肿瘤溶解综合征病
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肿瘤溶解综合征
1
·
2
定义
➢ 肿瘤溶解综合症：发生于肿瘤细胞增殖 速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡而出 现的一组代谢异常综合症。
➢ 发生率1.1%-6%
➢ 死亡率36%
➢ 可逆转
·
3
常见的肿瘤类型
➢ 淋巴瘤：Burrkitt淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴 瘤。偶尔也发生低度和中度恶性淋巴瘤（弥 漫大B细胞性淋巴瘤）。
➢ 恶性肿瘤细胞迅速破坏，细胞内离子、蛋白、 核酸、代谢产物突然大量释放入血导致体内 平衡被打破。
➢ 特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、 低钙血症、低镁血症
➢ 肾功能不全 尿毒症
·
6
病理生理机制
➢ 肿瘤细胞溶解使细胞内核酸大量释放，在黄嘌呤氧化酶 作用下转化为次黄嘌呤、黄嘌呤，最终生成尿酸，产生 高尿酸血症；
停。
·
9
临床表现
➢ 代谢性酸中毒：
疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、
嗜
睡、昏迷
➢ 氮质血症和肾功能不全： 尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。
·
10
·
11
LTLS的诊断标准
➢ 尿酸≥476 mol /L 或正常值增加25%； ➢ 血钾≥6. 0 mmol /L 或正常值增加25%； ➢ 血磷酸盐≥2. 1 mmol /L( 儿童) 或≥1. 45 mmol
① 满足LTLS 诊断标准，符合1 项或以上，诊断CTLS；
② 排除药物副反应引起的以上改变；
③ 血肌酐正常上限(ULN) 的界定：1 ～ ＜ 12 岁的患者均为 61. 6 μmol /L， 12 ～ ＜ 16 岁的患者均为88 μmol /L，≥16 岁男性为114. 4 μmol /L、女性为105. 6 μmol /L。
➢ 注意观察尿量，尿量是治疗肿瘤崩解的关 键。
➢ 尿量多代谢产物就可排出，不致于发生高 钾。
·
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治疗
1.监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、尿Ph值 2.静脉水化
开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液 2500~3000ml/m2d.
3.碱化尿液
予碳酸氢钠(80~160ml 5%SB/1000ml),使尿Ph值7.0~7.5 利:减少尿酸沉积 弊:促进磷酸钙,嘌呤结晶沉积;加重低钙症状
/L( 成人) 或较正常值增加25%； ➢ 血钙≤1. 75 mmol /L 或较正常值减少25%。
①以上符合2 项或以上可以诊断LTLS； ②TLS 发生在化疗前3 d 或化疗后7 d 内； ③即使患者得到足够的水化( 或碱化) 和排尿酸药物治疗
也可诊断。
·
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CTLS 的诊断标准
➢ 肌酐≥1. 5 ULN(年龄＞12 岁或年龄调整) ； ➢ 心律失常和(或) 猝死； ➢ 癫痫。
·
4. 控制尿酸
4.1 别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前24~48小时口服,300~500mg/m2.d
16
利:减少尿酸形成
弊:对已形成的尿酸无效;2~3天起效;增加黄嘌呤体内堆积
促
发 因
核酸
素
次黄 嘌呤
黄嘌 呤
尿酸
急
Ca 2+
性
P 3+
磷酸钙
肾
K+
低钙血症 高钾血症
衰
4.2 尿酸氧化· 酶: 直接降解尿酸
➢ 细胞破坏使细胞内钾释放，同时肾功能不全、钾排泄障 碍产生高钾血症；
➢ 细胞内磷酸盐释放，产生高磷酸血症并可继发磷酸钙沉 积；
➢ 高磷血症使钙以磷酸盐的形式沉积，产生低钙血症；
➢ 由于高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管; 磷酸钙、肿 瘤的肾浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、药物相关的肾毒性、 败血症等，导致肾功能不全，最终产生尿毒症。
·
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促 发 因 素
核酸
P 3+
K+
·
发病机制
次黄 嘌呤
黄嘌 呤*
尿酸*
急
性
Ca 2+
肾 磷酸钙*
低钙血症 衰
高钾血症
8
临床表现
➢ 高尿酸血症： 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全。
➢ 高磷血症及低钙血症：
神经肌肉兴奋性增高，手足搐搦。皮肤瘙痒、
眼
和关节炎症、肾功能损害。
➢ 高钾血症 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤
17
5. 纠正电解质紊乱 5.1 高磷:补液,利尿,口服氢氧化铝凝胶
5.2 低钙:补钙
利:控制低钙症状 弊:增加钙磷的沉积
5.3 高钾:补碱;补钙;GS+胰岛素;降钾树脂;血透
·
➢ 血液病：急性淋巴细胞性白血病最常见。偶 尔也见于急性髓性白血病、慢淋、慢粒和骨 髓瘤。
➢ 实体瘤：小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸 肿瘤。
·
4
危险因素
➢ 年龄 ➢ 肿瘤类型 ➢ 肿瘤负荷高 ➢ 肾功能不全 ➢ LDH高
·
➢ 血尿酸水平高 ➢ 存在脱水 ➢ 酸性尿 ➢ 高Ki-67
5
病理生理机制
·
13
预防
➢ 风险评估 ➢ 别嘌呤醇 ➢ 水化、利尿
补液：3000ml/m2/d; 《12岁：200ml/kg/d 利尿：速尿1mg/kg; 严重尿少2-4mg/kg；
甘露醇0.5kg/mg
➢ 碱化：维持尿pH>7 ➢ 细胞分离：高白细胞血症>30万，白细胞分离后小剂量化疗
·源自文库
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治疗
➢ 肿瘤崩解发生时应按急症处理，争分夺秒， 处理不当有可能在几小时内死亡。
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定义
➢ 肿瘤溶解综合症：发生于肿瘤细胞增殖 速度快及治疗后肿瘤细胞大量死亡而出 现的一组代谢异常综合症。
➢ 发生率1.1%-6%
➢ 死亡率36%
➢ 可逆转
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常见的肿瘤类型
➢ 淋巴瘤：Burrkitt淋巴瘤和淋巴母细胞性淋巴 瘤。偶尔也发生低度和中度恶性淋巴瘤（弥 漫大B细胞性淋巴瘤）。
➢ 恶性肿瘤细胞迅速破坏，细胞内离子、蛋白、 核酸、代谢产物突然大量释放入血导致体内 平衡被打破。
➢ 特征：高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、 低钙血症、低镁血症
➢ 肾功能不全 尿毒症
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病理生理机制
➢ 肿瘤细胞溶解使细胞内核酸大量释放，在黄嘌呤氧化酶 作用下转化为次黄嘌呤、黄嘌呤，最终生成尿酸，产生 高尿酸血症；
停。
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临床表现
➢ 代谢性酸中毒：
疲乏、呼吸增快，严重者可出现恶心、呕吐、
嗜
睡、昏迷
➢ 氮质血症和肾功能不全： 尿少，无尿，血肌酐和尿素氮逐渐升高。
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LTLS的诊断标准
➢ 尿酸≥476 mol /L 或正常值增加25%； ➢ 血钾≥6. 0 mmol /L 或正常值增加25%； ➢ 血磷酸盐≥2. 1 mmol /L( 儿童) 或≥1. 45 mmol
① 满足LTLS 诊断标准，符合1 项或以上，诊断CTLS；
② 排除药物副反应引起的以上改变；
③ 血肌酐正常上限(ULN) 的界定：1 ～ ＜ 12 岁的患者均为 61. 6 μmol /L， 12 ～ ＜ 16 岁的患者均为88 μmol /L，≥16 岁男性为114. 4 μmol /L、女性为105. 6 μmol /L。
➢ 注意观察尿量，尿量是治疗肿瘤崩解的关 键。
➢ 尿量多代谢产物就可排出，不致于发生高 钾。
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治疗
1.监测生命体征、出入量、肾功能、电解质、尿Ph值 2.静脉水化
开始治疗前24~48小时至治疗完成后48~72小时输液 2500~3000ml/m2d.
3.碱化尿液
予碳酸氢钠(80~160ml 5%SB/1000ml),使尿Ph值7.0~7.5 利:减少尿酸沉积 弊:促进磷酸钙,嘌呤结晶沉积;加重低钙症状
/L( 成人) 或较正常值增加25%； ➢ 血钙≤1. 75 mmol /L 或较正常值减少25%。
①以上符合2 项或以上可以诊断LTLS； ②TLS 发生在化疗前3 d 或化疗后7 d 内； ③即使患者得到足够的水化( 或碱化) 和排尿酸药物治疗
也可诊断。
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CTLS 的诊断标准
➢ 肌酐≥1. 5 ULN(年龄＞12 岁或年龄调整) ； ➢ 心律失常和(或) 猝死； ➢ 癫痫。
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4. 控制尿酸
4.1 别嘌呤醇:肿瘤开始治疗前24~48小时口服,300~500mg/m2.d
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利:减少尿酸形成
弊:对已形成的尿酸无效;2~3天起效;增加黄嘌呤体内堆积
促
发 因
核酸
素
次黄 嘌呤
黄嘌 呤
尿酸
急
Ca 2+
性
P 3+
磷酸钙
肾
K+
低钙血症 高钾血症
衰
4.2 尿酸氧化· 酶: 直接降解尿酸
➢ 细胞破坏使细胞内钾释放，同时肾功能不全、钾排泄障 碍产生高钾血症；
➢ 细胞内磷酸盐释放，产生高磷酸血症并可继发磷酸钙沉 积；
➢ 高磷血症使钙以磷酸盐的形式沉积，产生低钙血症；
➢ 由于高尿酸血症，尿酸结晶沉积于肾小管; 磷酸钙、肿 瘤的肾浸润、肿瘤相关的尿路梗阻、药物相关的肾毒性、 败血症等，导致肾功能不全，最终产生尿毒症。
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促 发 因 素
核酸
P 3+
K+
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发病机制
次黄 嘌呤
黄嘌 呤*
尿酸*
急
性
Ca 2+
肾 磷酸钙*
低钙血症 衰
高钾血症
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临床表现
➢ 高尿酸血症： 恶心、呕吐、嗜睡、血尿、肾功能不全。
➢ 高磷血症及低钙血症：
神经肌肉兴奋性增高，手足搐搦。皮肤瘙痒、
眼
和关节炎症、肾功能损害。
➢ 高钾血症 疲乏无力、肌肉酸痛、心率失常，甚至心脏骤
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5. 纠正电解质紊乱 5.1 高磷:补液,利尿,口服氢氧化铝凝胶
5.2 低钙:补钙
利:控制低钙症状 弊:增加钙磷的沉积
5.3 高钾:补碱;补钙;GS+胰岛素;降钾树脂;血透
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➢ 血液病：急性淋巴细胞性白血病最常见。偶 尔也见于急性髓性白血病、慢淋、慢粒和骨 髓瘤。
➢ 实体瘤：小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸 肿瘤。
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危险因素
➢ 年龄 ➢ 肿瘤类型 ➢ 肿瘤负荷高 ➢ 肾功能不全 ➢ LDH高
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➢ 血尿酸水平高 ➢ 存在脱水 ➢ 酸性尿 ➢ 高Ki-67
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病理生理机制
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预防
➢ 风险评估 ➢ 别嘌呤醇 ➢ 水化、利尿
补液：3000ml/m2/d; 《12岁：200ml/kg/d 利尿：速尿1mg/kg; 严重尿少2-4mg/kg；
甘露醇0.5kg/mg
➢ 碱化：维持尿pH>7 ➢ 细胞分离：高白细胞血症>30万，白细胞分离后小剂量化疗
·源自文库
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治疗
➢ 肿瘤崩解发生时应按急症处理，争分夺秒， 处理不当有可能在几小时内死亡。