乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理

判定法律责任的重要依据
医疗保险付费的凭据
27
病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例
执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
新形势下，医疗机构应重新审视医疗
文书表格
28
病历书写注意事项
用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在
错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来 的字迹 用中文书写，使用规范用语。无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。内 容真实完整，重点突出 入院记录或住院病历应在病人入院24小时 内完成。病人入院不到24小时内出院（或 死亡），可书写24小时内入出院记录（或 24小时内入院死亡记录）
7
医疗质量管理的内容及评估
有医疗质量管理和持续改进实施方案，具
有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、 考核、评价、反馈、监督和持续改进措施 以及效果
8
医疗质量管理的内容及评估
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
主要包括首诊负责制度、三级医师查房制 度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、 死亡病例讨论制度、会诊制度、危重病人 抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、 处方制度、查对制度、病历书写与管理制 度、转院制度、临床用血审核制度、临床 药事管理制度、交接班制度等，有效防范、 控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全 隐患
作制度、手卫生规范 按照规定可重复使用的医疗器械，应进行 严格的消毒或灭菌 医院制定有合理使用抗生素的制度并有贯 彻实施的相关措施
20
医疗质量管理的内容及评估
考核围手术期预防性抗生素的使用情况 医疗废物及污水处理符合有关规定
21
医疗质量管理的内容及评估
根据《医疗事故处理条例》、《病历书写
16
医疗质量管理的内容及评估
检验报告及时、准确、规范，有审核制度 X线报告及时、准确、规范，有审核、签字
制度 贯彻落实《药品管理法》、《抗菌药物临 床应用指导原则》、《药品不良反应监测 管理办法》和《处方管理办法（试行）》 等有关规定 药学部门服务设施有利于与病人面对面的 交流，做好用药交待，提供咨询服务
乡镇卫生院医疗质量控制 与病案管理
中国卫生信息学会医院统计专业委员会 四川省卫生信息学会 四川省卫生信息化建设专家组 四川省医学会病案管理专业委员会 成都市医学会卫生信息专业委员会 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 委 员 常务理事 成 员 委 员 委 员 副主任委员
杨建南
2006/11/06
医疗质量管理的内容及评估 病历书写要求 病历质量控制 病案管理基本要求
加强对特殊管理药品的管理：包括毒性药
品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购 置、使用与安全保管 落实《献血法》、《临床输血管理办法》 和《临床输血技术规范》等有关规定，严 禁医院自采自供用血
19
医疗质量管理的内容及评估
落实医院感染的监测、诊断和报告制度 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％ 医务人员严格执行无菌操作、消毒隔离工
29
病历书写注意事项
源自文库病历中必须由住院医师书写的有：
入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录……
30
病历书写注意事项

由实习生书写的各项记录，须经上级医 师审阅和用红笔作必要的修改和补充， 并签名，注明日期。 若修改内容较多，应将该记录重抄。 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名
基本规范（试行）》和《四川省病历质量 评分标准》等规定，制定本院病历书写和 管理制度，并不断督查改进 每年开展病历书写与管理培训 有病历质量监控、评价、反馈制度和标准， 每年开展一次病历质量评价 甲级病案率≥90%，且无丙级病案
22
医疗质量管理的内容及评估
建立病案管理制度并组织落实 有病案管理制度及工作流程，重点是病历
首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后24小时以内 遇节假日及双休日可由住院总医师或二线 值班医师代查房
42
主治医师查房记录书写要求（2）
首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱
4
医院质量管理
医院质量管理(Hospital Quality
Management) 是为了保证和不断提高医院各项工作质量和 医疗质量而对所有影响质量的因素和环节实 施计划、决策、协调、指导及质量信息反馈 和处理等以质量为目标的全过程
5
医疗质量管理的内容及评估
基础医疗质量 院长是医院医疗质量管理第一责任人，应
10
医疗质量管理的内容及评估
医院建立有医疗风险预警机制与程序，并
能有效实施 ，重点是信息收集、分析、处 理、报告和预警程序 医疗质量管理职能部门能够及时、妥善处 理医疗纠纷，协调医患关系 医疗质量管理实行责任追究制
11
医疗质量管理的内容及评估
开展病种质量与费用控制分析 严格执行三级医师查房、疑难病例讨论、
38
病程记录书写要求（2）
及时反映病情变化、分析判断、处理措施、
效果观察 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果 异常的处理措施■ 记录诊治过程中须向患者及家属交待的病 情、诊治情况以及他们的意愿 有出院前一天上级医师同意出院的病程记 录和出院当天的病程记录
39
对住院病人加强告知
入院须知（请假？） 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书
31
病历首页的书写
实际住院天数
“算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1天 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
32
病历首页的书写
住院病案中三级医师负责制的体现
正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师
17
医疗质量管理的内容及评估
有合理用药制度，定期考核，公示结果，
指导医师用药。重点查阅门诊药品使用情 况分析和住院病人的用药情况分析。 有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程 序 有处方权审批制度与程序，药房设有处方 权签字留样 处方合格率 ≥90％ ，麻醉处方合格率100%
18
医疗质量管理的内容及评估
“科主任”栏签字者的条件
科主任 科主任指定的负责人
33
病历首页的书写
手术、操作名称：指手术和非手术操作
（诊断性和治疗性）名称 手术、操作编码：ICD-9-CM-3
34
入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能
归档、借阅以及复印制度 无丢失病案 定期出版医疗统计报表以及分析报告 用国际疾病分类进行疾病以及手术操作分 类管理
23
医疗质量管理的内容及评估
建立完善的护理管理组织体系
，护理管理 部门实行目标管理责任制，职责明确 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能 力有明确要求 有健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件或手册，并保证实 施 对护理质量标准进行效果评价，并体现在 持续改进的过程中
24
医疗质量管理的内容及评估
按照护理文书质量规范要求进行护理文件
书写，每年有定期的质量评价 有重点护理环节的管理、应急预案与处理 程序，重点包括输血反应、用药错误、输 液反应、药物不良反应 基础护理合格率≥90% 急救物品完好率100%
25
二、病历书写要求
26
病历书写的意义
真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料
9
医疗质量管理的内容及评估
每半年开展一次全员质量和安全教育 开展全员医疗技术操作规范和常规的学习
与培训 医务人员“三基三严”必须人人达标 有医疗技术准入应用、监督评价制度、损 害处置制度 各种技术项目（尤其是临床各种有创的操 作技术项目）在允许独立操作之前应有明 确的培训、授权程序
应符合《病历书写基本规范》和《处方管 理办法（试行）》 加强急诊及观察病历的监控与管理，制定 有院前急救、院内急诊病历、留观病人病 历书写规范，并有效实施
15
医疗质量管理的内容及评估
严格执行传染病防治的法律、法规、规章
和技术操作规范、常规，建立健全规章制 度并组织实施，有效预防和控制传染病的 传播和医源性感染 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工 作，法定传染病报告率100％ 具备网络直报条件的医院按照规定进行网 络直报 每年定期开展传染病防治知识和技能的培 训
卫生院统计信息管理
2
一、医疗质量管理 的内容及评估
3
医院质量管理的意义
加强医院管理，科学、客观、准确地评价
医院，提高管理水平 加强医院内涵建设，持续改进医疗质量是 医院管理的核心内容 为人民群众提供优质、高效、安全、便捷 和经济的医疗服务，不断满足人民群众日 益增长的医疗服务需求
13
医疗质量管理的内容及评估
门诊工作质量管理 有等待就诊的病人出现病情变化时的抢救
方案和急救措施 对门诊“合理检查，合理治疗、合理用药” 有具体的监控措施 急救设备齐备完好，满足急救工作需要， 医护人员能够熟练、正确使用
14
医疗质量管理的内容及评估
门诊医疗文书书写规范，门诊病历和处方
确立质量目标，建立健全责任人工作制度， 每月定期研究医疗质量管理工作，参与考 评 科主任是科室质量管理第一责任人，应健 全科室质量管理制度，确立科室质量管理 目标，开展质控，组织考评
6
医疗质量管理的内容及评估
医疗质量管理职能部门行使指导、检查、
考核、评价和监督职能，实施质量管理制 度与标准，组织考评，提出改进工作意见， 处理医疗质量管理中存在的问题与隐患 建立健全医疗质量、药事、感染控制、输 血等管理组织及工作制度，明确职能，履 行职责
37
病程记录书写要求（1）
首次病程记录应在患者入院8小时内由住院
医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 日常病程记录可由住院医师或实习医师书 写■。病危患者根据病情随时书写，每天 至少1次，记录时间具体到分钟；病重患者 至少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录 1次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次
导出第一诊断 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病 的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。 包括发病情况、主要症状特点及其发展变 化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结 果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及 与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等
35
入院记录书写要求（2）
既往史、个人史、月经生育史、家族史齐
全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施 初步诊断
36
住院病历中的几个“诊断”
病人入院，医师书写入院病历或住院病历
时，应用“初步诊断”字样；病人出院时， 诊断与入院时完全一致时，应在入院病历 或住院病历相应格式中书写出院诊断；若 病人出院时诊断与入院时不一致或不完全 一致时，应书写修正诊断；若病人死亡， 应书写死亡诊断，并注明日期
死亡病例讨论、会诊制度、危重病人抢救 制度、处方制度、查对制度、转院制度、 临床用血审核制度、交接班制度等 严格执行大中型手术术前讨论制度，重点 是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉 与输血选择、预防性应用抗菌药物等
12
医疗质量管理的内容及评估
麻醉安全管理：进行术前查房，正确评估
病情，制定麻醉方案。麻醉前应签署麻醉 同意书。严密观察麻醉中与麻醉后病人苏 醒过程，并如实记录，归入病历 制定有效措施，缩短择期手术患者术前平 均住院日。择期手术术前平均住院日不超 过3天 加强运行病历的监控与管理，重点检查与 医疗质量和患者安全相关的内容
医保病人特殊治疗、特殊用药同意书
病危通知书、死亡认定书
自动离院责任书
放弃抢救患者近亲属的意见及签名
40
三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情况。
住院医师应详尽记录各级医师查房时，对 病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的 理由，如用药及更改用药的理由等
41
主治医师查房记录书写要求（1）