脑梗死个案护理【最新版 直接用】

2.鼓励患者完成自己能做的生活事情 。 3.床头柜上的用具摆放合理、安全，方便患者自取。 4.下一步计划为行走及上下楼梯的康复训练。 评价：患者ADL评分已达到70分。
2.24小时专人陪护保证安全及补偿到位
P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关
目标：实现无辅助翻身、转移。 措施：1.巡视病房及时给予帮助， 2.留陪护一名，保证患者安全。 3.辅助进行患侧肢体的主动被动训
头颅CT：两侧基底节区及两 侧脑室旁腔梗，右侧基底节 区软化灶
药物治疗和康复治疗
二甲双胍 琥珀酸美托洛尔 拜阿司匹林 阿托伐他汀 沙格列汀 低分子量肝素钠
0.5g/tid 47.5mg/qd
0.1g/qn 20mg/qd 5mg/qd
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一、偏瘫肢体综合训练 1、右上肢被动PNF(肩关节控制)，右下肢主被动PNF(屈髋 屈膝) ，核心肌群肌力训练，床上双桥、床上翻身训练。 2、关节被动活动，维持关节活动度训练(右侧肩关节、踝关 节)，每日2次。 3、电动直立床训练。 4、Motomed踩车及手摇车训练(有氧训练、等速肌力训练)， 以上下肢大肌群小等强度周期性运动为主。 二、日常生活活动能力训练：包括穿衣、修饰、如厕等 三、理疗神经肌肉电刺激
脑梗死个案护理
汇报人： XXXX /时间：XX年XX月
3 医嘱治疗
1 疾病知识
目
4 护理问题
2 病史资料
录
5 出院指导
脑梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中的总称，由于脑组织局部供血动脉 血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、 软化。
P1自理能力缺陷---与偏瘫有关 P2躯体移动障碍---与肢体活动受限有关 P3焦虑---与担心疾病预后有关 P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关 P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关 P6便秘---生活规律改变有关 P7知识缺乏---知识来源受限有关 P8单侧感觉受限---与偏瘫有关 P9右肩关节半脱位----与偏瘫有关 P10有低血糖的可能---与糖尿病有关 P11有足下垂的可能---与偏瘫有关 P12有受伤的危险---与偏瘫有关 P13有生命体征改变的可能---与疾病有关
生命体征:T：36.8。C， P:76次/分 R:16次/分, BP:136/77mmHg 饮食：正常 ； 睡眠：5-6小 时/天 精神状态：欠佳 ；大便：1次/2-3天（借 助开塞露）;小便：5-6次/天，色淡黄；营养：良 好 体重：75千克；Barthel指数评分：35分
家庭：离异，育有一女，护工陪护。 社会支持：退休工人，有养老金及医疗保险 心理：焦虑，与人沟通少 环境：住五楼，无电梯
P1 自理能力缺陷---与偏瘫有关
1.根据ADL评分改进项目，给予针对性指导，如进食、洗澡、
修饰、上厕所、床椅转移等，进行现场实境训练。
目标：使患者ADL评分提高35分（入院为35分）， 改善项目为进食5分，洗澡5分，修饰5分，上厕所5 分，床椅转移15分。措施：1.每周评估ADL能力，根 据分值，给患者提供相应的康复治疗及生活照顾。
脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好，3个月内，神经功能恢复最快，半年 后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处。
姓名：XXX 性别：男 年龄：XX岁 主诉：右侧肢体活动不利、言语欠பைடு நூலகம்10天。 诊断 1.脑梗死：①右侧偏瘫② 构音障碍
2.高血压病 3.Ⅱ型糖尿病 4.冠心病 5.冠脉支架置入术后
练，每天2次，每次20-30分钟 4.指导床上翻身，体位转移、操作
轮椅的技巧。 评价：已实现无辅助翻身、转移。
P3焦虑---与疾病预后有关
目标：患者3日内焦虑症状减轻。 措施：1.做好入院宣教，帮助患者熟悉病区环境 2.评估患者的心理状态，家庭、经济情况。 3.必要时给予药物干预。 4.关注患者的睡眠情况，可以药物辅助。 5.耐心听患者的倾诉，针对相关问题给予解释。 6.消除患者的紧张及焦虑的心理，理解和尊重患者， 使其积极配合治疗。 7.介绍医院的设备与技术力量，介绍同种病例康复过 程与效果，帮助其战胜病魔 8.做好患者家属的工作，重视患者家属的参与。 评价：患者情绪稳定，SDS评定正常，停该护理诊断
P5肌间静脉血栓---与卧床、血液粘稠有关
目标：患者肌间静脉血栓得到及时有效的观察护理。 措施：1.注意患肢皮肤颜色、温度、肿胀、足背动脉搏动、下肢周径的变化，如有异常 立即报告医生。2.根据医嘱，在治疗师指导下进行肢体功能锻炼。3.遵医嘱抗凝药物应 用，告知患者用药相关知识。4.避免下肢静脉注射，每日饮水量不得少于1500ml。 5.定期监测血凝分析及复查下肢血管彩超。 6.指导患者穿相对宽松的衣裤，以免裤袜过 紧影响局部血液循环。7.抬高患肢，促进静脉回流，避免患肢局部按摩热敷。 评价：血栓已稳定，未发生新的栓塞。
二级护理 低盐低脂糖尿病饮食 引导式教育 动态血压检测 良肢位摆放 心理疏导 血糖监测
周目标：①立位平衡1级 ②ADL提高 15分（修饰5分，床椅转移10分） 出院目标：①室内治疗性步行 ②立 位平衡1级 ③日常生活基本自理 远期目标：①社区功能性步行 ②常 生活完全自理 长期目标：回归家庭及社会
P4语言及沟通轻度受限---与构音障碍有关
目标：提高交流沟通能力，交流无障碍。 措施：1.加强口颜面功能训练，如面部、腮部
唇舌部功能训练，每日2次。 2.每日进行发音训练，每日朗读800-1000字左
右的文字。 3.鼓励患者开口讲话，多与人沟通交流。 4.进行呼吸功能训练，每日练习腹式呼吸3次，
每次20分钟 评价：患者交流无障碍。
言语：欠清晰。洼田饮水试验：Ⅰ级 MMSE：30分（学历：高中）。 坐位平衡：3级 站立平衡：不能。 右肩关节半脱位半横指。 Brunnstrom评分：右上肢-手-下肢：Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。 肌张力（改良Ashworth）：小腿三头肌肌群1+级，余肌 群无肌张力改变 各主要关节活动范围（PROM)：各关节活动度未及异常。 ADL评分（Barthel指数）:35分（得分项：大便控制10分， 小便控制10分，进食5分，穿脱衣物5分、转移5分）。 Holden步行功能：0级。ICF ：70分
现病史：无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳，伴言语含糊不清，当 时意识清晰，后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。 个人史：吸烟史30余年，20支/日；饮酒30余年，2两/日；无药物过敏史。 家族史：其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。 既往史：高血压病病史20余年，糖尿病病史20余年，心肌梗死病史10余年。