三级综合医院等级标准与评价细

三级综合医院等级标准与评价细则

自检自查实施方案

根据《广东省医院等级标准与评价细则（三级医院）》相关内容，结合我院医疗工作实际情况，按三级医院等级标准与评价细则的要求，制定切合实际的自检自查工作实施方案。

第一部分成立相应的各级组织

一．领导小组

组长：黄旭东院长

副组长：王成友、黄俊河、高树生副院长

成员：各职能科室主任

下设办公室

由业务副院长牵头，职能科室领导、职能科室相关成员参加，负责方案制定、相关材料的收集、撰写、联络等工作。

二．根据等级标准与评价细则，按检查内容设立各工作小组：

1．医院管理部分；

2．人力资源部分

3．临床部分；

4．护理部分；

5．门诊部分；

6．药品部分；

7．院感部分；

8．财务部分；

9．后勤保障部分；

10．信息管理部分；

11．设备管理部分；

第二部分具体工作细则

一票否决条款：由黄俊河副院长负责；

一．医院管理（158分）

（一）科室设置：（10分）

1．职能科室设置：人力资源部提供资料和名册；

2．临床科室设置：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；

三个以上重点专科：办公室提供上级批复文件；

3．医技科室：办公室提供《医疗机构诊疗科目核定表》；

4．其他科室：

（二）人力资源：（20分）

1．编制床位与展开床位数：人力资源部提供；

2．床位数与工作人员比例：人力资源部提供；

3．卫技人员与全院职工比例、护理人员与卫技人员比例：人力资源部提供；

4．科室主任和重点专科学科带头人：人力资源部提供；

5．梯队建设：人力资源部提供；

6．院领导、职能科室主任培训：人力资源部提供；

7．医师定期考核：医务部负责

（三）依法执业：（20分）

1．医疗卫生管理法律、法规执行情况：医务部提供；

2．《医疗机构执业许可证》：办公室提供；

3．卫生人员执业资格：人力资源部提供；

4．依据《执业医师法》、《护士管理条例》制定相应规章制度：医务部、护理部负责；

5．法律法规培训计划和记录：医务部；

（四）组织机构和管理：（20分）

1．医院组织架构及领导班子结构：办公室；

2．年度工作计划和长远发展规划：医务部；

3．医院规章制度和岗位职责：医务部；

4．院长负责制及“三重一大”事项：办公室、医务部、财务部；

5．会议制度和行政查房制度：办公室、医务部；

6．职代会及制度：黄俊河副院长、办公室；

7．院务公开：医务部；

（五）应急管理：（10分）

1．突发事件预案：医务部；

2．承担突发事件任务：医务部；

3．传染病应急管理制定：医务部；

（六）信息管理：（20分）

1．信息化组织机构、建设规划、经费、制度：信息科、医务部；

2．《医院信息系统基本功能规范》的执行：信息科、医务部；

3．信息化安全和保密制度：信息科、医务部；

4．《广东省图书馆管理规范》标准执行：医务部；

5．文献采集及图书经费保障：医务部、财务部；

6．图书馆借阅管理：医务部；

7．图书馆馆舍情况：办公室、医务部、后勤；

8．病案管理：医务部；

9．合理用药检测：医务部、社保办、药械科、信息科；

10．电子病历：医务部、信息科；

11．统计管理：医务部、质控科、病案室；

（七）财物管理：（28分）

1．财物管理部门设置及相关制定：财务部；

2．设置会计科目、建立账簿、会计核算：财务部；

3．财物预算：财务部；

4．财物决算和财物分析：财务部；

5．重大项目报批制度和程序：财务部；

6．奖金分配综合目标考核制度：财务部；

7．医疗服务收费：财务部；

8．物价管理及服务项目收费查询：财务部；

（八）医疗设备管理：（15分）

1．设备科设置及制度、岗位职责：设备科；

2．设备论证、采购、招标、保养、维修、更新制度：设备科、采购部；

3．100万元以上设备设立档案：设备科；

4．急救设备管理制度与规范及使用情况：设备科；

（九）总务管理：（15分）

1．后勤保障管理组织、制度、岗位职责：办公室；

2．物资采购、验收、入库、发放、报废制度：办公室、采购部；

3．开展治疗饮食，食品卫生情况：办公室

4．医疗废物和污水处理：办公室；

5．安保制度和设施：办公室；

6．医院环境及卫生检查、评比制度：办公室；

7．工勤人员培训情况：办公室；

二．医疗质量管理（257分）

（一）医疗管理（42分）

1、医疗质量管理体系：（8分）

（1）院、科二级质量管理体系，计划制定、实施方案、工作制度、会议记录、质控小组组成：医务部、各科室；

（2）医疗质量管理部门组织实施全面质量管理，指导、检查、监督、考核、评价等记录：医务部、质控科、院感科、门诊部、护理部；

（3）建立七个医疗质量管理组织，制定工作职责、制度以及活动、会议记录：医务部、护理部；

2、全程医疗质量管理与持续改进：（24分）

（1）医院全面质量管理实施方案及各种记录资料、文件和监督措施、整改意见：医务部、护理部；

（2）各类医疗管理制度和本院的诊疗常规、技术操作常规、医疗护理质量标准：医务部、护理部；

（3）对单病种质量监控管理的相关制度和规范：医务部、信息科；

（4）临床路径管理：医务部、各临床科室；

（5）传染病管理：医务部、防保科；

（6）医疗安全管理制度、防范和处理流程和措施：医务部；

3、医疗技术管理：（10分）

（1）医疗技术按《医疗技术临床应用管理办法》符合诊疗科目范围、符合伦理、安全、有效：医务部；

（2）医疗技术和人员资质准入管理制度和新业务技术准入制度：医务部；

（3）新业务技术安全、质量、疗效、费用的全程追踪管理和评价，医疗