口干、乏力伴呕吐病例分析

9.12
9.13 9.14
116 ↓
126 ↓ 129 ↓
3.9 92 ↓
3.8 100 3.7 97 ↓ 1.04 0.94 0.84 0.82
9.17
138
3.5 102
2.06
1.16
0.9
24小时尿电解质（mmol/l）
尿钠 尿钾 尿氯 尿钙 尿磷 尿镁 尿肌酐 9.12 9.14 参考值 （尿量不详） (尿量700ml） 1000-1500ml 261mmol/L↑ 137.2↑ 40-220mmol/day 17.30 ↓ 264.0 3.53 10.02 ↓ 1.71 17.57↓ 186.20 5.12 0.18↓ 1.25 8.27↓ 25-125mmol/day 110-250mmol/day 2.5-6.25mmol/day 16.1-42mmol/day 1.0-10.5mmol/day 8.8-17.7mmol/day
低钠血症病因
（一）假性低钠血症
高脂血症和高蛋白血症。当血清脂质和蛋 白质浓度很高时，例如血清总脂达6g%或血清 总蛋白140g/L时，才使血钠浓度下降约5% （二）失钠性低钠血症
钠丢失后血浆容量减缩，机体对钠丢失的 反应是刺激渴感和AVP（ADH）分泌，使水潴 留和血浆容量再扩张，发生低钠血症。
机体往往牺牲体液的渗量，以保持血容量 而防止循环衰竭，属于低渗性低钠血症
实验室检查
Na 9.5 9.6 111 ↓ 112 ↓ K 5.0 4.1
血电解质：单位(mmol/l)
CL
Ca
IP
Mg
86 ↓ 2.12 86 ↓ 1.9 ↓ 0.88 ↓ 0.58 ↓
9.7
9.9
120 ↓
112 ↓
3.8
3.8 3.8
ห้องสมุดไป่ตู้
92 ↓
87 ↓ 2.1 ↓ 93 ↓ 1.98↓
9.10 119 ↓
5．腹水引流
病 因
（三）低血钠伴总体钠增高 原发因素是钠潴留,如果水潴留＞钠 潴留，将引起渐进性血钠降低
病 因
（四）稀释性低钠血症 指由于体内水分潴留，总体水量过多， 总体钠不变或有轻度增加，而引起低血钠。 总体水增多是由于肾脏排水能力障碍，细胞 外液容量正常或增加，血液稀释。
应激反应、手术后、粘液性水肿等都可 使肾脏排水功能减退。 肝硬化腹水所致低钠血症亦可为稀释性
既往史
有颈椎病，患血吸虫病20余年。2012年 多次住院期间发现心率慢，最低每分钟40余 次。常服用吗丁啉、银杏叶片、辛伐他汀片、 感冒药，未服用其他药物。 平素常监测血压，血压120/70mmHg左右， 否认肝炎、结核、疟疾、慢性肾炎、高血压、 糖尿病、脑血管疾病、精神病病史，否认手 术、颅脑外伤及放疗史，否认输血史，否认 食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史、婚育史、家族史无特殊。


尿沉渣
复查COT节律，甲状腺功能，垂体前 叶功能评估 影像检查：待功能诊断确定以后进行

实验室检查
晨尿尿沉渣：尿比重1.015，PH5.00，余
（ -）
氯化钙试验：试验前尿比重1.005，PH6.00
口服氯化钙5100mg 试验后尿比重1.010-1.020，PH5.00 提示肾小管酸化功能正常
体格检查
T 36.6℃ P 56次/分 R20次/分 BP128/79mmHg
Ht 166cm，Wt 54Kg，BMI 19.6Kg/㎡， WC 79cm，HC 90cm, WHR：0.88。
慢性病容，神志清楚，表情淡漠，精神欠 佳，查体合作，问答切题。 全身皮肤粘膜未见黄染，皮肤弹性可，手 臂、小腿皮肤稍黑，腋毛稀疏，阴毛分布可
FT3
FT4 TSH
3.16pmol/L ↓
10.88pmol/L ↓ 3.96mIU/L
2.92pmol/L ↓
10.53pmol/L↓ 4.02mIU/L
性激素全套
日期 9.12 促黄体生成激素 促卵泡成熟激素 垂体泌乳素 雌二醇 睾酮 孕酮 4.450 9.730 14.550 0.170 15.970 0.07↓ 参考值范围 1.4-9.3Iu/l 1.4-18.1Iu/l 2.1-17.3ug/L 0.044-0.529nmol/L 8.40-28.70nmol/L 0.28-1.220ug/L
病例特点
5. 体征特点： 体型偏瘦（BMI 19.6Kg/㎡） 血压不低（128/79mmHg） 心率偏慢（56次/分） 表情淡漠 皮肤弹性可 腋毛稀疏，阴毛可
病例特点
6. 实验室资料特点：

持续低钠血症经积极补充浓氯化钠难以纠正 低血钠时尿比重高：1.020

低血钠时尿钠排泄明显升高
病例特点
病程中无血压下降和心率加快，提示无明
显循环血容量不足的表现，即患者细胞外 容量正常或增加
低血钠时尿钠浓度明显升高提示经肾失钠
钠在人体的重要性
体内钠离子来源：
饮食摄入和消化道分泌液的重吸收
肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小
球-肾小管平衡系统、RAAS和ADH、ANF、 糖皮质激素等途径来完成调控
其他辅助检查
◆ 心电图：1.窦性心动过缓 2.偶发房早 3.肢 导联QRS低电压 4.不完全性右束支阻滞 5.V1-V3 ST段稍抬高
◆ 胸片：未见异常 ◆ 腹部彩超：右肾囊肿，前列腺肥大 ◆ 心脏彩超：主动脉硬化 二、三尖瓣轻度返流 左室顺应性减退，收缩功能正常范围
辅助检查
◆胃镜（2010.9.15）：非萎缩性胃炎
实验室检查
◆肝 功 能：TBIL 28.4umol/l ↑ ，DBIL 9.9umol/l ↑ ◆肾 功 能：BUN，Cr （-），UA 78umol/l ↓ ◆心肌酶学：CK 417.1u/l ↑ ◆随机血糖：9.3mmol/l ◆甲功三项：FT3 1.9pg/ml，FT4 0.89ng/dl， TSH 4.16uIU/ml（-） ◆COT节律：8时 148.76nmol/L (85.30-618.00) 16时 103.93nmol/L 24时 61.72nmol/L
病 史
到当地社区医院予静脉输液（具体药物
不详）2天后无明显缓解，第3天18：00时
出现非喷射性呕吐伴腹胀，呕吐物为胃内
容物、胃酸及胆汁，呕吐量不超过0.5kg，
无腹痛、腹泻、黑便，无头晕、头痛、昏
迷，呕吐持续10分钟无明显缓解被送往湘
雅三医院消化内科住院治疗
病 史
行胃镜示慢性胃炎，血钠、血钾不详，予 护胃、止呕等对症支持治疗后症状缓解出院， 出院诊断为“慢性胃炎”。 出院后患者规律服用吗丁啉1月后停用， 出院后一般情况可，无口干、双下肢乏力、恶 心、呕吐等症状，饮食同病前，饮水量约 1000ml/天，平均每餐1 ～2两米饭。小便 1000ml/天左右，夜尿3～4次/天，大便正常， 平均2次/天，偶有稀便。
GnRH（曲普瑞林）兴奋试验
LH 0' 3.29 IU/mL GnRH（曲普瑞林） 100UG iv
LH 15'
30' 60' 90'
7.62
9.03 11.35 12.48 高峰后移
提示下丘脑垂体性腺轴功能受累
实验室检查

DHEAS、17-OHP正常

C12 正常 ENA抗体谱：抗M2抗体+，余（-）
病 因
钠丢失原因
1. 肠道消化液丧失 腹泻、呕吐，胃肠、胆 道、胰腺造瘘以及胃肠减压可丢失大量消化 液而发生缺钠
2. 皮肤水盐的丢失 （1）大量出汗 （2）大面积三度烧伤 （3）胰腺纤维性囊肿 伴有汗液中氯化钠 浓度增加
病 因
3. 体腔转移丢失见于
（1）小肠梗阻：大量小肠液积蓄在小肠腔内
（2）腹膜炎、弥漫性蜂窝组织炎、急性静脉 阻塞（如门静脉血栓形成）等 （3）严重烧伤：烧伤后48~72h，从烧伤皮肤 丢失水和钠盐，烧伤皮肤下层亦积蓄多量水 和钠盐32
口干、乏力伴呕吐 病例分析
一般资料

龚XX，男，66岁 内分泌科一病区 11床 住院号：945580 入院日期：2012年09月10日

主诉：反复口干、双下肢乏力伴发作性
呕吐5年，加重5月。
病 史
患者2007年9月感冒后出现口干，饮水 量增多，约1000～2000ml/天，尿量增多， 2000ml/天左右，夜尿6～8次，伴间歇性干 咳、纳差、腹胀及双下肢乏力，无咳痰、 咯血，无发热、盗汗，无腹痛、腹泻，无 心悸、气促、双下肢浮肿，无脱发及光照 后皮肤瘙痒。
COT节律
参考值 （85.30-618.00） 8时 16时 24时 9.10 148.76nmol/L 103.93nmol/L 9.11 177.28nmol/L 103.77nmol/L
61.72nmol/L
60.05nmol/L
ACTH兴奋试验
ACTH 25U im -30' 0' 30' 548.21
体格检查
头颅五官无畸形。颈软，气管居中， 甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺听诊无异
常，心率56次/分，律齐，心音低钝；腹部
无异常体征。
实验室检查
我院急诊科（2012.9.5-2012.9.10）
血常规：Hb
109g/l，HCT 32.6% 尿常规：尿比重：1.020 余（-） 大便常规：（-）
急诊科治疗
日期
9.5
治疗（静脉补钠、补钾、改善循环、护胃等）
10%Nacl 80ml
9.6
9.7 9.8 9.9
10%Nacl 70ml
10%Nacl 60ml 10%Nacl 80ml 10%Nacl 140ml
9.10
10%Nacl 50ml
入院后进一步完善检查


同步血尿电解质测定
肾小管酸化功能测定
无明显改善。医师建议患者转院，为求进一步
诊治，于2012年9月5日就诊于我院急诊科，
予积极补钠治疗数日后效果不佳收入我科。
病 史
起病以来，患者自觉怕冷，性欲减退， 食欲欠佳，平均每餐1～2两米饭。饮食清淡， 每天不超过1两肉，常食豆制品。小便量约 1000ml/天，夜尿3～4次/天，2010年后夜尿 5～6次/天，大便正常，平均2次/天，偶有稀 便。体重下降5Kg。
空腹血糖
4.22mmol/l
实验室检查
NA
9.10 9.11 9.11 9.12 121 ↓ 118 ↓ 116 ↓ 117 ↓
血电解质：单位(mmol/l)
K
CL
CA
1.92 ↓ 2.01 ↓ 2.14 ↓ 2.27 2.12
IP
0.73 ↓
MG
0.75 ↓
4.0 96 ↓ 3.7 87 ↓ 3.5 3.9
病 因
（5）SIADH 指在非高渗状态或无血容量减少情 况下的AVP分泌增加，体内水储留而钠并不 缺乏，血钠低而尿钠排泄增加 （6）糖尿病酮症酸中毒 随着大量葡萄糖、酮体 高渗性利尿，伴尿钠大量丢失
（7）利尿剂 碳酸酐酶抑制剂、噻嗪类、依他尼 酸（利尿酸）、呋塞米（速尿）都能使大量 钠离子从尿中排出
COT 185.25 195.04 nmol/L 提示肾上腺皮质储备功能可
ACTH节律
参考值范围 8时 （7.0-32.0） 16时 （7.0-32.0） 24时 （7.0-32.0） 日期 9.11
23.683pg/ml
11.485pg/ml
10.953pg/ml
甲状腺功能
参考值 9.11 9.13
（充血/渗出）
◆视野检查：视野缺损
◆肺部CT：叶间胸膜局限增厚 ◆骨密度：髋部低骨量
诊断：低钠血症查因 鉴别诊断？ 如何治疗？
病例特点
1. 老年男性 2. 反复口干、双下肢乏力伴发作性呕吐5年， 加重5月。慢性反复发作性，易被忽视， 病程长，近期有加重趋势。 3. 发作前有明确诱因——上感 4. 症状非特异性，容易被忽视：口干，乏 力，食欲欠佳，呕吐，怕冷，性欲下降
病 史
患者分别于2008年9月、2009年9月、 2010年9月感冒后再次出现上述口干、双下 肢乏力、呕吐，症状基本同前，到当地诊所 予药物静滴（补钠、钾、氨基酸）后症状无
明显缓解，被送入我院急诊科，查血电解质
示血钠、血钾低（具体数值不详），予补钠、
补钾、护胃治疗3天后症状缓解回家。
病 史
2011年9月，2012年5月、7月、9月又因 相同诱因、类似症状及类似患病经过就诊于南 县人民医院，住院期间反复发现血钠降低，血 钾正常（具体数值不详），低钠血症反复出现， 且2012年9月当地住院期间予积极补钠治疗后
病 因
4．肾性失钠 （1）慢性肾脏疾病 尿毒症病人尿丢失钠并 不多 （2）失盐性肾病 先天性或获得性，获得性 多见于慢性肾盂肾炎，肾小球-肾小管对钠 的滤过与重吸收的失平衡 （3）肾小管疾病：Fanconi综合征，RTA （远端型） （4）肾上腺皮质功能减退症 尿钠排出增多， 故低钠血症时尿比重不低甚至升高