神经外科诊疗技术常规

神经外科诊疗技术常规
1.病史及体格检查
1)在颅脑外伤患者中，应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2)可疑有颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心、呕吐、视力障碍和昏睡等。

3)对有可疑癫痫发作史抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间及间隔时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性。

有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。

还要详细记载是否使用抗癫痫药物，疗效如何。

2.辅助检查：
1)一般实验室检查，除各项常规检查外，对准备手术的患者应做出凝血时间测定，肝、肾功能和血液生化检查等。

对怀疑有颅内感染、蛛网膜下腔出血患者，如无腰穿禁忌症，可行腰穿及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物定量和细菌学检查。

对有内分泌障碍的患者，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

2)影像学检查，应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。

根据病情选择MRI检查或脑血管造影等。

X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。

脑室造影现已少用。

3)其他检查：经颅多普勒、脑电图、脑干诱发电位，脑血流图、单光子辐射体层扫描(SPECT)，正电子体层扫描(PET)检查等，可视临床需要选用。

4)对手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应描述肉眼所见，并进行病理学检查。

脑动静脉畸形诊疗常规
【诊断要点】
1.脑动静脉畸形的产生是由于胚胎期脑血管的结构和数量发育异常，脑动脉和静脉之间缺乏毛细血管，形成了脑动脉和脑静脉之间的短路，而引起脑血流动力学改变。

2.主要症状包括出血、癫痫、头痛和局限性神经功能障碍。

3.分级：一般用Spetzler分级法分成1-5级
AVM大小：< 1分
2分
>= 3分
AVM部位：位于功能区1分
位于非功能区0分
AVM引流：深部1分
浅部0分
分级=AVM大小分数+AVM部位分数+AVM引流分数
3.手术前主要辅助检查
1)血常规，血型，凝血项。

2)血生化全套，心肺肝肾功能，乙肝五项，丙肝抗体。

3)CT和MR及MRA 4)全脑血管造影
【治疗原则】
1.手术前处理
1)一般处理：避免过度用力及情绪激动，保持大便通畅。

2)控制癫痫。

3)预防动静脉畸形破裂出血。

4)向家属交待病情及可能出现的危险，交待目前该种疾病适合的治疗方法，手术治疗的危险，手术中可能出现的情况，手术后可能出现的合并症和后遗症，以及对病人生活和工作的影响。

2.手术适应证
1)单侧大脑半球血管畸形
2)反复出血的血管畸形
3)有顽固性癫痫或顽固性头痛
4)后颅凹血管畸形
5)栓塞后未完全闭塞的血管畸形
6)局限性神经功能障碍进行性发展
7)无明显手术禁忌证
3.治疗方法
1)手术切除
2)介入治疗
3)立体定向放射治疗(r-刀,X-刀)
4)联合治疗
4.对于巨大脑血管畸形手术后注意控制血压，防止正常灌注压突破综合征(NPPB)的发生。

5.手术后5-7天均应复查脑血管造影，了解畸形血管治疗结果。

6.出院处理：一般休息3月后门诊复查，必要时随时就诊。

7.抗癫痫药物
1)手术前无癫痫发作的患者，术后仍应预防性服用抗癫痫药3~6个月，然后在3-4个月内逐渐减量至停药。

2)手术前有癫痫发作的，或手术后出现癫痫发作的患者，至少术后用药
6-12月，如无癫痫发作可在3-4个月内逐渐减量至停药，必要时监测血药浓度来指导用药。

脑干占位病变诊疗常规
【诊断要点】
1.脑干占位病变以脑干胶质瘤最为常见，其次为海绵状血管瘤。

2.脑干占位病变的症状和体征：首发症状以颅神经症状为主，其次为锥体束征，部位不同出现的颅神经症状也不同，主要分三个部位：
1)中脑病变：主要表现为精神弱或意识障碍，眼球活动障碍或眼睑下垂，耳鸣或失听。

2)桥脑病变：重点检查交叉性麻痹，外展神经，面神经，三叉神经等。

3)延髓病变：后组颅神经麻痹或出现呼吸功能障碍。

3.手术前主要辅助检查：
1)常规检查：如有异常者应及时复查或作进一步检查，同时请有关科室会诊并进行处理。

2)CT，MRI或MRA，个别病例需作DSA。

3)中脑和桥脑肿瘤患者手术前后应作脑干诱发电位检查。

【治疗原则】
1.手术适应证
1)脑干内局限性占位病变。

2)脑干内出血病变。

3)肢体功能障碍。

4)梗阻性脑积水。

5)延髓占位病变，呼吸功能障碍。

6)局限性神经功能障碍，进行性加重。

7)无明显手术禁忌。

2.手术前治疗
1)入院后及时向患者及家属介绍病情，使其对脑干肿瘤有初步认识，特别是对急症患者和病情严重者更应仔细交待，对可能发生的病情突变充分理解。

2)特殊处理：入院时有脑积水颅压高者应随时作脑室穿刺的准备；有吞咽进食困难者必要时下胃管鼻饲以改善营养，有电解质紊乱者应予纠正；对呼吸困难者应准备好急救设备；对生活不能自理者应作好护理工作。

3)术前准备：术前一日配血，手术前夜剃头备皮，术前至少禁食水8小时，术前30分钟使用抗生素和激素，估计出血多的手术应准备自体血回收装置。

3.治疗方法：
1)侧裂入路肿瘤位于中脑前方
2)颞-枕下入路肿瘤位于中脑侧方
3)枕下幕上入路肿瘤位于中脑后方
4)乳突后方入路肿瘤位于桥脑前方
5)颞-枕下或乳突后方入路肿瘤位于桥脑侧方
6)枕下幕上入路肿瘤位于桥脑后上方
7)枕下中线入路肿瘤位于桥脑后下方
8)枕下中线或乳突后方入路肿瘤位于延髓前方
9)枕下中线入路肿瘤位于延髓后方
4.术后处理
1)术后可能的并发症：中脑肿瘤患者可能出现昏迷，双睑下垂；桥脑肿瘤患者可能双侧外展神经和双侧面神经麻痹、偏瘫或四肢瘫；延髓肿瘤患者可能发生吞咽困难，呼吸障碍等，需要作气管切开，鼻饲等。

2)脑干肿瘤患者术毕应带气管插管回ICU，等病人完全清醒后，有咳嗽反射时再拔除气管插管。

若后组颅神经功能障碍明显，应积极行气管切开术。

若呼吸不规律，潮气量不足应用呼吸机辅助呼吸。

3)术后病人常规禁食水3天，第一次进水、进食应由主管医生试喂。

一周后仍无缓解者应置胃管给予鼻饲饮食。

4)一般出院后休息3个月，出院时向患者及家属交待出院注意事项，嘱其定期复查。

5.胶质瘤患者应及时辅助行放疗及化疗以延缓复发。

环枕畸形的诊治
也称枕骨大孔区畸形，主要是枕骨底部及第一、二颈椎发生发育异常。

其中包括有平颅底，颅底陷入，颈椎分节不全、环枢椎脱位及小脑扁桃体下疝畸形，以上几种可以单独或几种同时发生。

临床表现
多数为青壮年，在18岁以后才出现症状，病情进展缓慢，进行性加重。

头颈部偏斜、面部不对称、颈短、后发际低及脊柱侧弯。

有颈神经根的刺激症状：出现颈项疼痛、活动受限及强近头位分病人可出现上肢麻木、疼痛、肌肉萎缩及腱反射减低等。

在第IX-XII对神经受累时，表现为声音嘶哑、吞咽困难、进食发呛、舌肌萎缩等，严重者可以累及V、VII、VIII颅神经，出现面部感觉减退、眩晕、听力下降等症状。

有小脑扁桃体下疝。

可出现四肢乏力或瘫痪、感觉障碍、呼吸和吞咽困难、尿潴留、眩晕、共济失调、眼球震颤、步态踌躇，指鼻试验及跟膝试验不准，晚期可出现颅内压增高，表现为头痛、恶心、呕吐、眼底水肿，甚至发生枕骨大孔疝，突然呼吸停止而死亡。

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