关于食管癌三切口与二切口手术治疗的临床实践比较

关于食管癌三切口与二切口手术治疗的临床实践比较

目的分析食管癌三切口与二切口手术治疗的临床疗效，探究食管癌行左侧、右侧开胸手术的临床疗效差异。方法将符合研究标准的98例食管癌患者，按照随机数字表法分为两组，其中实验组49例行左颈、右胸、腹正中三切口手术，对照组49例行左颈、左胸二切口手术，比较两组患者在吻合口瘘、喉返神经损伤、乳糜胸、淋巴结清扫数等指标差异。结果实验组与对照组在吻合口瘘、喉返神经损伤、乳糜胸、淋巴结清扫数等指标统计对比中，均具有统计学显著差异（P＜0.05）。结论食管癌三切口手术的治疗效果优于二切口手术，即食管癌右侧开胸术式的临床疗效优于左侧开胸术式。

标签：食管癌；三切口术式；二切口术式；临床疗效

目前，食管癌根治性切除术是食管癌外科手术的主流治疗模式之一，也是提高食管癌患者生存率有效的治疗方法之一。根治性切除主要包括切除食管上、下缘无肿瘤组织、食管周围无肿瘤组织及清扫淋巴结等。食管癌患者切除大部分食管后行管状胃重建食管手术，术后并发症发生率下降，但是行左侧或者右侧开胸手术使切除食管周围组织与清扫纵膈淋巴结两方面存在差异。我院对98例食管癌患者的住院观察、手术治疗报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院胸外科2008年4月～2012年4月住院治疗且符合纳入标准的98例食管癌患者。纳入标准如下：①行食管癌全切除术，且行食管胃颈部吻合者；②病理类型是鳞癌者；③胃是食管替代物者；④手术方式是左颈、右胸、腹正中三切口术式或者左颈、左胸两切口术式者。排除标准如下：①非食管鳞癌及重复癌者；②姑息性切除者；③食管替代物是空、结肠者。

1.2分组资料将满足研究标准的98例食管癌患者，按照随机数字表法分为实验组和对照组两组，其中实验组行49例左颈、右胸、腹正中三切口手术，简称为三切口组；对照组49例行左颈、左胸两切口手术，简称为两切口组，且两组患者在年龄结构、性别组成等一般资料统计、对比时不存在统计学差异。

1.3方法

1.3.1麻醉方法与吻合术式两组患者均行双腔支气管插管、静脉及吸入复合麻醉，且均行食管胃颈部吻合术。

1.3.2左颈、右胸、腹正中三切口术式取患者（左）侧卧位，以右侧第五肋间开胸，切断奇静脉弓以暴露中、上纵隔、头臂动脉干与右锁骨下动脉；清扫胸段部右侧喉返神经链与气管部右侧淋巴结，处理食管上段甲状腺下动脉分支并防止出血；以主动脉弓至隆突水平处游离食管，解剖左侧喉返神经后，清扫左侧喉返神经淋巴结、中纵膈淋巴结（主要包括主动脉弓下、隆突下、食管周围淋巴结）

和下纵隔淋巴结，切除食管、食管周围脂肪与迷走神经食管支，保留两侧迷走神经肺支与左侧支气管动脉支；（胸腔内部）游离食管，于贲门处离断食管与胃后，然后结扎胸导管关闭胸腔；患者平卧位，以腹正中切口入腹，游离胃并清扫贲门、胃周围与胃左动脉处淋巴结，待充分游离胃后，根据患者个体特征选择是否行幽门成形术；颈部操作与二切口术式相同，将胃经隔食管裂孔上提至颈部，行食管胃颈部吻合术即可。

1.3.3左颈、左胸两切口术式以左、后外侧第六肋间开胸，探查肿瘤状况并游离食管床；锐性（分离后）游离主动脉弓下食管床，清扫食管周围、肺门、隆突下、膈肌裂孔处的淋巴结，清除食管附近的脂肪组织后，保留奇静脉，结扎胸导管；钝性（分离后）游离主动脉弓后食管，且锐性、钝性方法结合游离主动脉弓上部分至胸顶，然后缝扎胸导管；以隔肌切口入腹，胃游离至幽门后，清扫胃周围与胃左动脉淋巴结；充分游离食管胃后，以左颈胸锁乳突肌前斜切口后，游离颈部食管（并保护双侧喉返神经），将胃经食管床、颈切口上提后与颈部食管行吻合手术。二切口术式手术可以通过一个体位完成，术中不必更改体位，重新消毒床单。

1.4统计指标与方法统计两组患者吻合口瘘、喉返神经损伤、乳糜胸、淋巴结清扫数等指标，比较两组患者上述指标的差异性。采用SPSS17.0 软件行对研究资料进行统计学处理。计量资料采用均数±标准（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，且检验标准为α=0.05。

2 结果

两组患者吻合口瘘、喉返神经损伤、乳糜胸、淋巴结清扫数等指标统计、对比见表1。两组患者在吻合口瘘、喉返神经损伤、乳糜胸、淋巴结清扫数等指标统计、对比中均存在统计学显著差异（P＜0.05）。

3 讨论

目前，食管癌根治性切除术是治疗食管癌的主要外科术式之一，其具有下述特征：切除食管段上、下切缘无肿瘤浸润组织；切除食管与食管周围无肿瘤残留组织等；彻底清扫淋巴结。根治性切除术与淋巴结切除数目与范围密切相关，患者根治率、无瘤生存率、区域复发率随淋巴结切除数目与切除范围不断变化。

本研究显示，三切口术式与二切口术式在吻合口瘘与喉返神经损伤两项指标统计对比中，具有统计学显著差异（P＜0.05）。其原因之一在于三切口术式胃游离充分、幽门上提高，影响部分患者术后胃排空功能，胸胃扩张与吻合口扩张，导致其吻合口瘘发生率高于二切口术式；原因之二在于三切口术式右侧开胸并解剖双侧喉返神经，容易损伤患者喉返神经，导致其喉返神经损伤（声带麻痹、声音嘶哑）的发生率高于二切口术式。

本研究显示，三切口术式与二切口术式在乳糜胸与淋巴结清扫数两项指标统计对比中，具有统计学显著差异（P＜0.05）。即表明右侧开胸与左侧开胸相比区

别如下：①左侧开胸时，因主动脉弓、左锁骨下动脉、左颈总动脉等处遮挡，无法直视解剖、清除上纵膈食管周围淋巴结与脂肪组织；②右侧开胸时，切断奇静脉弓后，暴露锁骨下动脉与右颈总动脉分叉处、左、右喉返神经胸段，即能清扫食管周围脂肪组织、食管周围淋巴结与左、右喉返神经链淋巴结，对于上纵膈淋巴结清扫较之左侧开胸更为彻底。

总之，三切口术式以腹正中切口游离胃，同时其右侧开胸能提高淋巴结清扫数目和扩大淋巴结清扫范围，符合根治性切除要求，不仅能给食管癌患者提供根治机会，而且能延长食管癌患者的长久生存率，因此，对于手术指征明确、机体状况良好的食管癌患者，宜选择三切口术式进行外科手术治疗。

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