神经外科诊疗技术常规

神经外科诊疗技术常规

1.病史及体格检查

1)在颅脑外伤患者中，应重点记载受伤时间、致伤原因、受伤当时的意识状态，有无近事遗忘，头颅着力部位及运动方向，伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2)可疑有颅内压增高的患者，应询问头痛的性质，发作时间、部位及与休息的关系，发作时有无恶心、呕吐、视力障碍和昏睡等。

3)对有可疑癫痫发作史抽搐的患者，应重点记载起病时的年龄，发作开始部位，每次抽搐发作的持续时间及间隔时间，是全身性还是局限性，是强直性还是阵挛性。有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。还要详细记载是否使用抗癫痫药物，疗效如何。

2.辅助检查：

1)一般实验室检查，除各项常规检查外，对准备手术的患者应做出凝血时间测定，肝、肾功能和血液生化检查等。对怀疑有颅内感染、蛛网膜下腔出血患者，如无腰穿禁忌症，可行腰穿及脑脊液常规检查，以及糖、蛋白、氯化物定量和细菌学检查。对有内分泌障碍的患者，应重视有关垂体或其他器官的内分泌功能检查，如血清泌乳素、生长激素、皮质醇、性激素、甲状腺功能和血糖等测定。

2)影像学检查，应常规进行头颅CT检查，椎管内病变需拍摄脊柱正、侧位及某些特殊位置的X线片。根据病情选择MRI检查或脑血管造影等。X线平片对于诊断颅骨骨折，颅内金属异物等疾病仍有重要意义。脑室造影现已少用。

3)其他检查：经颅多普勒、脑电图、脑干诱发电位，脑血流图、单光子辐射体层扫描(SPECT)，正电子体层扫描(PET)检查等，可视临床需要选用。

4)对手术切除的病变，以及穿刺抽吸的囊液等标本，应描述肉眼所见，并进行病理学检查。

脑动静脉畸形诊疗常规

【诊断要点】

1.脑动静脉畸形的产生是由于胚胎期脑血管的结构和数量发育异常，脑动脉和静脉之间缺乏毛细血管，形成了脑动脉和脑静脉之间的短路，而引起脑血流动力学改变。

2.主要症状包括出血、癫痫、头痛和局限性神经功能障碍。

3.分级：一般用Spetzler分级法分成1-5级

AVM大小：< 1分

2分

>= 3分

AVM部位：位于功能区1分

位于非功能区0分

AVM引流：深部1分

浅部0分

分级=AVM大小分数+AVM部位分数+AVM引流分数

3.手术前主要辅助检查

1)血常规，血型，凝血项。

2)血生化全套，心肺肝肾功能，乙肝五项，丙肝抗体。

3)CT和MR及MRA 4)全脑血管造影

【治疗原则】

1.手术前处理

1)一般处理：避免过度用力及情绪激动，保持大便通畅。

2)控制癫痫。

3)预防动静脉畸形破裂出血。

4)向家属交待病情及可能出现的危险，交待目前该种疾病适合的治疗方法，手术治疗的危险，手术中可能出现的情况，手术后可能出现的合并症和后遗症，以及对病人生活和工作的影响。

2.手术适应证

1)单侧大脑半球血管畸形

2)反复出血的血管畸形

3)有顽固性癫痫或顽固性头痛

4)后颅凹血管畸形

5)栓塞后未完全闭塞的血管畸形

6)局限性神经功能障碍进行性发展

7)无明显手术禁忌证

3.治疗方法

1)手术切除

2)介入治疗

3)立体定向放射治疗(r-刀,X-刀)

4)联合治疗

4.对于巨大脑血管畸形手术后注意控制血压，防止正常灌注压突破综合征(NPPB)的发生。

5.手术后5-7天均应复查脑血管造影，了解畸形血管治疗结果。

6.出院处理：一般休息3月后门诊复查，必要时随时就诊。

7.抗癫痫药物

1)手术前无癫痫发作的患者，术后仍应预防性服用抗癫痫药3~6个月，然后在3-4个月内逐渐减量至停药。

2)手术前有癫痫发作的，或手术后出现癫痫发作的患者，至少术后用药

6-12月，如无癫痫发作可在3-4个月内逐渐减量至停药，必要时监测血药浓度来指导用药。

脑干占位病变诊疗常规

【诊断要点】

1.脑干占位病变以脑干胶质瘤最为常见，其次为海绵状血管瘤。

2.脑干占位病变的症状和体征：首发症状以颅神经症状为主，其次为锥体束征，部位不同出现的颅神经症状也不同，主要分三个部位：

1)中脑病变：主要表现为精神弱或意识障碍，眼球活动障碍或眼睑下垂，耳鸣或失听。

2)桥脑病变：重点检查交叉性麻痹，外展神经，面神经，三叉神经等。

3)延髓病变：后组颅神经麻痹或出现呼吸功能障碍。

3.手术前主要辅助检查：

1)常规检查：如有异常者应及时复查或作进一步检查，同时请有关科室会诊并进行处理。

2)CT，MRI或MRA，个别病例需作DSA。

3)中脑和桥脑肿瘤患者手术前后应作脑干诱发电位检查。

【治疗原则】

1.手术适应证

1)脑干内局限性占位病变。

2)脑干内出血病变。

3)肢体功能障碍。

4)梗阻性脑积水。

5)延髓占位病变，呼吸功能障碍。

6)局限性神经功能障碍，进行性加重。

7)无明显手术禁忌。

2.手术前治疗

1)入院后及时向患者及家属介绍病情，使其对脑干肿瘤有初步认识，特别是对急症患者和病情严重者更应仔细交待，对可能发生的病情突变充分理解。

2)特殊处理：入院时有脑积水颅压高者应随时作脑室穿刺的准备；有吞咽进食困难者必要时下胃管鼻饲以改善营养，有电解质紊乱者应予纠正；对呼吸困难者应准备好急救设备；对生活不能自理者应作好护理工作。

3)术前准备：术前一日配血，手术前夜剃头备皮，术前至少禁食水8小时，术前30分钟使用抗生素和激素，估计出血多的手术应准备自体血回收装置。