖腹探查证实为CSP 伴子宫破裂。或阴道实时超声检查，在早期妊娠时可见子宫颈管及宫颈表现正常，子宫腔内无妊娠物，子宫峡部前壁有包块，并向外隆起，突向膀胧，包块外缘距浆膜层较薄，一般均

伤性的检查方法，能多个平面成像，分辨力强，孕囊在子宫峡部前壁着床，可较深地侵人肌层，表面并无子宫内膜覆盖。 3.1.4 宫腔镜在CSP用宫腔镜检查时宫腔内无孕囊亦未见水泡状物，但子宫内口正常形态消失，并可见占位性囊状块物或绒毛状物，但本法常有导致出血可能，以在B超引导下检查较好。3.2 诊断过去有1次或1次以上的剖宫产时，并有人工流产史，本次早期妊娠时曾有阴道流血，尿妊娠试验阳性，早期妊娠B超见宫腔内无孕囊，子宫峡部前壁有块状物，应高度怀疑为CSP，当诊断为先兆流产、过期流产或人工流产时发生阴道大量流血时应疑及本病，可立即用B超确诊。4 处理过去本病常在人工流产或药物流产不完全刮宫时发生难以控制的子宫出血，或在中期妊娠时因疤痕部破裂发生大量内出血而出现失血性休克、生命垂危，不得不作全子宫或次全子宫切除术。近年来对本病发生机制的认识增加，能较早地诊断本病，为保留患者生殖功能，减少手术对患者带来的创伤，各种保守治疗方法亦应运而生，现概述如下。 4.1 对早期妊娠时即已发现者，可用杀胚药物治疗。术前先测血β－HCG浓度。目前常用药物为甲氨蝶吟。亦有局部化疗后再作清宫者，先局部注射MTX，1周后β－HCG下降，在B超引导下清宫，清出机化组织，出血少。4.2 人工流产刮宫时或刮宫术后发生大出血时的治疗人工流产刮宫时大出血，立即停止刮宫，用缩宫药物，仍出血不止者可用纱布填塞，最好用碘仿纱条，同时用MTX50mg局部注射或10一20mg肌内注射，每12小时1次，共2天，纱布或纱条在48小时内取出。若刮宫发生穿孔或B超时见妊娠物侵犯已达浆膜层则改行剖腹探查，根据病变部位大小，病变周围情况及患者对生育的要求决定手术方式。 4.3 骼内动脉或子宫动脉栓塞治疗当人工流产术后出血不止，纱条填塞效果不佳，有条件的单位可迅速以骼内动脉或子宫动脉栓塞法以止血。栓塞物一般用明胶海绵微粒，均能达到止血效果。但在随访中若β-HCG下降不明显，子宫峡部前壁妊娠物不缩小，甚至病变已达浆膜层，可以辅以手术治疗。4.3.1治疗方法患者常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸透等检查，术前作碘过敏试验。局麻下Seldinger法经右股动脉穿刺插管，双侧髂内、子宫动脉造影见妊娠血管改变，将导管分别超选择至双侧子宫动脉，其中6例患者先经导管双侧子宫动脉灌注总量MTX 75mg后用明胶海绵颗粒栓塞，另外4例患者直接用明胶海绵颗粒栓塞。栓塞后3-7天内行清宫术。清宫术后3天复查阴道彩超及血β－HCG，对残留物较多者，可再次清宫，对于血β－HCG较高或少量残留物患者予以米非司酮200mg口服，每天一次，三天为一疗程，对于无残留物，血β－HCG基本降至正常者，临床治愈出院。4.3.2 术后处理栓塞术后平卧24小时，右下肢伸直6—8小时，观察穿刺部位敷料有无渗血，观察下肢血管、足背动脉搏动情况，常规预防性应用抗生素3日，观察患者的生命体征，阴道流血情况，24小时撤除腹股沟包扎敷料，可床边活动。定期复查肝肾功能、血常规。4.3.34.3.34.3.34.3.3 CSP血管征象表现正常情况下由左右两条子宫动脉向子宫发出的螺旋动脉供血，分布均匀，其下行支分布宫颈，排列规整。剖宫产疤痕部位妊娠患者动脉造影显示：子宫动脉及其分支明显增粗，宫体染色加重子宫峡部血管网杂乱交织，合并有阴道大出血病人，可见到子宫动脉较多分支呈蚓状扩张及血窦形成，造影剂于其内潴留并向宫腔溢出。子宫动脉栓塞后，子宫的血管征象完全消失。 4.3.4 治疗的效果10例患者均成功实施了子宫动脉栓塞，术前出血病人手术后迅速止血，清宫时出血少，10—30ml，平均20ml。2例患者因子宫峡部残留物较多行2次清宫。所有清宫组织物送病理检查，见变性绒毛或机化胎盘。

4.3.5 患者副反应栓塞后患者可出现以下副反应①缺血性疼痛感：在治疗后有不同程度的下肢及腰骶部坠胀疼痛症状，持续1一6 周后缓解至消失；②发热：少数患者术后１周出现体温上升，一般体温在38℃左右；③穿刺部位血肿：栓塞治疗完成后，穿刺点加压包扎24小时可避免血肿发生；④不规则阴道出血：可能与治疗后子宫血供不足以维持内膜生长有关。4.3.6子宫动脉栓塞治疗CSP的意义我院在人工流产术前常规B超检查使CSP 的早期诊断成为可能，贸然清宫可能发生无法控制的大出血，甚至子宫破裂危及患者的生命，