三级综合医院等级标准与评价细

三级综合医院等级标准与评价细则自检自查实施方案根据《广东省医院等级标准与评价细则（三级医院）》相关内容，结合我院医疗工作实际情况，按三级医院等级标准与评价细则的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。

第一部分成立相应的各级组织一．领导小组组长：黄旭东院长副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长成员：各职能科室主任下设办公室由业务副院长牵头，职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。

二．根据等级标准与评价细则，按检查内容设立各工作小组：1．医院管理部分；2．人力资源部分3．临床部分；4．护理部分；5．门诊部分；6．药品部分；7．院感部分；8．财务部分；9．后勤保障部分；10．信息管理部分；11．设备管理部分；第二部分具体工作细则一票否决条款：由黄俊河副院长负责；一．医院管理（158分）（一）科室设置：（10分）1．职能科室设置：人力资源部提供资料和名册；2．临床科室设置：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件；3．医技科室：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；4．其他科室：（二）人力资源：（20分）1．编制床位与展开床位数：人力资源部提供；2．床位数与工作人员比例：人力资源部提供；3．卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供；4．科室主任和重点专科学科带头人：人力资源部提供；5．梯队建设：人力资源部提供；6．院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供；7．医师定期考核：医务部负责（三）依法执业：（20分）1．医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供；2．《医疗机构执业许可证》：办公室提供；3．卫生人员执业资格：人力资源部提供；4．依据《执业医师法》、《护士管理条例》制定相应规章制度：医务部、护理部负责；5．法律法规培训计划和记录：医务部；（四）组织机构和管理：（20分）1．医院组织架构及领导班子结构：办公室；2．年度工作计划和长远发展规划：医务部；3．医院规章制度和岗位职责：医务部；4．院长负责制及“三重一大”事项：办公室、医务部、财务部；5．会议制度和行政查房制度：办公室、医务部；6．职代会及制度：黄俊河副院长、办公室；7．院务公开：医务部；（五）应急管理：（10分）1．突发事件预案：医务部；2．承担突发事件任务：医务部；3．传染病应急管理制定：医务部；（六）信息管理：（20分）1．信息化组织机构、建设规划、经费、制度：信息科、医务部；2．《医院信息系统基本功能规范》的执行：信息科、医务部；3．信息化安全和保密制度：信息科、医务部；4．《广东省图书馆管理规范》标准执行：医务部；5．文献采集及图书经费保障：医务部、财务部；6．图书馆借阅管理：医务部；7．图书馆馆舍情况：办公室、医务部、后勤；8．病案管理：医务部；9．合理用药检测：医务部、社保办、药械科、信息科；10．电子病历：医务部、信息科；11．统计管理：医务部、质控科、病案室；（七）财物管理：（28分）1．财物管理部门设置及相关制定：财务部；2．设置会计科目、建立账簿、会计核算：财务部；3．财物预算：财务部；4．财物决算和财物分析：财务部；5．重大项目报批制度和程序：财务部；6．奖金分配综合目标考核制度：财务部；7．医疗服务收费：财务部；8．物价管理及服务项目收费查询：财务部；（八）医疗设备管理：（15分）1．设备科设置及制度、岗位职责：设备科；2．设备论证、采购、招标、保养、维修、更新制度：设备科、采购部；3．100万元以上设备设立档案：设备科；4．急救设备管理制度与规范及使用情况：设备科；（九）总务管理：（15分）1．后勤保障管理组织、制度、岗位职责：办公室；2．物资采购、验收、入库、发放、报废制度：办公室、采购部；3．开展治疗饮食，食品卫生情况：办公室4．医疗废物和污水处理：办公室；5．安保制度和设施：办公室；6．医院环境及卫生检查、评比制度：办公室；7．工勤人员培训情况：办公室；二．医疗质量管理（257分）（一）医疗管理（42分）1、医疗质量管理体系：（8分）（1）院、科二级质量管理体系，计划制定、实施方案、工作制度、会议记录、质控小组组成：医务部、各科室；（2）医疗质量管理部门组织实施全面质量管理，指导、检查、监督、考核、评价等记录：医务部、质控科、院感科、门诊部、护理部；（3）建立七个医疗质量管理组织，制定工作职责、制度以及活动、会议记录：医务部、护理部；2、全程医疗质量管理与持续改进：（24分）（1）医院全面质量管理实施方案及各种记录资料、文件和监督措施、整改意见：医务部、护理部；（2）各类医疗管理制度和本院的诊疗常规、技术操作常规、医疗护理质量标准：医务部、护理部；（3）对单病种质量监控管理的相关制度和规范：医务部、信息科；（4）临床路径管理：医务部、各临床科室；（5）传染病管理：医务部、防保科；（6）医疗安全管理制度、防范和处理流程和措施：医务部；3、医疗技术管理：（10分）（1）医疗技术按《医疗技术临床应用管理办法》符合诊疗科目范围、符合伦理、安全、有效：医务部；（2）医疗技术和人员资质准入管理制度和新业务技术准入制度：医务部；（3）新业务技术安全、质量、疗效、费用的全程追踪管理和评价，医疗技术风险处置预案：医务部；（4）科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，伦理委员会记录、科研项目审批表、患者知情同意书：医务部；（5）手术分级管理制度、重大手术报告、审批制度：医务部；（二）“三基”、“三严”培训与管理：①培训管理制度、年度计划、各年度全院考核成绩表、原始技能考核评分表、“三基”培训计划、实施方案、科室学习计划、讲课内容：医务部；②年度“三基”考核登记本：医务部；③急救技术培训和考核记录本：医务部；④“三基”和急救技术考核：医务部、ICU（三）病历质量：（30分）医务部、质控科、临床科室；（四）医院感染管理：（55分）1．院感各项制度、措施、流程、培训、考核、会议记录：医务部、院感科；2．院感检测：（1）全院性医院感染基线监测和调查材料：院感科；（2）院感监测年度计划和目标性监测记录：院感科；（3）消毒灭菌监测符合规范和标准：院感科、供应室、口腔科、手术室、内镜室；（4）重点部门环境卫生学监测：院感科、手术室、ICU、产房、母婴室、NICU、血透室；3．重点部门管理、布局、清洗消毒流程、各类记录：院感科、手术室、ICU、产房、母婴室、NICU、血透室、供应室、检验科；4．医院感染重点项目的管理：院感科；5．医务人员无菌技术操作、消毒隔离制度、手卫生规范、职业暴露防护：院感科；6．消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明：院感科、药械科；（五）护理管理和技术水平：（100分）Ⅰ、加强管理，促进临床护理质量持续改进（40分）1、基础护理职责：（1）基础护理项目、内容、报告、标准，服务语言和服务礼仪：护理部；（2）危重病人、术后病人的个人生活护理落实：护理部；（3）护士人数、助理护理及医院聘请陪护人员资料：护理部、人力资源部；（4）医院解决患者生活护理的举措和方案：护理部；2、护理管理体制和机制的创新：（1）建立临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制：护理部；（2）扁平化护理管理机制，护士长设置与工作职责、工作情况，护理行政查房制度：护理部、人力资源部；（3）优先临床一线的激励机制，专业/岗位设置情况，护理工作的专业岗位、层级岗位、绩效岗位的分配情况：护理部、人力资源部（4）护理人员的劳务报酬（夜班劳务费、同工同酬）情况：护理部、财务部；3、完善临床支持中心建设，以病人为中心：（1）后勤保障系统或临床支持中心接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取、运送、财物结算的工作情况：护理部、办公室；（2）信息系统完善，安全给药流程：护理部、信息科；（3）护士工作条件，护理用具种类及使用情况：护理部；4、充实临床护士队伍和护理人力资源管理：（1）护士配备比例高于《护士条例》要求：护理部、人力资源部；（2）护士队伍数量和结构，近三年非护理岗位护士情况：护理部、人力资源部；（3）护士配置符合科室病床使用率、周转率：护理部、人力资源部；（4）护士排班模式和二、三线值班制度：护理部；5、落实护士工作责任制，护士管理模式改革：（1）临床护士分层管理制度，高级责任护士、初级责任护士、助理护士岗位职责，专业岗位、层级岗位、绩效岗位职责、任务、权限，专科护士/护理组长使用培训资料：护理部；（2）高年资、高职称、高学历护士在临床一线数量：护理部、人力资源部；（3）临床护士工作模式，整体护理责任制、管床责任制、小组责任制、护士床边责任制、床边交接班、定时巡视病人、床边记录制：护理部；6、护理记录：（1）护理记录真实、客观、准确、及时：护理部；（2）各类护理记录单的使用：护理部；（3）患者入院评估记录：护理部；（4）护理记录范围：护理部；7、护理质量管理体系：（1）护理部和临床科建立临床护理质量责任制，护理质量管理委员会职责、制度、工作记录：护理部；（2）院、科两级护理质量、文化、组织（人员/职责）、标准（政策法规、职责、工作指引）、制度、环境、人力和能力建设情况，核心制度培训和运行情况：护理部；（3）院、科年度护理改进计划方案，护理单元临床护理质量分析、实施效果评估：护理部；（4）护理质量管理前移、质控前移，院、科护理质量管理组织的结构、功能、职责，质控的概念和方法：护理部；（5）非惩罚性不良事件报告制度：护理部；（6）护理工作满意度调查资料：护理部；Ⅱ、护理技术水平：（60分）1、加强基础护理，分层级落实责任：（1）各级人员职责和制度：护理部；（2）病区护理排班表和危重病人护理记录：护理部；（3）护理岗前培训和岗位培训记录：护理部；（4）护理查房记录和护理会诊制度：护理部；（5）临床护理工作制度、基础护理/专科护理服务项目、工作内容、工作标准、工作指引相关资料：护理部；2、加强基础护理，保障病人安全（1）广东省各专科10大护理安全质量目标、卫生部患者安全10大目标，安全目标培训记录、制度、指引：护理部；（2）查对制度实施：护理部；（3）护理交接班制度：护理部；（4）化疗药物、血管活性药物、特殊药物的使用指引、查对制度及落实情况：护理部；（5）手术室质量管理要求：护理部；（6）临床科室医院感染控制制度和消毒隔离制度：护理部、院感科；（7）临床实验室“危急值”报告制度：护理部；（8）《临床护理质量指标》、护理不良事件预防制度、报告制度、措施：护理部；3、加强基础护理，搭建医疗服务基础平台（1）患者出入院工作流程、首次护理单评估项目、宣教内容：护理部；（2）医嘱执行制度：护理部；（3）整体护理措施：护理部；（4）院感预防和控制措施、标准预防技术、消毒灭菌隔离制度、无菌措施：护理部；（5）探视制度：护理部、医务部；4、加强基础护理，满足病人生理需要科室生活护理工作制度、晨间/晚间护理效果、特殊病人护理措施：护理部；5、加强基础护理，提高护理专业内涵（1）口腔护理：口腔清洁/感染预防及治疗的评估：护理部；（2）卧位护理：对护理并发症的预防措施：护理部；（3）预防压疮的制度、措施、风险评估：护理部；（4）卧位患者防压疮防并发症的护理措施：护理部；（5）失禁护理：制定干预措施及评估：护理部；6、重点专科护理，质量持续改进（1）PICC置入护理单的评估项目和护理措施项目，静脉治疗护理质量指标评价系统：护理部；（2）重症监护：广东省ICU护理10大安全目标：护理部；（3）外科护理：术前准备和术后观察工作标准、各外科专科护理常规和专科护理指引，广东省骨科护理10大安全目标，骨科护理质量指标评价系统：护理部；（4）急诊急救护理：广东省急诊急救10大安全目标，急诊急救护理质量指标评价系统：护理部；（5）新生儿护理/NICU及PICU护理：广东省新生儿护理10大安全目标，新生儿护理质量指标评价系统：护理部；（6）助产专科护理：护理措施，广东省助产专科护理10大安全目标，助产专科护理质量指标评价系统：护理部；（7）血液净化护理：血透患者护理计划、透析技术操作常规、患者透析前/中/后评估，广东省血液净化护理10大安全目标，血液净化护理质量指标评价系统和护理措施：护理部；（8）糖尿病护理：健康教育、药物治疗、护理和预防和治疗并发症，广东省糖尿病护理10大安全目标，糖尿病护理质量指标评价系统和护理措施：护理部；（9）手术室护理：手术室各类突发事件的制度，广东省手术室护理10大安全目标，手术室护理质量指标评价系统和护理措施：护理部；（10）老年护理：广东省老年护理10大安全目标和护理措施：护理部；（11）造口/伤口护理：造口患者的健康教育、肠造口护理单和评估项目、护理措施，广东省造口/伤口护理10大安全目标，造口/伤口护理质量指标评价系统：护理部；三．安全管理（70分）（一）医疗服务安全与患者安全（20分）1、医疗安全教育制度、学习教育资料、安全教育学习记录本、登记本：医务部；2、《医院投诉管理办法》，重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序及效果评价，医疗纠纷防范措施及医疗事故、医疗纠纷登记制度，医疗安全报告制度，每季度职能科室医疗安全分析报告：医务部；3、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度：医务部；4、医务人员职业暴露预防措施，非安全注射防范措施，影像科工作人员防护措施：医务部；5、患者安全目标及实施方案，查对制度，用药安全制度，临床实验室“急危值”报告制度，手卫生制度，特殊情况下医务人员之间有效沟通程序，医疗（不良）事件报告制度与措施：医务部、护理部；（二）建筑、设备、设施安全（20分）1、医院基本建设规划：办公室、后勤部；2、2008《医疗卫生机构建设和装备标准》、《综合医院建筑设计规范》，医院建筑总体规划、设计图纸：办公室、后勤部；3、《医疗机构消防要求》，火灾事故应急预案，消防预警系统：办公室、后勤部；4、双路供电系统和自备发电配送系统：办公室、后勤部；（三）危险物品及要害部门安全（10分）1、医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度，医用放射源、放射药物、毒性药物、麻醉药品、精神药品等安全管理措施和审批制度：医务部；2、处理放射事故等意外事件预案：医务部；3、放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室等安全设施：后勤部、办公室、医务部；四．医院服务（55分）（一）维护患者合法权益（15分）1、医学伦理委员会组成、工作制度、会议记录：医务部；2、维护病人合法权益规范、制度，各类知情同意书：医务部；3、患者投诉流程、投诉记录材料：医务部；（二）服务行为和医德医风（15分）1、医德医风计划、总结、设施方案、奖励措施、会议记录：医务部；2、廉洁行医制度和措施：医务部；3、医疗服务满意度调查表：护理部；（三）服务环境和流程（25分）1、预约诊疗服务方式、制度、措施、方案：门诊部；2、门诊咨询服务、导诊服务、就医指南：门诊部、策划部；3、门诊医疗服务标示：门诊部、策划部；4、医疗服务流程：急诊、门诊、入院、出院、临床：医务部、护理部；5、挂号、划价、收费、取药、采血等服务，布局合理、优化流程、简化环节：门诊部；6、医疗服务价格公示制度、医疗价格公示栏：门诊部、策划部；7、医技科室工作效率：医务部、检验科、功能科、放射科；五．教学、科研管理与水平（70分）（一）教学管理与水平（25分）1、医院教学管理委员会组成、制度、职责、会议记录：医务部；2、承担高校临床教学的协议书、授课表、实习及见习轮转表：医务部、护理部；3、教学计划，教学工作规章制度，备课、评教和督导性听课制度，教学工作计划，检查督导活动记录：医务部、护理部；4、教师队伍组成情况，教学工作安排表：医务部、护理部；5、教学资料、教学设备，教室、示教室、学生宿舍、图书馆：医务部、护理部、后勤部；6、专科医师/住院医师规范化培训制度：医务部；7、专科医师/住院医师培训计划、培训手册、考核表、成绩表：医务部；（二）继续教育（10分）1、《广东省继续教育管理办法》，医院继续教育管理制度、管理办法、在职人员继续教育达标率：医务部、护理部；2、进修教育管理制度、管理办法、管理记录、考核登记：医务部、护理部；3、承担各类继续医学教育项目，上级管理部门批文：医务部、办公室；（三）科研管理与水平（35分）1、医院科研管理委员会组成、制度、职责、会议记录：医务部；2、科研规划、年度计划及管理制度：医务部；3、上级主管部门关于重点学科的批文：办公室、医务部；4、硕士或博士导师数量及情况：人力资源部；5、上级主管部门下达的计划任务书：办公室、医务部；6、市级科研成果三等奖以上：医务部；7、SCI/EI和核心期刊发表论文情况：医务部；六．临床科室管理与技术水平（195分）（一）临床科室管理与技术水平、重点专科（120分）Ⅰ、临床科室管理（40分）1、科室管理：①科室主任负责制②科室概况、人员结构、技术水平、工作计划、工作总结、培训计划及实施、医疗质量控制管理：医务部、护理部、各临床科；③医疗质量和医疗安全核心制度各种登记本：医疗差错事故、死亡病例讨论、疑难病例讨论、危重病人抢救、病人出入院、交接班本：医务部、护理部、各临床科；④开展各项诊疗工作计划、登记本、记录本：各临床科；⑤开展诊疗技术的计划和规定、各种诊疗技术操作常规：医务部、护理部、各临床科；⑥开展诊疗技术的设备：医务部、设备科、各临床科；2、医疗质量和核心制度的管理：首诊负责制、三级医生查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、值班与交接班制度、查对制度、手术医师、麻醉医师资质管理制度和手术审查、批准制度。