健康问卷调查表模板

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健康问卷调查表模板

篇一：访客健康问卷调查

参观人员健康声明程序

1目的

对外来人员进厂进行控制，防止非健康人员进入生产区。2适用范围

本程序适用于公司的所有产品。3程序

3.1凡需进厂参观的客户及外来人员，由业务部门人员

与生产部负责人联系，确定进厂参观时间、范围、参观路线等。

3.2客户到厂后，由业务人员带领其到接待室进行洽谈，如需进入车间参观，则请其填写“健康声明”，由生产部负

责人确认其无有碍食品安全的健康危害后，引领其进入车间参观。

3.3进入车间前，参观人员应按照公司相关卫生程序要求，进行更衣消毒后方可进入。

3.4如发现参观人员有危害食品安全的健康危害，则禁止其进入车间参观。4记录

4.1《健康问卷调查表》

medicalquestionnaire

请在相应格内打√

yesno

1haveyoueverhadorbeenocarrierof:

曾经有或者是以下病毒携带者□□afoodbornedisease 一种食物带来的疾病□□typhoidorparatyphoid

伤寒或副伤寒□□parasiticinfections

寄生性传染病□□

2hasanyclosefamilysufferedfromanyoftheabove 你的任何一位家人是否有遭受到以上疾病？□□

3haveyouoranyclosecontactsufferedfromanyoffollowing 你或你周围的人是否曾遭受以下痛苦？□□Recurringseriousdiarrheaorvomiting

复发性严重的腹泻和呕吐□□Recurringskintrouble 复发性的皮肤病□□

Recurringboils,stiesorsepticfingers

复发性的疖子，或糜烂性手指□□Recurringdischargefromtheears,eyes,gums/mouth 复发性的失聪，失明，龋齿，口中□□

4pleasegivedetailsofanyothermedicalproblemswhichmay effectyouremploymentasafoodhandler,forexample,recur ringgastrointestinaldisorder.

请具体给出任何其他医疗问题，这些问题可能会影响你成为一个合格的食品类员工，例如，复发性的肠胃失调。□□5haveyoubeenabroadwithinthelast3months最近三个月是否曾出国？□□ifyes,where如果有，哪里？

6pleasechecktheglassproductssuchasglassesaredamaged ornotwhenenteringorcomingoutoftheworkshop.

进车间、出车间随身带有玻璃制品者（如眼镜等）是否完好□□ideclarethatallforegoingstatementsaretrueandcomplet etothebestofmyknowledgeandbelief.我声明上述陈述均真实并尽我所知的完成此调查表。

signature签名：date日期：

approvedby批准人：position职位：

篇二：健康情况调查问卷

健康大调查

春天到了，你知道哪些疾病正在蠢蠢欲动吗？你知道生活中基本的健康常识吗？你了解你自己吗？

1.春季容易流行的疾病主要有()

a.溃疡病

b.过敏性疾病

c.心血管病

d.甲型肝炎

e.结核病F.流行性出血热g.流行性脑脊髓膜炎h.风疹i以上都是

2.唐代百岁医家孙思邈所说：“省酸增甘，以养脾气”是针对人们哪个季节养生提出的观点？（）

a.春季

b.夏季

c.秋季

d.冬季

3.经常牙龈出血、流鼻血与缺乏什么有关？（）

a.维生素a

b.维生素b

c.维生素c

d.维生素e

4.进食脂肪过多易患哪些病（）

Ａ．高血压、冠心病、高脂血Ｂ．胆囊炎、胆石症、胰腺炎Ｃ．肥胖症、脂肪肝、糖尿病Ｄ．肠癌e以上都是

5.生吃蔬菜、鱼可以原汁原味地保留食品的营养吗？（）

a.不可以

b.可以

c.不知道

6.结核病常见的症状有（多选）（）

a、持续咳嗽、咳痰

b、伴有咯血、体重减轻

c、全身皮疹

d、疲乏、消瘦、低烧

7.、为什么不能喝生水？（）

a、引起感冒发热

b、营养不良

c、生水中含有细菌、虫卵，可引起肠道传染病

d、能头晕、乏力

8、为什么不能吃腐败变质食物？（多选）（）

a、腐败变质的食物中含有大量病菌和毒素。

b、容易发生肠炎、痢疾等肠道传染病

c、容易发生食物中毒

d、可能恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重时甚至危及生命。

9.接种卡介苗能预防什么疾病？（）

a、可以预防肺结核病

b、可预防肝炎

c、可预防流感

d、不知道

10.流感有哪些症状()

a高烧b头痛c乏力d四肢酸痛e以上都是

11.怎样预防肠道传染病：（）

a、勤锻炼、多营养、休息好

b、喝开水、吃熟食、冼净手

c、营养、保暖、通风

12、苍蝇容易传播哪些疾病？（）

a、乙型脑炎、流行性脑膜炎。

b、细菌性痢疾、伤寒。

c、流感。

13、蚊子容易传播疾病？（）

a、乙脑

b、疟疾

c、丝虫病

d、以上都是

14.你认为健康是（）

a身体没病不用去医院b生理及心理的健康

c没有心理疾病，性格开朗

15.关于冰箱长期保存食品的说法，哪项是错误的？（）