先天性胆道闭锁

1.发病原因
病因尚无明确结论，早期认为该病为先天性胆 管发育异常，与胚胎期第4～10周胆管系统发 育停顿或紊乱有关，然而，对大量流产或早产 儿胆道系统的解剖却并未发现过胆道闭锁，相 反近年研究有更多证据支持此病为后天形成， 部分病儿出生时有正常黄色大便，数周后才出 现灰白色大便及黄疸，也提示这些病儿胆道梗 阻出生后才发生，此外，病理检查发现肝脏组 织呈炎症性变化，肝门及胆管周围有炎症细胞 浸润，肝小叶发生微小脓灶或局限性坏死，胆 管闭塞处肉芽组织形成，通过对肝外胆道闭锁 和新生肝炎的对比病理研究，发现两者肝组织
4.症状及体征


渐进性黄疸，巩膜黄染是最早的体征，黄疸可 出现在出生后不久或1个月内，亦有在生理性 黄疸消退1～2周后，本应逐渐消退，反而呈进 行性加重，随着黄疸的加重，粪便由正常黄色 变淡以至白陶土色，有时由白陶土色又转为淡 黄色，这是由于血液胆色素浓度过高胆色素通 过肠壁渗入肠腔，使粪便着色，尿色加深，犹 如浓茶色。 最初3个月患儿营养发育，身高和体重无明显 变化，3个月后发育减缓，营养欠佳，精神萎
6.诊断和鉴别
总之，在生后1个月时，一旦高度怀疑为胆道闭锁，就应 进行多种的鉴别诊断方法，如临床、实验室、超声、放 射和组织切片等，外科探查也应考虑，对病程已接近2个 月而诊断依然不明者，应作右上腹切口探查，通过最小 的操作而获得肝组织标本和胆道造影，如发现胆囊，作 穿刺得正常胆汁，提示近端胆管系统未闭塞，术中造影 确定远端胆管系统，假如肝外胆管未闭塞，则作切取活 检或穿刺活检，取自两个肝叶以利诊断，如遇小而萎陷 的胆囊得白色胆汁时仍应试作胆道造影，因新生儿肝炎 伴严重肝内胆汁郁积或肝内胆管缺如，均可见到瘪缩的 胆囊，如造影显示肝外胆管细小和发育不良，但是通畅， 则作活检并胆道冲洗后结束手术，假如胆囊闭锁或缺如， 则解剖肝门区组织进行肝门肠管吻合术。 本病与下列疾病相鉴别： 1.新生儿肝炎 本病与新生儿肝炎鉴别最困难，有学者认
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(1-2mg/kg)、适当补充葡萄糖、维生素B、 C，术前如有贫血及低蛋白血症，应尽早纠 正（争取血红蛋白10g/l，白蛋白30g/l以上） 手术方法 肝管空肠吻合 肝门空肠吻合(Kasai手术) 肝移植
靡，贫血，5～6个月后因胆道梗阻，脂肪吸 收障碍，脂溶性维生素缺乏，全身状态迅速 恶化，维生素A缺乏引起眼干，指甲畸形，皮 肤干燥缺乏弹性；维生素D缺乏引起维生素D缺 乏病，抽搐；维生素K缺乏，血清凝血酶减少， 出现皮下淤血及鼻出血等现象；易合并上呼吸 道感染及腹泻。 体检可见腹部膨胀，肝脏肿大，表面光滑，质 地坚硬，边缘圆钝;晚期肝内淤胆，肝纤维变性， 胆汁性肝硬化，可出现脾大，腹壁静脉曲张和 腹水等门脉高压症状，最后导致肝功能衰竭， 肝性脑病常是本病死亡的直接原因，如不能手 术重建胆道，一般生存期为1年。 胆管闭锁的早期诊断仍十分困难，所使用的诊
化，出生5～6个月，多数小叶间胆管破坏消失， 小胆管排列不整齐，狭窄或闭锁，新生胆管明 显减少，在汇管区域几乎见不到胆管，肝外型 胆管闭锁的肝内胆管开放，而肝外部分或完全 闭锁，由于梗阻的部位和范围不同，胆道闭锁 的病理改变也有差异，闭锁的胆道在组织学上 符合炎症改变，有少许细胞浸润的结缔组织组 成其内面覆盖肉芽组织，在肉芽组织中可见到 很多圆形细胞浸润和吞噬胆色素的组织细胞， 而具有内腔的胆总管见不到上述病理改变，组 织学结构正常，其内衬以圆柱形上皮，有学者 发现2/3以上的胆管闭锁病儿有巨肝细胞出现， 与新生儿巨细胞肝炎相似，故认为这两种疾病 有密切的关系。
(六)胆道造影检查 ERCP已应用于早期鉴别诊断，造影发 现胆道闭锁有以下情况：①仅胰管显影；②有时可发现 胰胆管合流异常，胰管与胆管均能显影，但肝内胆管不 显影，提示肝内型闭锁。新生儿肝炎综合征有下列征象： ①胰胆管均显影正常；②胆总管显影，但较细。 (七)肝穿刺病理组织学检查：一般主张作肝穿刺活检，或 经皮肝穿刺造影及活检，新生儿肝炎的特征是小叶结构 排列不整齐，肝细胞坏死，巨细胞性变和门脉炎症，胆 道闭锁的主要表现为胆小管明显增生和胆汁栓塞，门脉 区域周围纤维化，但有的标本亦可见到多核巨细胞，因 此，肝活检有时能发生诊断困难，甚至错误，有10～ 15%病例不能凭此作出正确诊断。
(四)脂蛋白-X(Lp-x)定量测定 脂蛋白-X是一种低密度脂蛋 白，在胆道梗阻时升高，据研究所有胆道闭锁病例均显 升高，且在日龄很小时已呈阳性，新生儿肝炎病例早期 呈阴性，但随日龄增长也可转为阳性，若出生已超过4周 而Lp-X阴性，可除外胆道闭锁;如>500mg/dl，则胆道闭锁 可能性大，亦可服用消胆胺4g/天，共2～3周，比较用药 前后的指标，如含量下降则支持新生儿肝炎综合征的诊 断，若继续上升则有胆道闭锁可能。 (五)胆汁酸定量测定 最近应用于血纸片血清总胆汁酸定量 法，胆道闭锁时血清总胆汁酸为107～294μmol/L，一般 认为达100μmol/L都属淤胆，同年龄无黄疸对照组仅为 5～33μmol/L，平均为18μmol/L，故有诊断价值，尿内胆 汁酸亦为早期筛选手段，胆道闭锁时尿总胆汁酸平均为 19.93±7.53μmol/L，而对照组为1.60±0.16μmol/L，较正 常儿大10倍。
为胆道闭锁与新生儿肝炎可能为同一疾病的不同病理改 变，约20%的新生儿肝炎有胆道完全性阻塞阶段，梗阻 性黄疸的表现，极似胆道闭锁，但此类患儿肝外胆道大 部分正常，很少见脾大，经一般治疗，多数4～5个月后， 胆道疏通，黄疸逐渐消退，可自然痊愈。 临床鉴别要点：肝炎男婴多于女婴，而胆道闭锁女婴 多于男婴；肝炎黄疸较轻有波动，胆道闭锁时黄疸持续 性加重；肝炎时为黄色软便，胆道闭锁陶土色便出现较 早且持续时间较长；胆道闭锁时肝大较肝炎重，质地硬， 常伴有脾大。 检查鉴别要点： ①血清胆红素：肝炎患儿随病程而逐 渐下降，胆道闭锁呈持续升高；②血清谷氨酰转肽酶的 活化：新生儿肝炎只有23%的病例超过500U； ③测定十 二指肠引流液中的胆红素：十二指肠液不含胆红素者中， 90%为先天性胆道闭锁，有助于先天性胆道闭锁的早期 诊断； ④ 131I-RB排泄试验和99mTc-PL扫描：正常时
(一)血清胆红素的动态观察：每周测定血清胆红素，如 胆红素量曲线随病程趋向下降，则可能是肝炎；若持续 上升，提示为胆道闭锁，但重型肝炎并伴有肝外胆道阻 塞时，亦可表现为持续上升，此时则鉴别困难。 (二)超声显象检查 若未见胆囊或见有小胆囊(1.5cm以下)， 则疑为胆道闭锁，若见有正常胆囊存在，则支持肝炎， 如能看出肝内胆管的分布形态，则更能帮助诊断。 (三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄试验 近 年已取代131碘标记玫瑰红排泄试验，有较高的肝细胞 提取率(48%～56%)，优于其他物品，可诊断由于结构 异常所致的胆道部分性梗阻，如胆总管囊肿或肝外胆管 狭窄，发生完全梗阻时，则扫描不见肠道显影，可作为 重症肝内胆汁郁积的鉴别，在胆道闭锁早期时，肝细胞 功能良好，5分钟显现肝影，但以后未见胆道显影，甚 至24小时后亦未见肠道显影，当新生儿肝炎时，虽然肝 细胞功能较差，但肝外胆道通畅，因而肠道显影。
3.分型
先天性胆道闭锁分型较多，有分为肝内型和肝外 型两类，前者发病极少，国内尚未见报告；肝外 型又分为6型，通常将Ⅰ、 Ⅱ 、Ⅲ 型称为“不可 吻合型”，或手术效果不理想型，占80%-90%， 治疗效果及预后甚差，将Ⅳ 、Ⅴ 、Ⅵ称为“可 吻合型”，占10%-20%。6型胆道闭锁中认为Ⅰ、 Ⅱ 型为胆道发育不良，是炎症损害胆道上皮，发 生纤维性变，管道逐渐狭窄，但未完全闭锁，如 病变好转，有恢复通畅可能，若炎症继续发展， 则整个胆道完全闭锁。第Ⅲ 型为真正胆道闭锁， 外胆道严重受累，上皮完全损坏，全部结构发生 纤维化，胆管完全消失，在肝十二指肠韧带及肝
断方法形式繁多，手段各异，均需结合临床及 实验室检查进行综合分析，辅以核素检查，胆 道造影及肝穿刺活检，对诊断困难者主张早期 手术探查。
5.辅助检查
现有的实验方法较多，但特异性均差，胆道闭 锁时，血清总胆红素增高，一分钟胆红素的比 例亦相应增高，硷性磷酸酶的异常高值对诊断 有参考价值，Υ-谷氨酰转酶 高峰值高于300IU/L ，呈持续性高水平或迅速增高状态，5′核苷酸酶 在胆管增生越显著时水平越高，测定值>25IU/L ，甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常规肝功 能检查的结果均无鉴别意义。
门处均无肉眼可见有腔隙的通道，组织切片偶见少量粘 膜组织，不能施行吻合手术；第Ⅳ 、Ⅴ 、Ⅵ型则为胆道 中断，即肝外胆道终于盲闭部位，盲袋内有胆汁与肝相 通，故可施行吻合手术。
目前应用较为广泛的KASAI分类，分为胆总管闭锁 （ Ⅰ型）、肝管闭锁（ Ⅱ型） 、肝门部闭锁（Ⅲ型）
KASAI分类法特别对肛门部胆管形态分为6型： ①肝管 扩张型；②微小胆管型；③胆汁湖状肝管型；④索状肝 管型；⑤块状结缔组织肝管型；⑥肝管缺如型。
先天性胆道闭锁
简介
胆道闭锁(biliary atresia，BA)是新生儿期
一种少见的严重黄疸性疾病，但却是新 生儿梗阻性黄疸时需要外科处理的主要 问题。胆道闭锁并非少见疾病，至少占 有新生儿长期阻塞性黄疸的半数病例， 其发病率约为1∶8000～1∶14000个存活 出生婴儿，但地区和种族有较大差异， 以亚洲报道的病例为多，东方民族的发 病率高4～5倍，男女之比为1∶2。
131I-RB静脉注射后，为肝脏多角细胞摄取并通过胆汁 排泄到肠道，不被肠道吸收，胆道闭锁患儿玫瑰红滞留 于肝内不进入肠道，因此测定粪便内131I的含量可了解 胆道阻塞情况，一般按2UC/kg注入静脉72h后测定粪便 内131I的含量，90%的胆道闭锁131I随粪便排泄量在5% 以下，而新生儿肝炎患儿几乎都在10%以上，99mTc-PL 扫描亦有助于胆道闭锁和新生儿肝炎的鉴别。 2.新生儿溶血症 此症早期与胆道闭锁相似，有黄疸，肝 脾肿大等，但患儿有严重贫血表现，末梢血象大量核红 细胞，随病儿长大，血象多自行恢复正常。 3.新生儿哺乳性黄疸 病因为葡萄糖醛酸基转移酶的活力 受到母乳中某些物质的抑制，一般于出生后4～7天黄疸 加重，2～3周最深，血胆红素可达15～25mg/dl，停乳后 2～4天高胆红素血症迅速消退，本病临床上无肝脾肿大 及灰白便。 4.先天性胆总管囊肿 本病为黄疸，腹部包块，灰白色粪
便，但黄疸为间歇性，B超可探及液平肿块。
7.治疗措施
目前手术治疗是唯一途径 尽早手术<60天效果好（有报告生后60天内 手术者黄疸消退率在90%，而生后90-120天 以上手术者黄疸消退率在30%以下，故胆道 闭锁手术时间最好在生后6-10周，不宜超过 生后90天） 术前准备 准备时间不宜过长，一般在3-5天内完成，为 预防术后逆行性胆管炎，术前3天最好口服 或静脉应用广谱抗生素，同时每天给予VitK
病变相似，仅程度不同，肝外胆道闭锁以胆管 胆栓和炎症病变表现为主，而婴儿肝炎肝细胞 坏死表现更突出，因此现在认为胆道闭锁可能 是一种与婴儿肝炎病理过程相似的获得性疾病， 出生后所见的胆道闭锁是炎症过程的终末阶段 和结局，炎症破坏致使胆管纤维瘢痕化并且闭 塞，引起炎症的病因以病毒感染为主，如乙肝 病毒，巨细胞病毒等，也可能是风疹病毒，甲 型肝炎病毒或疱疹病毒，有学者提出胰胆管汇 合部位异常也可能是胆道闭锁发生的先天性因 素。
2.发病机制
本病由于胆道阻塞，胆汁淤积，使肝实质受损， 早期肝可轻度肿大，数个月后即可发展为严重 胆汁性肝硬化，肝脏明显肿大，质地变硬，表 现为褐绿色，呈细颗粒状或结节状，切面可见 网络状灰白色结缔组织增生，显微镜下，肝小 叶被增生的纤维组织条索分隔变形，大小不等， 形状不一，中央静脉偏位或不清，肝细胞索排 列紊乱，肝血窦扩张或变窄，肝细胞有胆汁沉 着，呈均匀黄染，细颗粒状或粗颗粒状，全部 病例可见肝细胞空泡样变性，肝细胞肿胀，肝 细胞增生和库普弗细胞动员象，肝内型病理改 变在出生后2～3个月可表现为胆汁滞留，肝硬