体检表模板格式
标准版健康体检表
听力
右 公尺
嗅觉
正常□ 迟钝□ 丧失□
左 公尺
耳鼻咽喉
正常□ 非常□
耳鼻喉科非常
口腔科
唇腭:正常□ 非常□
牙齿:正常□ 非常□
口吃:否□ 是□
口腔非常
外科
身高: 厘米
体重: 公斤
医师意见
签字
皮肤: 正常□ 非常□
面部: 正常□ 非常□
颈部:正常□ 非常□
脊柱: 正常□ 非常□
四肢:正常□ 非常□
体检结论
总检医生签字
检查医院盖章
关节: 正常□ 非常□
外科非常
内科
血压
收缩压: kpa
舒张压: kpa
医 师 意 见
签字
发育情形
良好□ 差□
神经系统
正常□ 非常□
呼吸系统
正常□ 非常□
心脏及血管
正常□ 非常□
肝
正常□ 非常□
脾
正常□ 非常□
胸部透视
正常□ 非常□
胸透非常
内科非常
肝功能
转氨酶:正常□ 非常□
医 师 意 见
签字
转氨酶:正常□ 非常□
姓名
性别
诞生
年 月 日
一寸
相片
民族
学历
职业
籍贯
婚否
现居住地
毕业学校或工作单位
既往病史
(以上由体检本人照实填写)
眼科
裸眼视力
右
改重视力右 改正度数:医师源自见(签字)1.眼 科
2.耳鼻喉科
3.口腔科
左
左 改正度数:
其他眼病
色觉检查
彩色图案及编码: 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□
体检表模板
姓名性别岀勺
旧期
近期
正面半身
彩色照片
身份证号 一寸体鬲
ffi士电氏惯舛
眼
更怖音冊•
裸眼视力
矫正视力左右
眼疾
色觉
签名:
医师意见:
耳 鼻耳] 喉
内
Байду номын сангаас听力
签名:
定左右
鼻及鼻窦
呼吸次/分脉搏
次/分血压/mmHg医师意见:
发育及营养
科腹
心肺功能
肝、脾、双肾
签名
胸片医师签:
心电怪
辅助
检查肝
结果
检
医师签名:
肾功能检验师签名:
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他:
医师签名:体检日期:年月日
乙肝两对半检验师签名:
血常规血型检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“表示选定该项体检结果)
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病体
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“表示:
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
体检记录表格模板
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口腔唇腭
牙齿
医师意见:
签名
是否口吃
发音是否嘶哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见:
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
皮 肤
颈 部
其 它
内
科
营养状况
医师意见:
签名
血 压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
化验检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其 它
签名
心电图检查
签名
胸 部 透 视
签名
体检记录表格模板
姓名
年龄
性别
婚否
民族
一寸照片
籍贯
工 作
单 位
联系
电话
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他
受检者确认签字:
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
粘 贴 报 告 单
体
检
结
论
负责医师签名:
体
检
意
见
体检医院公章
年 月 日
说明:1.“既往病史”一栏,申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史,一经发现取消资格;2.体检结论要填写合格或不合格结论,并简要说明原因。
体检表填写模板
体检表填写模板一、个人基本信息。
姓名,______________________ 性别,_______ 年龄,_______ 职业,_____________。
联系电话,____________________ 电子邮箱,____________________。
二、体格检查。
1.身高,_______cm。
2.体重,_______kg。
3.血压,_______mmHg。
4.心率,_______次/分钟。
5.呼吸频率,_______次/分钟。
6.体温,_______℃。
三、生活方式。
1.吸烟,□是□否(如果是,请填写每天吸烟量和吸烟年限)。
2.饮酒,□是□否(如果是,请填写每天饮酒量和饮酒年限)。
3.饮食习惯,_______________________。
4.睡眠情况,_______________________。
5.运动情况,_______________________。
四、既往病史。
1.高血压,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
2.糖尿病,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
3.心脏病,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
4.肝炎,□是□否(如果是,请填写确诊时间和治疗情况)。
5.其他疾病,_______________________ (如果有,请填写确诊时间和治疗情况)。
五、家族病史。
1.高血压,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
2.糖尿病,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
3.心脏病,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
4.肝炎,□有□无(如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
5.其他疾病,_______________________ (如果有,请填写家族成员和确诊时间)。
六、体检项目。
1.血常规。
2.尿常规。
3.肝功能。
4.肾功能。
5.血脂。
6.血糖。
7.心电图。
8.胸部X光。
9.腹部B超。
10.其他,_______________________。
体检报告填写规范版模板
体检报告填写规范版模板一、基本信息•姓名: [填写姓名]•性别: [填写性别]•年龄: [填写年龄]•联系方式: [填写电话或其他联系方式]二、体检时间•体检日期: [填写体检日期]•体检医院: [填写体检医院]三、主要检查项目以下列出常见的体检项目,请勾选相应的项目并填写结果,如需要补充说明,可在相应项目下方填写。
1.身高与体重•身高: [填写身高]cm•体重: [填写体重]kg2.血压•收缩压: [填写收缩压]mmHg•舒张压: [填写舒张压]mmHg3.心电图•心电图结果: [填写心电图结果]4.血常规•白细胞计数: [填写白细胞计数]10^9/L•红细胞计数: [填写红细胞计数]10^12/L•血红蛋白: [填写血红蛋白]g/L•血小板计数: [填写血小板计数]10^9/L•其他: [如有补充说明,请在此处填写]5.尿常规•尿蛋白: [填写尿蛋白]mg/dL•尿糖: [填写尿糖]mmol/L•尿酸碱度: [填写尿酸碱度]•其他: [如有补充说明,请在此处填写]6.肝功能指标•谷丙转氨酶(ALT): [填写ALT]U/L•谷草转氨酶(AST):[填写AST]U/L•白蛋白(ALB):[填写ALB]g/L•总胆红素(T-BIL): [填写T-BIL]μmol/L•其他: [如有补充说明,请在此处填写]7.肾功能指标•血肌酐(Scr): [填写Scr]μmol/L•尿素氮(BUN): [填写BUN]mmol/L•尿酸(UA): [填写UA]μmol/L•其他: [如有补充说明,请在此处填写]8.血脂•总胆固醇(TC): [填写TC]mmol/L•甘油三酯(TG): [填写TG]mmol/L•高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C): [填写HDL-C]mmol/L•低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C): [填写LDL-C]mmol/L•其他: [如有补充说明,请在此处填写]9.血糖•空腹血糖(FPG): [填写FPG]mmol/L•餐后2小时血糖(2hPG): [填写2hPG] mmol/L•其他: [如有补充说明,请在此处填写]10.肿瘤标志物•非小细胞肺癌特异性抗原(NSE): [填写NSE]ng/mL•碳水化合物抗原19-9(CA19-9): [填写CA19-9]U/mL•细胞角蛋白21-1(CYFRA21-1): [填写CYFRA21-1]ng/mL •其他: [如有补充说明,请在此处填写]四、健康评估•健康状况评估: [填写健康状况评估]•健康建议: [如有健康建议,请在此处填写]五、体检医生签名•签名: [填写体检医生的姓名和签名]六、体检结果解读本检查结果仅供参考,如有需要,请与医生联系进一步确认、诊断和治疗。
医院健康体检表完整
医院健康体检表(可以直接使用,可编辑实用优秀文档,欢迎下载)既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期:年月日医师签名:填表日期:年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名:填表日期:年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名:编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压2140mmHg和(或)舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压2180mmHg和(或)舒张压2110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
卫生院体检表
3.慢性呼吸系统病8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章:
医生签名:日期:年月日
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
健康体检表
体检单位:体检日期:年月日
姓名
性别
年龄
婚否
职业
照片
籍贯
住址
民族
身份证
既往史
工作单位
身高
cm
体重
kg
胸围
cm
腰围
cm
五官科
眼
视力
左
右
鼻
齿
龋齿
沙眼
唇
脱落齿
辨色力
齿槽漏
耳
听力
左
右
咽喉
其他
耳疾
医生意见:签名:
外科
脊柱
四肢
医生意见:
签名:
皮肤
淋巴
疝
其他
内科
血压
mmHg
医生意见:
签名:
心脏
肺部
肝
腹部
脾
神经及精神
其他
心电图
医生意见:
医生签名:日期:年月日
胸透
医生意见:
医生签名:日期:年月日
甲肝、乙肝两对半
医生意见:
医生签名:日期:年月日
体检结果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好2、一般或较弱3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病6.结核病
(完整word版)普通医院体检表(word文档良心出品)
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴照片处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五官科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
说明:检验结果正常的,即写“正常”(无疾病写“无”),辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱;其它疾病或缺陷,记录疾病轻重程度,是否影响正常生理机能:不能确定诊断的,填写初步印象和主要症状;未做检查的科目,在栏内划一斜线“/”。
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾、女性子宫及附件)
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规)
血常规: 肝功能:
尿常规: 血糖:
乙肝两对半: 白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注:性需提前憋尿。
体检表模板
贴
籍贯
身份证号码
相
工作单位
(嘉应学院所在学院班级)
职 业 (学生)
片
通讯地址
(家庭住址)
联系 ( 长号)
处
既往病史 (项目见 说明)
裸眼视力
辨色力 五
听力 官
鼻 科
面部 口腔唇腭
其他
本人签名:(手写签名) (以上空白处由申请人如实填写)
右 矫正 右 左 视力 左
矫正 右 度数 左
医师意见:
眼病
左耳
米
体 检 结 果
医师签名:
体检日期:
年月日
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
性别
出生年月
联
系
签字:
矫 正 右度数 视 力 左度数
签字:
一寸报名 照片
医师 意见:
科 色觉:正常色弱1单色能辩单2色不能辩
3
其他
听力 右
米左
五 官 嗅觉:正常迟1钝消失 2 科
颜面部:正常 其1他
米 签字:
3 签字:
2
其他
心 率 次/分
血压
/
内 发育及营养状况:良好一1般差 2
3
神经及精神:正常其他 1
2
科 肺及呼吸道:正常其他 1
2
其他
身 长 厘米
外 皮肤:正常其1他
关节:正常其1他 科
其他
体 重 千克 2 四肢:正常其他1 2 脊柱:正常其他1
4 签字:
耳疾:正常其他1 口吃:正常其他1
右耳
米
嗅觉
鼻及鼻窦
(完整版)医院健康体检表格
医师签字:
医师签字:
肝脏 脾脏
B超
腺脏
检 查 子宫(女)
异常脏器描述:
结论:
心脏彩色超声检查(详见报告单):
胆囊 肾脏 前列腺(男) 附件(女)
医师签字:
医师签字:
骨强度综合评价:
骨
超
声
结论:
检
查
胸部 X 线透视检查
医师签字:
X
线
检
查
胸部 X 线拍片检查(正位):(见报告)
颈椎 X 光拍片检查:(见报告)
发育 淋巴结
医师签字:
耳疾
左:
鼻腔
右:
医师签字:
右:
色觉
右:
裂隙灯 左:
右:
医师签字:
外阴:正常
妇
子宫:正常
科
检
附件:正 包
常
查
块
与
宫颈涂片:
病
理
结论:
白斑 肿瘤 左
右 TCT
经颅多普 勒 检 查 结果(详见报告单:) (TCD)
阴道 宫颈
正常 膨出
前壁
后壁
正常 糜烂:Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ°
肥大 纳氏囊肿 息肉 宫颈病理涂片编号:
编号: 分类:
**市***医院
The Hospital of ***
健康体检中心
Physical examination center
健康体检表
Health Checkup List
单位: 姓名: 电话:
体检者基本情况
姓名
性别
年龄
民族
籍贯
职业
职务
婚姻状况
地址
宅电
健康体检表(范本)
健康体检表姓名:编号:□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表,总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常:□/□抑郁评分检查,总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力:左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)色觉*:1正常 2异常□眼底*:1正常 2异常□其它异常*:□耳鼻喉科(1)耳听力:1听见 2听不清或无法听见□外耳:1正常 2异常□(2)鼻结构*:1正常 2异常□鼻窦*:1正常 2异常□嗅觉*:1正常 2异常□(3)咽*:1正常 2异常□(4)其它*:1正常 2异常□口腔科*唇: 1正常 2异常□粘膜: 1正常 2异常□牙齿: 1正常 2异常□牙龈: 1正常 2异常□其它: 1正常 2异常□胸部胸廓: 1正常 2异常□呼吸音:1正常 2异常□啰音:1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律:1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音:1无 2有□查体胸腹部腹部视诊:听诊:肠鸣音:其它:触诊:压痛:1无 2有□包块:1无 2有□肝脏:1未触及 2触及□脾脏:1未触及 2触及□叩诊:双肾叩击痛:1无 2有□移动性浊音:1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能:1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节:1正常 2异常□脊柱:1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧(左 /右) 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺:1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L(空腹□/ 随机□)血常规*△RBC /L,Hb g/L,WBC /L,PLT /L,其它:尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它:粪常规*△+隐血*△粪常规:虫卵*:隐血实验:1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L,TBIL umol/L, DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L,UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C,HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾:双肾、膀胱: 前列腺/子宫附件: 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白%高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分:无咳嗽 □ 1分:轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活) 2分:中度(介于轻度与重度之间)3分:重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠) 咯 痰0分:无痰 □ 1分:少(昼夜咯痰量<10ml ) 2分:中(昼夜咯痰量10~50ml ) 3分:多(昼夜咯痰量>50ml ) 呼吸困难 0分: 剧烈运动(如跑步)时感气短 □ 1分:快步走或上楼时感气短 2分:平地正常速度行走100米感气短 3分:日常活动(如穿衣、起床)感气短 4分:静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分:无哮鸣音 □ 1分:少(偶闻或仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)2分:中(双肺可闻散在哮鸣音) 3分:多(双肺满布哮鸣音) 其 它6分钟步行距离米(稳定期患者) 血氧饱和度 SaO 2 %肺功能FEV1/FVC % ,FEV1 % COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的,每天吸 2是的,但不是每天吸 3过去吸,现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒(≥42度) 2白酒(<42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两(瓶)开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次,平均每次饮 酒 两(瓶) 以往常饮酒类1白酒(≥42度) 2白酒(<42度)3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率:1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶(两年之内) 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 : 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg (片) 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg (片) 每天 次 药物3 用法 每次 mg (片) 每天 次 药物4用法 每次 mg (片) 每天 次 药物5:胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见(治疗 随访 转诊):定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制: □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重(目标 )6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注:1.未标注符号的项目为所有人群必填(查)项目;2. * 为有条件的地区可选择开展项目;3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目;4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。
体检表模版完整版
体检表模版完整版体检日期:____年__月__日姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁身份证号:__________________联系电话:__________________一、基本信息1. 姓名:_________ 性别:_________ 年龄:____岁2. 身份证号:__________________3. 联系电话:__________________4. 住址:__________________5. 职业:__________________6. 婚姻状况:__________________7. 既往病史:__________________8. 过敏史:__________________9. 家族病史:__________________二、体格检查1. 体温:____℃2. 脉搏:____次/分钟3. 呼吸:____次/分钟4. 血压:____/____mmHg5. 身高:____cm6. 体重:____kg7. 体质指数(BMI):____8. 视力:左眼____,右眼____9. 听力:正常/异常10. 嗅觉:正常/异常11. 口腔:正常/异常12. 甲状腺:正常/异常13. 胸部:正常/异常14. 腹部:正常/异常15. 肛门:正常/异常16. 生殖系统:正常/异常17. 肛门指检:正常/异常18. 肌肉骨骼:正常/异常19. 神经系统:正常/异常20. 心肺功能:正常/异常三、实验室检查1. 血常规:正常/异常2. 尿常规:正常/异常3. 大便常规:正常/异常4. 肝功能:正常/异常5. 肾功能:正常/异常6. 血糖:正常/异常7. 血脂:正常/异常8. 心电图:正常/异常9. X光:正常/异常10. B超:正常/异常11. CT:正常/异常12. MRI:正常/异常13. 其他:__________________四、医生建议1. 健康状况评估:__________________2. 饮食建议:__________________3. 运动建议:__________________4. 药物治疗:__________________5. 定期复查:__________________6. 其他建议:__________________五、备注1. 体检表填写完毕后,请交由医生审核并签字确认。
医院普通健康体检表模板
XXXXX医院健康体检表
日期:年月日编号:
姓名
性别
年龄
民族
贴
相
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字:
心脏
肺脏
外科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字:
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
右: 左:
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估
标准□ 偏胖 □ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
(检查项目:肝、胆、脾、胰、双肾,女性子宫及附件)
肝:双肾:
胆:胰:
脾:子宫及附件:
医师签字:
化验室
(检查项目:血糖、血脂,女性白带常规)
血常规:肝功能:
尿常规:血糖:
乙肝两对半:白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年 月日
备注:检查前一天忌喝酒、忌高糖食品;体检时需空腹,女性需提前憋尿。
健康体检表模板完整
□
视力
左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸:1否2是
□
呼吸音:1正常2异常
6其他
□/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
5其他
□/□/□
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他
□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
体检表电子版
体检表电子版
体检表
个人信息:
姓名:性别:年龄:身份证号:联系电话:
体检日期:体检医院:
一、基本体征
1.身高: cm
2.体重: kg
3.体质指数: kg/m²
4.血压: / mmHg
5.脉搏:次/分钟
6.呼吸:次/分钟
二、心电图检查
心电图结果:
三、眼部检查
1.视力左眼:
2.视力右眼:
3.色觉:
4.眼压:
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力:
2.鼻子嗅觉:
3.喉咙检查:
五、口腔检查
口腔检查结果:
六、心脏科检查
1.心脏听诊:
2.心脏彩超:
3.心肌酶谱:
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果:
八、血常规检查
血常规检查结果:
九、血生化检查
血生化检查结果:
十、其他检查
其他检查结果:
十一、医师评估
综合分析以上检查结果,本人健康状况良好 / 有一些健康问题,需注意。
建议进行进一步的检查 /治疗。
具体情况详见医师给出的具体建议。
医师签名:年月日。
健康体检表模板
健康体检表模板健康是人类最宝贵的财富,而体检则是保持健康的重要手段之一。
无论是在学校、单位还是社区,体检都是一项必不可少的活动。
为了方便大家进行体检,我们特别制作了健康体检表模板,希望能够对大家有所帮助。
健康体检表。
个人基本信息。
姓名:性别:年龄:身高:体重:联系方式:生活习惯。
1. 吸烟情况,□从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟。
2. 饮酒情况,□从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒。
3. 运动情况,□每天运动□偶尔运动□从不运动。
4. 饮食习惯,□荤素均衡□偏食□垃圾食品为主。
身体状况。
1. 血压,□正常□偏低□偏高。
2. 心率,□正常□偏低□偏高。
3. 视力,□正常□近视□远视。
4. 听力,□正常□听力有损。
5. 牙齿,□正常□有龋齿□牙周炎。
6. 肺活量,□正常□异常。
7. 肝功能,□正常□异常。
8. 肾功能,□正常□异常。
9. 血糖,□正常□异常。
10. 血脂,□正常□异常。
其他检查。
1. 乳腺检查,□正常□异常。
2. 妇科检查,□正常□异常。
3. 前列腺检查,□正常□异常。
4. 癌症筛查,□正常□异常。
建议与备注。
1. 饮食建议:2. 运动建议:3. 注意事项:4. 其他建议:以上是我们为大家准备的健康体检表模板,希望大家在进行体检时能够按照表格填写相关信息,这样有助于医生更全面地了解您的身体状况,为您提供更精准的健康建议。
同时也希望大家能够养成良好的生活习惯,定期进行体检,保持健康的身体,远离疾病的困扰。
健康是幸福的基石,让我们一起从现在开始,关爱自己的身体,追求健康的生活方式。
愿我们都能拥有健康的体魄,享受幸福美好的生活。
体检表模板填写
体检表模板填写一、个人基本信息。
姓名,__________ 性别,__________ 年龄,__________ 职业,__________。
联系方式,__________ 体检日期,__________ 体检单位,__________。
二、体格检查。
1.身高,__________cm。
2.体重,__________kg。
3.血压,__________/__________mmHg。
4.心率,__________次/分钟。
5.呼吸频率,__________次/分钟。
6.视力,左眼__________ 右眼__________。
7.听力,__________(正常/异常)。
三、系统检查。
1.头部,__________(正常/异常)。
2.眼部,__________(正常/异常)。
3.耳鼻喉,__________(正常/异常)。
4.口腔,__________(正常/异常)。
5.胸部,__________(正常/异常)。
6.心脏,__________(正常/异常)。
7.腹部,__________(正常/异常)。
8.肝脏,__________(正常/异常)。
9.肺部,__________(正常/异常)。
10.四肢,__________(正常/异常)。
11.皮肤,__________(正常/异常)。
四、实验室检查。
1.血常规。
-白细胞计数,__________ × 10^9/L。
-红细胞计数,__________ × 10^12/L。
-血红蛋白,__________ g/L。
-血小板计数,__________ × 10^9/L。
2.生化指标。
-血糖,__________ mmol/L。
-肝功能,__________(正常/异常)。
-肾功能,__________(正常/异常)。
3.尿常规。
-尿蛋白,__________(阴性/阳性)。
-尿糖,__________(阴性/阳性)。
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精心整理
12
一寸报 名照片
医师 意见: 签字:
医师 意见: 签字:
医师 意见: 签字:
医师 意见: 签字:
精心整理
胸 部 透 心肺正常其他
视
1
2
体格 结论:
检查
结果
其 医师签字: 他
主检医师签字:招生体检站盖章: 年月日年月日
备注
注:此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏,考生必须如实填 写,如发现隐瞒严重疾病,不符合体检标准,即使已录取入学,也必须取消入 学资格。
发育及营养状况:良好一般差
内
1 神经及精神:正常其他
2
3
科
1 肺及呼吸道:正常其他
2
1
2
其他
耳疾:正常其他
1
2
口吃:正常其他
1
2
签字:
心血管:正常其他
1
2
肝:正常其他
11 2
脾:未及其他
1
2
身 长 厘米
皮肤:正常其他
1
2
外 关节:正常其他
科
1
2
其他
体 重 千克
四肢:正常其他
1
2
脊柱:正常其他
1
2
签字: 淋巴:正常其他 甲状腺:正1常其他2
体格检查表
精心整理
姓名
性别
出生年 月
本人通信
联系电
地
址
话
所在单
位名称
既往病
史
右
签字:
矫 右度数
裸眼
正
眼 视力 左
科
1
2
视 左度数
力3
4
色觉:正常色弱单色能辩单色不能辩
签字: 签字:
其他
听 力 右 米 左 米 签字:
五
官
嗅觉:正常迟钝消失
1
2
3
科 颜面部:正常其他
签字: 其他
1
2
心 率 次/分
血压/Kpa