横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论图文

患者入后留置导尿，小时内尿量约，呈乳白色浑浊状。
继续抗感染，监测生命体征及尿量，大量补液、碱化尿液，护肝，对 症支持治疗。
病例回顾
入院天，患者情绪激动，烦躁不安，自行拔导尿管，尿道中流出约 鲜 红色血液。请肾内科、泌尿外科会诊。
实验室检查：尿素↑，肌酐μ↑，钾，总钙↓，胆碱酯酶，葡萄糖↑，总 胆红素μ，肌红蛋白↑， ↑，肌钙蛋白↑。× ↑，中性粒细胞↑。
病例讨论
病例回顾
病例回顾
患者李某，男，岁。意识改变天。
家中与父母争吵后出现躁动不安，情绪失控，摔打东西，有攻击行为。 家属强行约束约小时，期间患者四肢抖动，后出现颜面抽搐伴青紫， 双目上视，无意识丧失，无大小便失禁。遂送至我院就诊。
病例回顾
查体：神志清，对答错乱，神经系统未及明显阳性体征。 辅助检查： 实验室检查： 急诊生化： ↑，尿素↑，肌酐μ↑，血氨μ↑，乳酸>，，总钙↓，肌红蛋
挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一，
提示有肾脏问题：
() 尿量<
() 血尿素氮>
() 血清肌酐>μ () 血尿酸>μ
() 血钾>
() 血磷>
() 血钙<
急性肾衰竭
急性肾衰竭（）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能 急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。 年我国 肾病学界讨论规定， 时血清肌酐（）值应每日上升 ～μ （～）。
一般不纠正低钙
v碱化尿液使其＞ 以减少肌红蛋白对肾小管的 毒力，增强肾小管肌红蛋白管型的净化。
v静脉补液的同时给予碳酸氢钠和甘露醇。禁用 利尿剂。
l 初期的低钙血症不用纠正， 除非具有明显的症状。
l 避免在横纹肌溶解症的恢复 期发展成更严重的高钙血症。
血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。 • 肌红蛋白的血浆半衰期短，敏感性不高，故血肌红蛋白阴性不能排除，而阳性则有诊断价值。
横纹肌溶解症·诊断
横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断
主要诊断依据：持续少尿> 无尿>，经补液及利尿剂激 发试验排除肾前性少尿；棕红色或深褐色尿，尿中可出现蛋白、 红细胞、白细胞及管型。
入院天，停止镇静治疗；天拔除胃管；天拔除气管插管。
入院天，患者一般情况良好，转出。
病例回顾
病例回顾
病例回顾
讨论
横纹肌溶解症
，
横纹肌溶解症·病因
横纹肌溶解症·发病机制
横纹肌溶解症·病理生理
横纹肌溶解症·临床表现
、导致横纹肌溶解的原发病表现 皮肌炎、中毒等
、横纹肌溶解本身的表现 局部 全身表现
横纹肌溶解症·辅助检查
肌酸激酶
反映肌细胞损伤最敏感的指标，
不仅用于诊断，还可以反映预后。
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在发生肌肉损伤后： 内升高 天高峰 天下降（如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤）
超过正常峰值倍以上对横纹肌溶解有诊断意义 尤其是同功酶增高的患者。
横纹肌溶解症·辅助检查
肌红蛋白
大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放 入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升 高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性 而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素 管型和肾小管上皮细胞。
白↑， ↑，肌钙蛋白↑。 血常规：× ，， ， 影像学检查： 胸部、上腹部、下腹部未见明显异常。
病例回顾
予补液、降血氨、抗感染治疗后，患者意识转清，对答切题，自述上 午噩梦中惊醒后感到惊恐，有被害感。现无头痛、头晕，无畏寒、寒 战、发热，无咳嗽、咳痰等不适。神经内科、肾内科、消化内科、精 神医学科等多科会诊后，收入。
高危 损伤 衰竭 丧失 终末期肾病
急性肾衰竭的分类
标准
或 下降>
或 下降>
或下降 或升高至μ／
持续性 肾功能完全丧失周以上
肾功能完全丧失月以上
尿量标准
＜·· 达
＜·· 达 ＜·· 达或无尿
横纹肌溶解症·治疗
l 挤压伤患者开始静脉补液应在肢体减压之前， 一定不能晚于减压后
l开始补液的时间越晚，发生少尿型肾衰或无尿 型肾衰的可能越大
v 当病人向少尿型急性肾小管
坏死方向发展，血液透析应
l尿排出量应维持在，直到肌红蛋白尿已经停止。
该作为每日的常规治疗。
l大量静脉补液应至少持续到≦。如果这些措施成 功的阻止了少尿的发生，可以继续给病人的盐 水。
v 在还没有出现肾功能不全的 病人中恢复的机会明显更高。
尽早静脉补液
渗透性利尿 碱化尿液
血液透析
v 检查：可见筋膜增厚，受损肌肉肿胀。 v ：肌肉信号增高。
横纹肌溶解症·诊断
l 典型表现 l 辅助检查
病因诊断
的诊断
合并症的诊断
v 明确引起横纹肌溶 解的病因
v 急性肾衰竭 v等
• 临床怀疑时，应检查血和血、尿肌红蛋白及肾功能，超过正常峰值倍以上有诊断价值。 • 用药过程中或其他原因行生化检查发现血明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查
合并急性肾衰竭的患者，血肌酐、尿素氮、尿
血生化指标 酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。此外血电
解质、酸碱平衡也常发生变化：急性期主要表现为 高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒， 恢复期可发生高钙血症。
横纹肌溶解症·辅助检查
v 超声检查：损害的肌肉纹理模糊，回声不均匀，以 增强回声为主，间有低回声。
、横纹肌溶解并发症的表现 电解质紊乱，急性肾衰竭，，等
横纹肌溶解症·临床表现
局部表现 受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧 肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚 至出现急性筋膜间室综合征的表现。
全身表现 全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。
急性肾衰表现 深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮 质潴留横。纹肌溶解典型的“三联征”：肌痛、乏力、深色尿
全院会诊，考虑横纹肌溶解，，急性应激反应，尿 道损伤。建议气管插管、呼吸机支持后镇静治疗， 膀胱穿刺造瘘，血液透析治疗，监测生命体征、血 凝常规、肾功能、肌红蛋白、肌酸激酶、血气分析 等。向家属告知病危
病例回顾
入院第天起，每日行床边血液透析次，共日。此外持续膀胱冲洗治疗， 呼吸机辅助通气，镇静治疗，大量补液、碱化尿液，监测生命体征、 肝肾功能、血电解质及血气分析等，对症治疗。患者各项指标渐趋正 常，生命体征平稳。