脾破裂个案_护理

7尽快完成相关辅助检查
病情变化及治 护理问题 疗措施
护理措施
2017-3-9 2:30
患者血压进行性下 失血性休克：与脾
降
破裂腹腔持续性出
（85/50mmHg ），血有关
血红蛋白呈下降趋 势（85g/L）
疼痛：与腹部受伤 有关
1：密切监测生命体征变化 2：按医嘱予快速补液 3：立即行术前准备，送手术室
适应症：用于敏感细菌引起的感染，如上、下泌尿道感 染,下呼吸道感染等
禁忌症：对头孢菌素类过敏者禁用 ，妊娠期和哺乳期妇 女不宜使用 。
注意事项（1）本品溶解后应尽早使用，室温下保存不超 过6小时， 2～8℃冰箱中不得超过24小时。
2）在葡萄糖溶液中不能长期保持稳定，应立即注射。 3）不易溶于乳酸钠溶液中。 4）不能与其它抗生素在同一溶液内混合。 5）发生过敏性休克时，应立即停止注射。
检查阳性结果
• 2017-3-8我院急诊CT报告：脾脏增大，密度不均，考 虑脾破裂;肝周疑见少量积液征，盆腔少量积液/血;余 腹部未见外伤性改变，请结合临床，必要时进一步检 查。
• 2017-3-8 18:25 WBC 19.9×109/L，HGB：106g/L，凝 血功能：PT 60% ，APTT 56S，Fbg 0.83g/L，D二聚体 24.6ug/L血型O型Rh 阳性
3、通过制作个案护理，了解整体护理在临床 护理中的运用，培养临床护理思维。
脾脏
脾脏其实质由红髓与白髓构成， 具有造血和血液滤过功能，也是淋 巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生 免疫效应分子的重要场所。
脾的位置
左肋区，与第九 到十一肋想对应， 长轴与第十肋一 致，正常情况在 肋弓下缘不能触 及。
供血 过滤血
3指导患者防着凉，预防感冒， 保持切口敷料干洁，各种操作注 意无菌原则。
病情变化及治 护理问题 疗措施
护理措施
3-16复查血常
规为102g/L
贫血：与手术，腹 部受伤失血多，脾
切除有关。
予静脉点滴蔗糖
铁、营养补液对
症治疗
1遵医嘱予补液对症处理
2指导患者高蛋白，高热量，丰 富维生素，少渣饮食，少量多餐， 也可多进食些猪肝、红枣、黑芝 麻、桂圆等补血。
脾的功能
储血
产生淋巴细胞 免疫功能
概述
• 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它 被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方， 尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴 力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病 因，脾破裂分成两大类：①外伤性破裂，占绝 大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏 的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取 决于暴力作用的方向和部位；②自发性破裂， 极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；多 数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突 然体位改变等。
衡
• 2遵医嘱补液 • 3禁食期间采取肠外营养，做好静脉护理，防
外渗
• 4恢复饮食后予高蛋白、高热量、高维生素、 易消化饮食，少量多餐。
护理措施
• 4.知识缺乏：焦虑紧张(担心手术预后有关)。 • 护理目标：患者焦虑减轻，对疾病的知识了解 • 护理措施： • ⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈
护理措施
• 1.疼痛：与腹部损伤，手术切口有关 • 护理目标：患者自觉疼痛减轻，可以忍受 • 护理措施： • ⑴讲解疼痛的原因、时间。 • ⑵调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。 • ⑶必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。
护理措施
2.体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多 护理目标：患者生命体征平稳，没有体液不足症
• 意识：清醒，对答切题 • 瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵
敏 • 排泄情况：大便1-2天一次，小便正常 • 皮肤黏膜：皮肤弹性好，完整无破溃，无出血点，肢
体无浮肿。 • 量表评分：生活自理能力：65分，重度依赖类型；跌
掉/坠床风险：2分，有跌掉/坠床风险，压疮评分：20 分，有压疮风险。
予3-9 04:10全 麻下行脾切除术
，术后转ICU输 血，监护等对症 治疗 。
病情变化及治 护理问题 疗措施
护理措施
3-9 16:30 患者病 疼痛：与腹部损伤，1予心电监护，低流量吸氧，密切监测
情稳定，予转普外 手术切口有关
患者的生命体征，指导患者多休息，
科继续治疗。
体液不足：与创伤，各种操作集中进行，遵循无菌原则；
破裂，失血性休克，贫 血
• 主诉：骑自行车摔伤致 左侧腹部疼痛5小时
• 现病史：患者骑自行车 摔伤致左侧腹部疼痛5小 时入院。入院查体：体 温：36.5℃，脉搏：101 次/分，呼吸：20次/分， 血压116/69mmHg，神志 清，精神可。左下胸部 肋骨压痛，无骨擦感。 腹平软，左上腹压痛， 无腹肌紧张，无反跳痛。 未触及腹部包块。肝脾 未触及，墨菲氏征阴性， 移动性浊音阳性，肠鸣
护理措施
• 生活护理 • 护理措施： • （1）评估病人的自理能力，鼓励最大限
度地完成自理活动。
• （2）各种操作轻柔，有便意时提供便器。 • （3）翻身时防止各种引流管扭曲折叠，
保持引流通畅。
• (4)病情稳定后，指导早期下床活动 。
病例资料
• 床号：16床 • 姓名：** • 性别：男 • 年龄：15岁 • 住院号：611669 • 职业：学生 • 入院日期：2017-03-08 • 出院日期：2017-03-20 • 诊断：腹部闭合伤：脾
4、心理护理：多和患者聊天，根据病情向患者 及家属适当简明讲解疾病的情况，指导放松心 情配合治疗
护理
• 观察内容
• 1、严密观察生命体征 • 2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的
疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着 出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移 动性浊音。 • 3、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每 时小于25ml，表明血容量不足。
手术致体液丢失过 观察手术切口渗血渗液情况，准确记
多
录引流量
予一级护理，禁食， 有感染的危险：与
抗炎，补液对症处 手术切口、脾切除
理
术后免疫力下降有
关
2告知患者疼痛的必然性，指导患者取 舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位，
必要时报告医生遵医嘱使用止痛药。 适当翻身，防压疮。
知识缺乏：焦虑紧 3遵医嘱予抗炎补液，营养支持，注意 张（担心手术预后 补液速度和药物不良反应。
恐惧：与意外创伤
入检床院查，予，禁完予食善绝，相对补关卧液，刺有潜感激关染在，，并腹 失发痛 血症等 性：刺 休腹激 克腔 抗炎，护胃对症 治疗。
4指导患者禁食，保持口腔清洁
5病情观察：严密观察生命体征，观察 腹部症状和体征：严密观察腹部的疼 痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程。
6心理护理：多和患者聊天，根据病情 向患者及家属适当简明讲解疾病的情 况，指导放松心情配合治疗。
脾破裂的因素
一、开放性损伤:多由锐器伤及左上腹造成，如 刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其 他内脏的损伤。
二、闭合性损伤：多由于摔跌、车祸、拳等直接 暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常 生活中常见的一种腹部损伤。
分类
脾破裂分类
中央型破裂
被膜下破裂
真性破裂
分类
中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜 仍保存完整 真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂
治疗经过
入院予完善相关 检查，予绝对卧 床，禁食，补液 ，抗炎，护胃对 症治疗。
患者血压进行性下
降，血红蛋白呈下 降趋势，予3-9 04:10全麻下行脾 切除术 ，术后转
ICU输血，监护等
对症治疗 。
3-9 16:30 患者 今拔出气管导管 ，现呼吸平顺， 源自文库情稳定，予转 普外科继续治疗 。
病情变化及治 护理问题 疗措施
者，生命体征平 营养失调：予禁食，食瘦肉粥、猪肝粥、藕粉、鱼汤、 稳，肛门已排气，疾病消耗等有关 猪肝汤等，也可进食一些水果果 腹腔引流液减少 潜在并发症:感染 汁，橙汁，葡萄汁等。少量多餐，
循序渐进。
3-12改半流质 饮食，3-14予 改拔除腹腔引流 管，
2指导患者多下床活动，预防肠 粘连、肠梗阻，下床时注意有无 头晕，防跌倒，家属陪伴，有不 适暂停休息。
状 • 护理措施： • ⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液
量。 • ⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温
湿度及尿量。 • ⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。
护理措施
• 3、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关 • 护理目标：提供足够的水和营养物质的摄入，
保证机体正常代谢。
• 护理措施： • 1准确记录24小时出入量，防止水、电解质失
• 2017-3-8 23:25 WBC 16.1×109/L，HGB：85g/L • 2017-3-9血常规：WBC 21.4×109/L ，HGB 81g/L。 • 2017-3-11血常规：WBC 13.3×109/L ，HGB 122g/L。
护理评估
• 入院生命体征： T36.5°C，P101次/分，R20次/分， BP116/69mmHg。
出院指导
1: 3个月避免剧烈运动和重体力劳动，预防感 冒
2：注意休息，增强营养，适度锻炼。如出 现不适，应及时到医院就诊。
3：宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免 意外损伤。
4：无论损伤轻重，都应由专业业务人员 检查，以免误诊。
5：普及急救知识在意外事故发生时，能 进行简单的急救或自救
相关用药—头孢地嗪钠
护理措施
2017-3-8 17： 体液不足：与腹部 1指导患者绝对卧床休息，不要随意搬
30患者骑自行 损伤致腹腔内出血、动患者，以免加重伤情。
车摔伤致左侧腹
部疼痛5小时平 车入院
渗液致体液丢失过 多有关
疼痛：与腹部受伤 有关
2建立两条静脉通道，遵医嘱补液；予 低流量吸氧。
3留置尿管：观察尿量，记录24小时尿 量
有关）
4心理护理：多和患者交流，鼓励说出
潜在并发症：腹腔 感受并给以理解。指导家属多陪伴患
感染，腹腔脓肿， 者，向病人讲解疾病的有关知识，介
压疮
绍疾病的愈合过程。对病人提出的问 题予以明确有效的答复。
5保持环境整洁宽敞明亮，定时开窗通 风
病情变化及治 护理问题 疗措施
护理措施
患者自觉疼痛患
1指导患者予半流质饮食，可进
合过程。 • ⑵介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要
性和安全性。 • ⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。 • ⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。
护理措施
• 5、感染：与手术、脾切除后机体免疫功能被 削弱，易导致膈下感染和伤口感染。
• 护理目标：没有感染的情况发生 • 护理措施： • 1、监测生命体征； • 2、协助患者取半卧位，以利于引流； • 3、保持伤口敷料清洁干燥； • 4、保持引流管通畅； • 5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素； • 6、做好基础护理，加强营养支持。
脾破裂的个案护理
选择病例原因
• 这例患者是我在普外科遇见唯一的脾破 裂的患者，而且患者的临床症状比较典 型，开始为保守治疗后转为手术治疗， 想通过个案加深对脾破裂知识的学习， 临床中更好的护理这类患者。
学习目的
1、熟悉脾脏的生理解剖、作用,脾破裂的病因
2、掌握脾破裂的临床表现，找出护理问题， 制定护理计划，施行护理措施。
临床症状和体征
体征
症状
腹部疼痛，失血性 休克症状
腹膜刺激征， 移动性浊音， 腹胀，腹部肿块
辅助检查
1.超声波检查： 脾挫裂伤 腹腔大量积液
2诊断性腹腔穿刺术： 空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆
汁或浑浊液体； 实质性器官破裂可抽出不凝固血液。
处理原则
对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可严 密观察下行保守治疗，包括绝对卧床、 止血、镇痛、预防感染等，也要随时做 好术前准备。
对于真性脾破裂原则上在抗休克的同时行 手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分 切除术和脾修补术。
绝对卧床休息
入院时护理留置胃管、导尿管
迅速补充血容量 严格观察生命体征
护理
1、绝对卧床休息，不要随意搬动患者，以免加 重伤情。
2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩 盖病情。
3、治疗措施包括：a.输血补液，防治休克；b. 应用广谱抗生素；c.禁食，胃肠减压。
术后护理问题
1、疼痛：与腹部损伤，手术切口有关 2、体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多 3、知识缺乏：焦虑紧张（担心手术预后有关） 4、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关 5、有感染的危险：与手术切口、脾切除术后免
疫力下降有关
6、潜在并发症：腹腔感染，腹腔脓肿
护理措施
体位 适当翻身，尽早下床活动 饮食 严密观察病情变化：防大出血 补液与营养支持 感染预防 切口和腹腔引流管的护理