中国神经外科重症管理专家共识2020版
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(最全版)神经外科是危重症患者较多的专业之一，而细菌感染又是神经外科重症患者临床诊治的难点及重点，尤其是神经外科重症患者的医院获得性感染是影响临床治疗效果以及患者预后的重要原因之一。
据文献报道，我国各神经外科中心医院获得性感染总体发生率约为6%～12%[1,2,3,4,5]，主要类型有医院获得性肺炎(HAP)、呼吸机相关性肺炎(VAP)、中枢神经系统感染及手术切口感染(SSI)，此外，还包括重症患者患者常见感染，如尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染及压疮等。
北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明，我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为10%～25%；清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%～15%；清洁手术感染率为2.6%～5%[6]。
在细菌的流行病学方面，主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等[7]。
神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。
2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识(2012)》，2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。
中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)(以下简称本共识)主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见，供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。
一、中枢神经系统感染(一)流行病学特点神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，一旦发生，会进一步加重神经外科重症患者的病情，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%～30%。
最新中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识共33页PPT
61、辍学如磨刀之石，不见其损，日 有所亏 。 62、奇文共欣赞，疑义相与析。
63、暧暧远人村，依依墟里烟，狗吠 深巷中 ，鸡鸣 桑树颠 。 64、一生复能几，倏如流电惊。 65、少无适俗韵，性本爱丘山。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
【专家共识】神经重症目标温度管理中国专家共识（2022版）
【专家共识】神经重症目标温度管理中国专家共识（2022版）今天刊登的是由中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会、北京医学会神经外科分会神经外科危重症学组、中国神经外科重症管理协作组在《中华神经医学杂志》2022年7月第21卷第7期专家共识上发表的“神经重症目标温度管理中国专家共识(2022版)”，执笔者：曲鑫、徐跃峤、胡锦、魏俊吉、王宁、周建新，通讯作者：王宁、周建新，欢迎阅读。
低温疗法作为人体疾病的一种治疗方法，已有长达几千年的历史，而人们认识到低温对神经系统损伤的保护作用也有着几百年的历史。
既往大量动物实验表明，低温能降低神经细胞代谢率，减低脑组织对能量及氧的需求，降低脑损伤后的炎症反应，减轻脑水肿和降低颅内压，保护受损的神经元[1-2]；一些临床研究也表明，治疗性低温（therapeutic hypotherma，TH）在某些疾病中能降低死亡率，改善患者的预后，但同时，TH也会影响人体各组织器官的代谢及功能，可能会产生较严重的并发症而影响治疗效果[3-4]。
目前，随着神经重症医学理念及技术的飞速发展，TH方法的改进以及患者病理生理改变多模态监测水平的提高，TH对全身的不良反应已大大降低。
然而，我们也应该认识到，TH的实施是一个复杂的过程，不仅要求实施团队具有深厚的医学基础和丰富的临床经验，更需要指南或共识来指导其具体的临床实施，从而减少不良反应发生，发挥出TH的最大效能。
2011年5个国际专业协会建议用“目标温度管理（targeted temperature management，TTM）”取代“TH”及“轻度低温”，以强调体温管理的范围及其重要性[5-6]。
目前国际上TTM的应用正越来越多，已基本取代或涵盖了TH及轻度低温。
目前，我国医疗资源包括人员及设备的配置极不均衡，TTM治疗的依从性不高且缺乏公认有效的操作管理流程与管理规范。
鉴于此，我们组织了国内神经内外科、重症医学科、急诊科以及专门从事神经重症、神经创伤基础研究的专家们，复习了近年来TTM在神经重症中的基础与临床研究进展以及最新的指南与共识，结合相关单位及各位专家的临床经验，就TTM的概念、适应证、实施方法、目标温度控制与监测及并发症的预防与管理等方面进行了阐述，总结归纳并制定了管理流程，以推动TTM的同质化管理和持续质量改进，从而方便相关医护人员规范、优化和个体化地应用TTM治疗神经重症患者，让患者受益并将风险降到最低。
中国神经外科重症管理系统专家共识(2020版)
中国神经外科重症管理专家共识（2020版）意识评估（consciousness assessment）是神经重症医生临床诊疗活动的主要容，但由于神经重症患者的特殊状态，准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍（disorder of consciousness，DOC）评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来，国外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
神经外科重症管理专家共识(最全版)
神经外科重症管理专家共识(最全版)一、概述进入21世纪以来，现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。
尽管如此，在神经外科各个领域，尤其在神经外科重症医学方面，仍然存在很大差别，诊疗规范各地仍存差异。
近30年来，重症医学得到了长足发展，积累了丰富的经验，挽救了很多器官功能衰竭甚至多系统、多器官功能衰竭患者的生命。
借鉴重症医学发展的经验和理念做好神经外科重症方面的工作是未来发展的目标。
为普及相关知识和理念，规范医疗行为，提高神经外科重症治疗水平，中华医学会神经外科学分会汇集学科内多名专家讨论了相关研讨，并同时邀请了重症医学、神经内科、急诊医学等专业的国内专家作为顾问和指导，共同制定了《神经外科重症管理专家共识》(简称共识)。
神经外科重症既是神经外科、重症医学、神经内科、急诊医学、重症护理等多个专业的交叉学科，又是重症医学的一个重要分支学科。
专科化、精确化、目标化、多学科协作的治疗单元是神经外科重症医学未来的发展方向。
本共识主要适用成人神经外科重症患者的治疗。
针对涉及的相关内容，本共识在北京大学循证医学中心的合作及指导下采用牛津循证医学中心的证据标准和推荐标准进行分级(见表1)。
表1神经外科重症管理专家共识循证医学标准二、神经外科重症单元的定义、收治对象1．神经外科重症单元的定义：神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。
2．神经外科重症单元的收治对象：格拉斯哥昏迷(GCS)评分12分以下的急性脑血管病患者、颅脑损伤患者及脊髓损伤患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。
三、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(2006)的规范标准[1]，神经外科重症医学单元做为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备，医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关训练，有副高级以上医师全面负责医疗工作。
平均动脉压的由来及意义-被忽视的平均动脉
平均动脉压的由来及意义—被忽视的平均动脉压MAP临床工作中，我们常根据血压来判断心功能和器官灌注，作为生命体征之一的血压备受临床医生的关注，但临床工作中我们常关注是收缩压与舒张压，而很少关注平均动脉压，今天我们就来聊聊平均动脉压是怎么计算出来的，又有什么意义呢？图1监护仪上的各种监测指标1.平均动脉压的定义平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）是指一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。
血压并不是只有收缩压和舒张压，心动周期内血压是一个逐渐升高和逐渐降低的过程，就像驾驶汽车有一个提速和减速的过程。
图2 动脉压波形2.平均动脉压的计算平均动脉压的定义指出了平均动脉压的计算方式，即心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。
从动脉压力曲线上看，可以理解为压力曲线下的面积除以时间，即MAP=S曲线/T心动周期。
临床工作中，常粗略计算平均动脉压=（1/3收缩压+2/3舒张压）=（舒张压+1/3脉压），原因是心动周期中，血压在收缩压附近的时间小于在舒张压附近的时间，或者说平均动脉压靠近舒张压。
当然，这个计算方法会受到心动周期的影响，因此，在心率过快或者过慢的时候并不适用。
图3 平均动脉压是指一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值图4 假设极短的单位时间内的血压是不变的，与时间构成长方形，计算曲线下面积。
图5 平均动脉压估算公式中系数1/3，2/3与收缩期和舒张期在心动周期中所占的时间有关。
注：理论上重搏波的切迹代表主动脉关闭，舒张期开始，但实际中要考虑到外周阻力动态变化对收缩压所在波峰和重搏波波峰的传播速度的影响造成的重搏波波峰相对延后。
3.平均动脉压的意义3.1 平均不单单是平均的问题在工作生活中，对于平均数的理解我们可能片面了，对于平均动脉压我们可能简单是认为它是血压（收缩压和舒张压）的平均数，事情远没有那么简单。
平均动脉压的虽然也是mmHg,从图中可以看出平均动脉压实际的单位是(mmHg•s)/s，即平均动脉压是在时间维度上平均后的动脉压，它的数值除了考虑到了血压，还包含了时间因素。
2020中国神经外科重症管理专家共识(全文)
2020中国神经外科重症管理专家共识（全文）近十几年来，国内外神经重症医学经验积累和理念的更新，推动了我国神经外科重症管理的进步。
2013年，中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识（2013版）》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识和理念，规范医疗行为，提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终是神经外科重症医学的发展方向。
时隔七年，中国神经外科重症管理协作组组织全国十余家医院从事神经外科、神经外科重症、神经内科重症、重症医学、急诊医学、康复医学等专业的医护人员，根据我国神经外科重症医学的实际发展情况和需要，对2013版共识的结构与内容进行修订，历经2年时间编撰而成。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象（一）神经外科重症单元的定义神经外科重症单元（neurosurgical intensive care unit，NICU）是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和相关手术技能，同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，基于现代重症医学的理念，利用先进的监测技术、医疗设备和生命支持手段，对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断和治疗的医疗单元。
（二）神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤和脊髓损伤，中枢神经系统细菌性感染，癫痫持续状态，需要生命支持的围手术期神经外科患者、其他进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》（2006）等，NICU作为一个功能单位，应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施和设备。
1．人员配置：需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论和实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
呼吸功能不全，建立人工气道后仍不能保证正常氧供， 患者存在缺氧风险或已经出现缺氧表现时，应开始机械 通气。机械通气的一般指征包括：积极氧疗后仍不能改 善缺氧，患者呼吸频率过快(>35次/min)或过慢(<6～ 8次/min)，呼吸节律异常，通气不足和(或)氧合障碍 [PaO2<50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)]，动脉血 PaCO2进行性升高，心脏功能不全等。
中国神经外科重症患者 气道管理专家共识
神经外科 张颖
ห้องสมุดไป่ตู้
2020-06-26
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道 管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理 包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、 呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学 会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组 共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共 识(2016)》。
人工气道的管理
中国神经外科重症患者气道管理专家共识
1、需要定期 对人工气道进 行评估
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通 气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道 的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估 人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论 是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。 随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能 得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生 命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检 查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良 好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖 端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压 迫等，应及时调整。
重症后管理专家共识
重症后管理专家共识重症患者的救治过程一般分为抢救、优化、稳定、撤离四个阶段。
在ICU治疗后期——重症后恢复阶段可能出现ICU后综合征（PICS）(转出ICU后或出院后躯体、认知和精神障碍)，表现为重症多发性神经病，重症性肌病，感知、记忆和思维障碍，谵妄、焦虑、抑郁等精神心理异常，创伤后应激障碍等。
此外，亦有重症患者渡过急性抢救期后，病情迁延不愈，表现为持续炎症⁃免疫抑制⁃分解代谢综合征，呈现为“慢性重症”状态，造成患者反复院内感染，严重营养不良，持续器官功能障碍，延长患者的机械通气时间等器官支持时间，影响患者的转出及其他预后。
因此提出了重症后管理（重症稳定期、撤离期）的更新版ESCAPE 集束化方案，即针对重症患者恢复期进行综合管理的策略，包含早期活动、早期康复、营养支持、优化镇静镇痛治疗、睡眠管理、精神评估和认知功能训练、情感支持等多方面内容，以期加快重症患者的恢复，使其达到接近正常的体力、精神、功能需求，为在普通病房的康复做好充足的准备。
1.通过病情评估确定患者早期活动、早期康复和早期肠内营养的起点［推荐强度：（7.71±1.21）分］“E”包括早期活动、早期康复和早期肠内营养三部分。
已证实早期活动对重症患者有益，对预防和治疗谵妄、防止 ICU 获得性衰弱、缩短机械通气时间及住ICU 时间、住院时间等均有帮助。
早期启动肠内营养，无论对患者的躯体恢复，抑或心理暗示，均获益良多。
早期活动对患者器官功能恢复有协同效应。
［推荐强度：（7.68±1.11）分］2.有研究表明，早期活动可减轻患者疼痛，降低体内炎症因子水平。
此外亦可改善心脏手术后患者出院时的体能情况，降低谵妄发生率。
3.早期精准化的功能锻炼与康复，是促进重症患者恢复的重要手段［推荐强度：（7.76±1.11）分］。
早期精准化的功能康复的前提是准确评估，根据患者的疾病恢复程度，躯体和心理耐受程度制定循序渐进的功能锻炼计划，从被动锻炼至主动锻炼，从辅助训练至对抗负荷，最终追寻从量变到质变的过程。
(优选)神经外科重症管理专家共识
四.神经外科急诊及重症患 者处理流程
急诊评估有无气道梗 阻和误吸危险
无
有
清理口腔异物，通畅呼吸道，必 要时急诊建立人静脉通路，完善化验检查及可能的术前准备 如有颅内压增高征象，根据情况予脱水降颅压治疗 评价其他重要器官损伤 迅速完善头颅CT及相关的其他辅助检查
二.神经外科重症单元的定义、收治对象
2．神经外科重症单元的收治对象：
GCS评分12分以下的急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤 患者，围手术期神经外科重症患者，重症神经系统感染，癫痫持续状态 等神经系统急重症患者。
三.神经外科重症单元的配置条件
负责人员：接受过神经科学和重症医学的相关训练有副高级以上医师 医师人数与床位比例：0．5～1：1 护士人数与床位比例：2～3：1 其他技师：呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师等 床位面积：每病床建议15—18m2，床间距应在1 m以上 室内温度及湿度： 24℃; 60％ 空气净化设备： 一般配置：多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、
预后
诊断
A1 究
随机对照试验的系统综述，或单个 起始队列研究系统综述或单个起 一级诊断研究的系统综述，
随机对照试验，或“全或无”证据
始队列研究或“全或无”病例系列 或单个的一级诊断研
B 2 队列研究或病例对照研究的系统综 回顾性队列研究的系统综述，
述，或单个队列研究或病例对照
或单个回顾性队列研究
二级诊断研究的系统综述， 或单个的二级诊断研究
胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗设备、血气分析仪、多功能气垫床、旁 X线拍片、床旁B超等
神经专科配置：颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪。 可选配置：纤维支气管镜、移动超声、移动CT、脑组织氧含量监测仪、脑
神经外科重症管理专家共识2020
THANKS
中国神经外科重症管理 专家共识（2020版）
神经外科
目 录
CONTENTS
01 中枢神经系统细菌感染的治疗原则 02 脑损伤继发性癫痫的预防和治疗 03 静脉血栓栓塞性疾病的预防及治疗
04 神经内分泌并发症的管理
01
中枢神经系统细菌感 染的治疗原则
中枢神经系统细菌感染的治疗原则
建议使用说明书允许的最大 药物剂量静脉途径用药以及
当癫痫灶不明确或无法行切除手术时， 可以考虑行神经调控治疗。
03
静脉血栓栓塞性疾病 的预防及治疗
静脉血栓栓塞性疾病的预防及治疗
强调早期、全程 物理预防 药物预防
物理预防可以增加下肢静脉血流 回流，减少静脉血流淤滞
包括间歇充气加压泵（IPC）和加压弹力袜
IPC 可以明显降低 DVT发生率。
静脉血栓栓塞性疾病的预防及治疗
可能的长疗程治疗。
选择易透过血脑屏障的抗菌药物。
留取相关标本进行细菌涂片或 培养后，及时开始经验性抗菌 药物治疗。后期根据病原学及 药敏结果及时调整治疗方案。
经验性抗菌药物治疗>72 h 无疗效不佳者，考虑调整治
疗方案。
脑室内或腰穿鞘内注射抗菌药物为 治疗途径之一，建议审慎使用。
明确颅内感染后，要对有关联的 病灶进行必要的外科干预控制。 原则上要彻底清除伤口等感染灶 以及污染的人工植入物，并采取
04
神经内分泌并发疗
下丘脑垂体功能减低：
临床明确下丘脑垂体功能减低，建议实施必 要的垂体激素替代治疗，尤其是皮质醇激素 及甲状腺激素的替代。
静脉血栓栓塞性疾病的预防及治疗
中枢性尿崩（CDI）的治疗：
一般情况下，尿崩症常合并高钠血症；极 少数在中期会伴发短程低钠血症。
神经外科重症管理专家共识
神经外科重症管理专家共识一、本文概述《神经外科重症管理专家共识》旨在总结与分享神经外科重症患者管理的最新理念与实践。
神经外科重症患者通常面临复杂的生理与病理状况，要求医疗团队具备高度的专业性与跨学科协作能力。
本共识集结了国内外神经外科、重症医学、神经影像、神经病理等多领域的专家，结合近年来的临床研究与实践经验，对神经外科重症患者的评估、诊断、治疗与康复等环节进行了深入探讨，以期提高我国神经外科重症患者的救治成功率与生活质量。
本文首先概述了神经外科重症管理的现状与挑战，随后详细阐述了重症患者的评估方法、监测技术、治疗策略及康复措施。
对神经外科重症管理中常见的并发症及其预防与处理进行了系统介绍。
本文旨在为神经外科医生、重症医学医生及其他相关医务工作者提供一份全面、实用的参考指南，以促进我国神经外科重症管理水平的提升。
二、神经外科重症患者的基本管理原则神经外科重症患者的管理，是一个涉及多学科、多领域的复杂系统工程。
为了优化患者的治疗效果，降低并发症和死亡率，我们提出以下基本管理原则，以指导临床实践。
个体化治疗原则：每位神经外科重症患者的病情、生理状态、合并症等各不相同，因此治疗策略需个体化。
医生应根据患者的具体情况，制定针对性的治疗方案，并在治疗过程中根据病情变化及时调整。
生命体征稳定优先：神经外科重症患者往往病情危重，生命体征不稳定。
因此，在管理过程中，首先要确保患者的生命体征稳定，包括呼吸、循环、体温、意识等。
只有在生命体征稳定的基础上，才能进行进一步的治疗和康复。
预防并发症：神经外科重症患者容易发生各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓、应激性溃疡等。
因此，在管理过程中，应积极预防并发症的发生，采取有效的措施降低并发症的发生率。
营养与康复支持：神经外科重症患者往往处于高代谢状态，需要充足的营养支持。
同时，早期的康复训练也有助于患者的康复。
因此，在管理过程中，应重视患者的营养与康复支持。
多学科协作：神经外科重症患者的治疗需要多个学科的协作，包括神经外科、重症医学科、康复医学科、营养科等。
神经外科重症管理专家共识
开展洼田饮水试验的原因
开展洼田饮水试验的原因
➢吞咽障碍
脑卒中 常见的并发症
吞咽障碍
脱水 营养不良 肺部感染 窒息甚至死亡
洼田饮水试验优点&缺点
• 优点: ➢1.明确不同程度的吞咽功能障 ➢2.给予相应的护理干预 ➢3.避免不必要的留置胃管 ➢4.及早予置鼻胃管鼻饲能有效减少肺部感染
的发生率 • 缺点：
• 有创颅内压监测的方法有脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。 脑室内置 管是目前的金标准，其在监测烦内压的同时可通过 释放脑脊液来降 低颜内压，该方法相对准确、漂移少。微小探头监测应该置入皮层下或者骨 板下至少 2 cm。颜内压探头的置人手术要严格遵守无菌操作规程（B-2)[11]， 监测的时程一般不超过14天。
神经功能监测
• ICP CPP • CBF • 神经电生理 • 神经影像
ICP CPP
• 本共识建议颅内压监测指征： • (1)颅脑损伤：①GCS评分 3 ~8分且头颅CT扫描异常（有血肿、挫裂
伤、脑肿 胀、脑疝或基底池受压）(B-2);②评分3 ~8分但 CT无明显 异常者，如果患者年龄> 40岁，收缩压< 90 mm Hg(l mm Hg = 0.133 kpa)且高度怀疑有颅内病情进展性变化时，根据具体情况也可以考虑 进行颅内压监测（c-3) [2];③Gcs 9-12分,应根据临床表现、影像资料、 是否需要镇静以及合并伤情况综 合评估，如患者有颅内压增高之可能， 必要时也行颅内压监测。 • (2)有明显意识障碍的蛛网膜 下腔出血、自发性脑出血以及出血破人 脑室系统需 要脑室外引流者，根据患者具体情况决定实施颅内压监测 (c-3)。 • (3)脑肿瘤患者的围手术期可根 据患者的具体情况 • (4)隐球菌脑膜炎、结核性脑膜 ，合并顽固性颅内高压可以进行频内 压监测并脑室外引流附注控制颅内压 。
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中国神经外科重症管理专家共识(2０2０版)意识评估(ｃonsciｏusness aｓsｅssment)就是神经重症医生临床诊疗活动的主要内容,但由于神经重症患者的特殊状态,准确评价患者意识存在一定难度。
临床意识障碍(ｄisｏrdｅr of conｓｃiｏuｓness,ＤＯＣ)评估经历了以下几个发展的阶段。
近十几年来,国内外神经重症医学经验积累与理念的更新,推动了我国神经外科重症管理的进步。
201３年,中国神经外科重症管理协作组成立并发表我国第一部《神经外科重症管理专家共识(20１3版)》。
广大从事神经重症工作的医护人员不断掌握并深化相关神经重症医学知识与理念,规范医疗行为,提升了我国神经外科重症诊疗水平。
神经外科重症医学就是一门综合了神经外科学、重症医学、神经内科学、急诊医学、重症护理学、重症康复学等的交叉学科。
多学科协作始终就是神经外科重症医学的发展方向。
一、神经外科重症单元的定义、收治对象(一)神经外科重症单元的定义神经外科重症单元(ｎeｕrosuｒgical ｉntensive cａre unit,NIＣU)就是指掌握了神经外科基本理论、基础知识与相关手术技能,同时又掌握了重症医学监测技术、重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队,基于现代重症医学的理念,利用先进的监测技术、医疗设备与生命支持手段,对神经外科重症患者实施有效集中监测、诊断与治疗的医疗单元。
(二)神经外科重症单元的收治对象中、重型急性脑血管病、重型急性颅脑损伤与脊髓损伤,中枢神经系统细菌性感染,癫痫持续状态,需要生命支持的围手术期神经外科患者、其她进展性神经系统重症患者等。
二、神经外科重症单元的配置条件参考《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》(20０6)等,NIＣＵ作为一个功能单位,应该具备符合条件的医护人员、独立的场所以及必要的设施与设备。
1、人员配置:需要至少配备一名具备重症医学、神经科学理论与实践经验的副高级及以上医师全面负责诊疗工作。
NＩCＵ医护人员应该接受过临床神经科学与重症医学的双重培训,掌握神经解剖、神经病理生理、常见神经外科疾病与并发症等知识;掌握重症医学基本理论、基础知识与基本技能;掌握颅内压监测技术、基本脑电生理学、脑血流监测技术等。
护理人员与床位数配比数建议≥2∶１。
有条件的单位可配备呼吸治疗师、电生理技师、康复理疗师、临床药师、营养师等。
2.环境配置:建议NＩCＵ规模以8~１0张/100张神经外科床位为宜,单床使用面积不少于１5ｍ2,床间距1 ｍ以上,可配置满足患者不同体位变化要求的专用床。
病房内采光明亮柔与,室温24℃左右,相对湿度60%左右。
有独立的隔离房间,可根据情况增加单间病房的比例,并设立单独的正、负压病房,配置必要的空气净化设备与层流装置。
３、仪器设备配置:根据各级医院的具体情况,建议参考如下配置方案:(1)一般配置:带有心电图、呼吸频率、血压、氧气饱与度模式的联网多功能监护仪以及可扩展其她功能的插口,带有呼气末二氧化碳浓度(ｅtCO2)与有创压力监测模块,中心氧供及负压吸引系统,呼吸机,转运呼吸机,输液泵,注射泵,除颤仪,心电图机,排痰仪,胃肠营养泵,间歇充气加压泵,低温设备,血气分析仪与多功能气垫床等,相关科室应能够提供床旁Ｘ线拍片及相应微生物学实验室检查等。
(2)神经专科配置:颅内压监护仪、经颅多普勒超声、24 h脑电监测仪器与量化的脑电双频指数(BIS)仪等。
(3)可选配置:纤维支气管镜、超声设备、移动ＣT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪、血液净化及相关神经康复设备等。
三、神经外科急诊及重症患者处理流程NICU患者多病情复杂且危及生命,低氧血症、低血压、发热、疼痛躁动、低血糖、癫痫发作等因素还可能造成严重且不可逆的继发性神经功能损害,医生需要对患者病情做出迅速判断并实施治疗。
强调按流程救治急性重型颅脑外伤、急性脑血管疾病及包括头部的多发伤急诊患者;标准化的诊断与治疗流程可及时纠正或解除危险因素、减少继发性损害,从而改善患者的预后。
应建立绿色通道,缩短术前准备与入住NICＵ的时间。
不同的医疗机构科室构架可能存在一定的差异,应根据实际情况制定合理、具体的处理流程(图1)。
▲图1 神经外科急重症处理流程四、神经外科重症患者的全身及专科功能评估与监测(一)全身查体及基本生命体征评估与监测应全面评估患者的循环、呼吸、血液、骨骼与内分泌系统,并对危重症患者实施量化评估,掌握患者的整体状况,推荐使用APACHＥ(acuｔe phｙsioｌogy aｎd ch ｒonic ｈealｔh eｖalｕation)Ⅱ评分表。
同时根据系统评估结果,及时调整治疗目标及方案,使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。
(二)神经系统专科查体及神经监测技术1、神经系统专科查体:包括意识状态及格拉斯哥昏迷量表(Gｌasｇow ｃoma scaｌe,GＣＳ)、颅神经检查、肌力、肌张力、生理反射、病理反射以及语言能力(运动性、感觉性)等。
颅脑损伤应详细记录头部特征性体征(熊猫眼征、batｔｌｅ征),开放性颅脑损伤应查伤口开放程度、污染情况,评估出血量及脑脊液漏情况,要特别注意多发伤,尤其就是颈椎与胸部,脑血管病还应动态评估患者的神经功能状态。
2、颅内压及脑灌注压监测:颅内压(intrａcｒaｎial prｅssuｒｅ,ICＰ)就是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。
颅脑损伤、脑肿瘤、脑血管疾病等均可导致脑组织移位或继发缺血、缺氧性改变,进而颅内压增高。
部分病理状态下可为颅内压降低。
颅内压异常与临床预后息息相关。
颅内压监测与管理就是神经重症患者临床救治的核心内容。
有创颅内压监测就是目前的主要方法,研究证据主要来自于重型颅脑损伤患者的临床研究,本共识借鉴相关资料并作相应推荐。
(1)正常颅内压参数及异常颅内压分级:成人静息状态下正常颅内压为５、26~15、０0 ｍmＨｇ(1mｍHg=０、1３3kPa),平卧位时颅内压持续超过1５mmHg定义为颅内压增高。
颅内压增高的临床分度为:轻度1５～20 mmHg;中度２１～40 mmHg;重度>40 mmHg。
持续颅内压＜5、2６mmHg被称为低颅内压。
(2)颅内压监测指征:①创伤性颅脑损伤(ｔrａｕmatｉｃbraiｎinｊury,TBＩ):推荐A、可挽救生命的ＴＢI(GCS 3~8分);颅脑CT影像学异常(颅内血肿、挫伤、肿胀、脑疝、环池受压)的患者;B、CT正常的重型ＴBI患者入院时有2个或2个以上的以下特征,应行颅内压监测:年龄>４０岁,收缩期血压<90 ｍmHg,单侧或双侧肢体运动障碍。
②脑出血:大量出血(>30 ｍl)的脑出血患者,尤其就是幕上脑出血破入脑室的患者,可以进行颅内压监测下的引流。
③中枢神经系统特殊感染及细菌感染:尤其就是GＣS≤8分,病情进行性加重,必要时可以进行颅内压监测。
④自发性蛛网膜下腔出血(sｕbarａｃhnoiｄhｅmorrｈaｇe,SＡＨ):Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级蛛网膜下腔出血;尤其就是合并占位效应的脑内血肿、水肿、脑梗死、急性脑积水时;未行外科治疗的动脉瘤患者如进行脑室外引流有诱发二次出血的风险。
⑤其她需要进行持续颅内压监测的神经重症患者。
(3)颅内压监测的方式:有创颅内压监测探头的放置位置有脑室内、脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下与硬膜外。
目前,脑室内及脑实质内放置探头最为常用。
脑室探头可同期释放脑脊液降低颅内压;脑实质微探头监测应置入皮质下或者骨板下至少2 ｃm。
颅内压监测探头置入后要严格管理维护,避免脑脊液漏及感染,留置时间建议7~14 d。
无创颅内压监测方法的准确性及可靠性仍有待循证医学的研究以及设备与技术改进。
(4)颅内压与脑灌注压(ｃerｅbral pｅrfｕｓion pｒeｓｓｕｒe,CＰＰ)目标:ICＰ/ＣＰP目标导向性治疗与良好转归关系密切,CPＰ<50 mｍHg导致脑缺血的发生率增加,CPＰ＞７0 mmHg急性呼吸窘迫综合征(acｕte respｉｒatｏrｙdｉｓtreｓs syndrome,ＡRDS)的发生率增加,建议颅内压治疗目标控制在5、2６~22、0０mmHｇ之间,建议ＣＰＰ的管控目标6０~7０mmHg,ＳAH的患者CPＰ可以适当稍高。
３、经颅多普勒(tranｓcrａniaｌdｏppｌer,TCＤ)监测:TCＤ用于脑血流及脑血管痉挛的监测,评估脑血管反应性与脑自主调节平均流速(ＦＶm)变化,FVｍ随血管收缩而增加,随血管扩张而减少,可直接评估血管反应性,ＴＣD因受颞骨窗的限制,10%~15%的患者不能准确监测,当然,ＴCＤ也有高度操作者依赖性,对去骨瓣的患者多普勒超声技术则可直视下大致观察颅内的正常结构及病变结构,同时测量大动脉起始端FVｍ。
４、脑电图(elｅctｒｏｅnｃephalograｐｈｙ,EEG)监测:脑电图监测就是神经疾病患者的常用监测技术,可以帮助判断脑功能与神经损伤程度,早期判断SAH患者血流灌注情况,尽早发现脑血管痉挛,识别癫痫及非惊厥性癫痫持续状态(nｏn cｏｎvulsive epiｌｅpｓy,NCSＥ);同时监测镇静,评估昏迷程度。
但临床症状与脑电图未必完全同步。
连续多次监测脑电图可作为预后状态判断的重要指标,脑电图频率由慢变快且波幅由低变高,慢活动减少,说明预后良好;否则,波幅降低或变为电静息者,慢活动持续不变,预后不良。
5.其她监测技术:脑的生理、病理及代谢机制极为复杂,尤其在病理的情况下,除了以上监测技术外,尚有局部脑组织脑氧监测、颈静脉血氧饱与度监测及微透析技术的应用,床旁移动CT以及超声等神经影像学监测在神经重症医学领域的应用越来越广泛。
这些监测手段可以帮我们了解脑内局部或者整体的病理生理变化,但就是单技术或者多参数监测技术的意义与价值尚需更多的循证医学证据。
五、重要器官及系统的功能支持与管理(一)呼吸系统管理神经外科重症患者的呼吸支持就是基础治疗的重要内容。
神经外科重症患者常有不同程度的意识障碍,且多伴有呼吸功能障碍,气道分泌物排出不畅,重者导致低氧血症与呼吸衰竭,影响患者预后。
在遵守基本呼吸管理原则的情况下,对神经外科重症患者要关注专科患者特点。
1.遵循重症患者机械通气的基本原则,机械通气适应证包括:积极氧疗后仍不能改善缺氧,呼吸频率过快(＞35次/mｉn)或过慢(<6~8次／ｍｉｎ),呼吸节律异常,通气不足与(或)氧合障碍(PaＯ2<5０mｍHg),动脉血PaCO2进行性升高,心脏功能不全等。
2、评估呼吸状态。
包括气道的自我保持能力、呼吸功能不全的原因与程度、基础状态与原发疾病状态以及呼吸系统本身的基础疾病与损伤情况,并作为呼吸管理策略制订的基础。
必要时建立适当的人工气道。