生物学内固定(BO)概念、原理与方法

生物学内固定（BO ）概念、原理与方法

生物学内固定（BO ）概念、原理与方法1 产生背景从20世纪50年代末起，由AO学派推崇的内固定技术，一经典法则[1]。AO在建立之初，通过总结前人的经验，提出了骨折治疗的四项原则[2]：①解剖复位；②坚强固期无痛活动。其核心目的是，通过骨折端的加压固定和解剖结构的重建，消除骨折局部的微动，使骨折达到无骨骨断端出现骨痂，通常认为是固定不稳的征兆，应该尽量避免。在骨折愈合过程中，坚强固定可以使关节肌肉尽痛的活动，而不需借助任何外固定，防止“骨折病”的发生。AO技术历经40余年的发展与普及，现已形成一个设备、器材的完整体系，成为当今骨折治疗领域中的经典手段之一。然而，任何事物的发展都有正反两个方面，的应用日益广泛，其弊端也愈发突出。诸如常发生术后骨不连、感染、固定段骨质疏松和去固定后再骨折等并意味的是，AO原则虽然也含有无创操作的内容，但是，为了达到坚强固定和解剖复位的目的，常常以严重损伤操作实际上是不可能的。针对上述情况，AO学者对其固定原则的科学性进行反思后认为, AO技术的弊端主要是学上的稳定性，而未重视骨的生物学特性。从上个世纪90年代初开始，AO学者Gerber[3]、Palmar[4]等相继提出了osteosynthesis BO）的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；③使物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。在BO作用下，骨合[5]，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线平片上的大量外骨痂生成。与既往A 愈合相反，BO认为，骨痂的出现提示骨折愈合出现积极的反应，是一种受欢迎的象征[6]。2 概念和内涵迄今为确定的内涵。其基本概念是，在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大限度保护骨折局部的血供，而使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生。从其概念可以看出，BO的外延较广泛，而内涵则不确定，概供的骨折治疗手段和技术，均可看作BO范畴。因此，从这一点上讲，BO并非是一种理论体系，而只是一种“骨折愈合并非象既往AO那样追求一期愈合，而是二期愈合，这表明骨的愈合方式并不重要，最短的愈合时间和的。另外，从BO的产生背景上看，提出BO这一概念者，正是AO学者本身[3,4]，因而BO与AO并不矛盾，

完善。追溯内固定发展的历程, 不难发现，尽管BO这一具体概念出现在20年代的90年代以后，但是BO中的AO之中，例如AO小组在成立之初，就提出了无创操作的思想，这一思想正是当今BO概念的核心，可惜这一定坚强的情况下，并未受到应有的重视。又如，有限接触动力加压钢板（limited contact dynamic compress plate，于BO技术，但是早在20年前，AO学者就报告了LC-DCP的使用经验[1]。所以说，用BO这一词来描述AO技本身为了突出其固定原则的某些改良而已。3 技术和方法3.1 间接复位间接复位最早由AO学者Mast等[7]于理是，常规切口进入骨折部后，不剥离骨膜，在骨膜外用器械或者钢板和器械联合应用，牵引骨折的远近两端，骨膜和其他软组织的梳理和挤压，使骨折碎片得以复位，必要时可利用带尖的复位钳帮助并维持复位，复位满意用的复位器械是牵张器（distractor）和多关节加压器（articulated tension device）。间接复位也可以通过挤压机制骨折部的解剖轮廓预弯，待钢板与骨折的一端固定后，通过钢板与骨折另一端的贴附和挤压，使骨折复位，这一端的斜行骨折。由此可见，间接复位的关键之处在于，保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。因此，这一技术又被称为韧带整复术（ligam 供破坏较少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利。间接复位的疗效难以单独必须配合固定，方能取得疗效。Hessmann等[8]回顾性地分析了应用间接复位和支撑钢板治疗肱骨近端骨折的疗后34个月进行测评，优良率为76%，功能欠佳的原因主要是由于骨畸形连接，X线显示有4%病例出现缺血性生。Chrisovitsinos等[9]对20例股骨粉碎性骨折经间接复位和生物学内固定治疗的患者，进行了长达1～4.5年的隆下、6例股骨干和3例髁上骨折。内固定物选用动力髁螺钉、加压钢板、有限接触钢板和支撑钢板等，平均术后4例有轻度膝关节僵硬，4例下肢短缩1～2cm。3.2 不扩髓髓内钉固定术近年来，交锁髓内钉固定术逐渐发展成流技术。在髓内钉插入时，采用扩髓还是不扩髓的争议由来已久。反对扩髓者认为，扩髓可引起髓内高压，因扩髓以及脂肪栓塞综合症等并发症。最重要的是，扩髓造成髓内血管损伤，使骨皮质去血管化（devascularization），因原则。Schemitsch等[10]制作羊胫骨短螺旋型骨折模型，分别采取扩髓和不扩髓两种方法行带锁髓内钉内固定，用皮质血流量变化，发现扩髓后皮质骨的血流量明显比不扩髓组低，而且不扩髓组皮质骨的再血管化现象在术后6需12周。在扩髓插钉的过程中，损伤髓内血管者主要是扩髓操作，而插入钉子不会加重已有的损伤。后来Sch

物模型又进一步证实，扩髓后包裹在胫骨周围的肌肉血流量显著高于不扩髓组，这是由于扩髓损害了内骨膜和内皮质的再血管化过程中，软组织血流呈现代偿性增强，提示临床上对软组织广泛剥脱的粉碎性骨折，最好不要扩不扩髓各有利弊，近年来在髓内钉固定时采用了折衷的手段，即有限或部分扩髓。然而，坚持扩髓者认为，扩髓可使固定获得较大的稳定性，如果不扩髓，在手术时只能插入较细的髓内钉，对骨折固定的稳定性较差，容易造成明，扩髓和不扩髓以及扩髓的程度对骨皮质血供的损害并无显著差异。尽管如此，目前总的趋势是，在髓内钉固向于采用不扩髓技术。Blum等[12]采用逆行不扩髓髓内钉技术治疗100例肱骨干骨折，90%的肩关节和86%的能恢复，3例患者需要再手术治疗，与顺行的扩髓法相比，本方法骨折愈合的速度和质量具有明显优势，而且并低。3.3 微创钢板内固定术微创钢板内固定术(minimally invasive plate osteosynthesis ，MIPO) [13]是近年在BO 一项新技术，其设计思路也是为了保护骨折的血供。以股骨粗隆下粉碎性骨折为例，手术方法如下[14]：患者仰口3cm，在X线透视下，先用座凿在股骨颈内开槽，将角钢板的刃板尖对着术者，顺行把钢板的远端从小切口侧肌之间钝性建立钢板隧道，待钢板主体完全插入后，将刃板尖扭转180°，击入预制骨槽内，手法牵引骨折复肤小切口3 cm，用3~ 4枚螺钉固定钢板。为增强螺钉的把持力，在攻入螺钉时，使之在骨内呈扇形分布，同时组织造成损伤。由于跨越骨折段进行固定，通常需要很长的钢板，对不适合髓内针固定的病例也可应用。用很少两个优点，一是减少对骨折血供的进一步干扰，二是通过载荷分享（load sharing），避免因应力集中导致的内固报告了1组从1994年6月至1995年12月间，应用MIPO治疗11例股骨髁上、粗隆下骨折和3例股骨截骨后矫14例患者中，12例术后骨愈合顺利，1例术后钢板断裂，经二次手术治愈，另1例97岁高龄患者死于术后6周均手术时间为125分钟。Wenda 等[14]等应用MIPO治疗17例股骨干粉碎性骨折的病例，包括粗隆下和髁上骨板，取得满意疗效。其中13例愈合优良，无任何并发症，3例12周后进行了骨移植，1例旋转畸形需截骨矫形石膏外固定，术后第2天即进行部分负重锻炼，2 ~ 4月后完全负重。合并关节内骨折的长骨干粉碎性骨折，也注意的是，关节内骨折必须在直视下解剖复位。此外，也适用于治疗其他内固定失败后的病例。可喜的是，从次报告MIPO的应用以来，只有短短的几年，该技术已发展成为微创固定系统（less invasive stabilization system 定的手术步骤、专门设计的内植物和操作器械。其操作器械主要包括[17]：微创钢板内固定钳（MIPO-clamp）和