医务科重要资料工作管理方案梳理-三级医院评审
三甲评审期间,加班加点梳理并准备资料
三甲评审期间,加班加点梳理并准备资料今年，医院最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院职工的切身利益。
能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。
作为人民医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。
作为一名普普通通的临床护士，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。
在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。
而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。
作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。
然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。
在这样关键的时刻，我们每个医院人都担当着一份责任。
这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。
评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。
护理部对相关护理制度、职责、规范、质量标准、工作流程都做了比较全面的修订，还对一些存在安全隐患的工作环节进行了流程再造或流程重建，例如：防病人跌倒流程、护理安全标识的规定、手术安全无缝化管理、入院指导流程、出院指导流程等。
迎评的一年多，随着各种护理制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。
而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。
一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，护理医疗设施更加现代化，护理工作变得有序化，服务也更加人性化。
在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！在这次专家评审过程中，也使我们认识到我们日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范
三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范第一章坚持医院公益性二、医院内部管理机制科学规范1．2．3．1【Ｃ】1．根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【Ａ】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
1．2．4．1【Ｃ】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1．3．1．1【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
1.3.2.1【Ｃ】1．对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施1.3.4.1【Ｃ】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【Ｂ】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。
1．3．6．1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【Ａ】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
三甲医院评审医务科相关工作
将数据分析结果运用到医疗实践中， 如制定改进措施、优化诊疗流程、提 高医疗质量等，以实现持续改进。
质量监控与改进
质量监控
医务科应建立完善的质量监控体系，对 医疗质量进行实时监测和评估，确保医 疗安全。
VS
改进措施
针对质量监控中发现的问题，制定并实施 改进措施，以提高医疗质量和患者满意度 。
与医技科室的协作
医务科与医技科室合作，确保医疗设 备和技术的正常运行和使用，为临床
诊断和治疗提供支持。
与护理部门的协作
医务科与护理部门共同负责医疗质量 和患者安全的监管，共同提升医疗服 务水平。
与行政部门的协作
医务科与行政部门合作，共同推进医 院的各项管理工作，提升医院的整体 运营效率。
02
医务科评审标准与流程
保障患者安全
医务科在医疗纠纷处理和 患者安全方面发挥关键作 用，保障患者的权益和安 全。提升 Nhomakorabea务人员素质
通过组织培训和教育活动， 医务科有助于提升医务人 员的专业水平和医疗服务 质量。
医务科与其他科室的协作关系
与临床科室的协作
医务科与临床科室密切合作，共同制 定医疗计划和方案，确保患者得到及
时、有效的治疗。
成功案例二
另一家三甲医院医务科注重医疗安全与风险管理，通过完善医疗制度、加强医疗团队培训，有效降低了医疗事故 的发生率，成功获得了评审专家的认可。
失败案例分析
失败案例一
某医院医务科在评审过程中，由于医 疗记录不规范、医疗流程混乱，导致 评审专家对医院的医疗质量和管理水 平产生质疑，最终未能通过评审。
培训与考核
培训计划
医务科应制定针对不同岗位和人员的培训计划， 提高医务人员的专业知识和技能水平。
三甲医院医务科精细化管理细则
三甲医院医务科精细化管理细则医务科是医院管理中的重要部门，负责医务人员的绩效评定、培训发展、纪律监管等工作。
为了提高医务科的管理效能，确保医务人员的工作质量和服务水平，三甲医院需要制定医务科精细化管理细则。
一、医务科的职责和权责1.制定医务科的管理制度和工作规范，明确医务科的职责和权限；2.组织和促进医务人员的绩效评定和考核工作；3.负责医务人员培训、发展和继续教育的组织和实施；4.监管医务人员的纪律和职业道德，并制定相应的管理措施；5.协调医务人员之间的工作关系，解决工作争议和纠纷。
二、医务科绩效评定和考核1.建立科学的绩效评定体系，明确评定指标和权重，确保评定公正和客观；2.结合医务科的具体情况，制定个人和团队的绩效考核标准；3.定期对医务人员的工作表现进行考核，向上级汇报评定结果，并及时奖惩；4.鼓励医务人员参加科研和学术活动，将科研成果纳入绩效评定考核的内容之一三、医务科培训和发展1.定期组织医务人员的培训和学习活动，提高其专业水平和综合素质；2.根据医务人员的需求和发展方向，制定培训计划，并安排相应的培训项目；3.鼓励医务人员参加国内外学术会议、研讨会等学术交流活动，扩展其专业视野和学术影响力；4.向医务人员提供继续教育机会，鼓励其继续学习和提升专业水平。
四、医务科纪律和职业道德监管1.制定医务人员纪律和职业道德的管理规章制度，明确义务和禁止事项；2.成立纪律和职业道德委员会，负责对医务人员的违纪和不端行为进行调查和处理；3.加强对医务人员的纪律和职业道德教育，提高其法律意识和职业道德素养；4.对于违纪和不端行为，依照规章制度进行相应的奖惩处理，并及时向上级报告。
五、医务人员工作关系协调和纠纷解决1.建立医务人员工作关系协调机制，定期组织会议和座谈，解决工作争议和纠纷；2.成立工作争议和纠纷处理委员会，负责调解和处理医务人员之间的工作纠纷；3.鼓励医务人员深化团队合作，加强沟通交流，共同完成工作任务；4.对于工作纠纷，依法依规处理，维护医院的正常秩序和医疗服务质量。
三级甲等医院医务科工作计划
三级甲等医院医务科工作计划
根据医院的整体工作安排，医务科的工作重点主要包括以下几个方面：
一、加强临床医疗质量管理，全面落实医疗安全责任制，做好临床路径管理，加强医疗过程质量控制，提高医疗质量和服务水平。
二、加强医疗服务管理工作，突出患者安全和患者满意度，优化医疗服务流程，提高医疗服务效率。
三、加强医疗卫生信息化建设，做好医务信息系统的使用培训和管理工作，推动电子病历的全面应用，提高临床工作效率。
四、加强医务人员队伍建设，加强医德医风建设，规范医师执业行为，提高医务人员的整体素质和业务水平。
五、加强继续医学教育和临床技术质量把关，鼓励医务人员参加各类专业学术活动，提高医务人员临床诊疗水平。
六、加强危重病患者的抢救和治疗工作，制定急救工作预案，提高危重病患者的救治成功率。
七、开展医疗质量安全知识的宣传和教育工作，提高医务人员的医疗质量安全意识。
医务科将以上工作作为本年度的工作重点，努力提高医疗服务水平，确保患者的医疗安全和健康。
三级医院评审医务科负责部分
评价标准 评价要素 检查方法 1.1.3.1临床科室一、 二级诊疗 科目设置、 人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定【A 】 1.有卫生部批准的临床重点建设专科。
□有□无×10查看卫生行政部门批文。
的标准。
评价标准 评价要素 检查方法查看相关资料。
⑴医技科室设置名录 ⑶医技科室提供诊疗服务项目名录、诊疗人次。
现场核查科室设置情况。
1.1.4.1查看医院信息系统(电脑)，了解资源共享情况。
查看卫生行政部门批文。
1、有省级卫生行政部门批准的临床医学率先学科。
□有□无×5 查看卫生行政部门批文。
2、有省级卫生行政部门批准的临床重点学科。
□有□无×32.医技科室实验室项目彻底达到集中设置、统一管理。
□是□ 否 ×33. 医技科室实验室项目可彻底实现资源共享。
□是□否 医技科室服务能满足 临床科室需要， 项目设 置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
1.医技科室下列项目符合省级卫生行政部门标准： ⑴科室设置 ★是□否2.有国家级重点建设专科。
1.有国家级临床质控中心。
5.有省级重点实验室 4.有省级质控中心。
□有□无×10□有□无×8 □有□无×5 □有□无×3 自评结果自评结果评价标准 评价要素1.2.1.1 2.有下列保障基本医疗服务的相关制度与规范：坚持公立医院公益性， ★有□无 ⑷技术操作规程 ★有□无把维护人民群众健康 ⑸有有效供给、保障患者安全、优化服务流程、便民惠民和合理权益放在第一位。
控制诊疗费用的相关制度与具体措施。
★有□无评价标准 评价要素 ★有□无 ★有□无 ★有□无×3 ★有□无×3 □有□无×31.2.3.1将推进规范诊疗、 临床 路径管理和单病种质 量控制作为推动医疗 质量持续改进的重点1.有本院临床路径实施方案2.有单病种质量管理实施方案 4.有诊疗规范5.有医疗质量管理方案查看相关资料。
三甲医院评审医务科相关工作
综合管理（7大项）
总共664个小项
三类指标的评审内容合格率≥90%为达标
分为：
三类指标（评价指标 ）
二、医务科相关工作汇报
第二章
依法执业 ： 9月完成
医疗安全 ： 无重大医疗事故
诚信执业 ： 7月前完成资料准备
重大事件 ： 7月前完成资料准备
指令性任务：7月前完成资料准备
一类指标
二类指标：综合管理
（一）规模与资源 ：由院办主办、医务 科会办，8月前完成资料准备 （二）功能与任务： 承担支援等医疗工作 8月前完成 传染病报告 9月前完成 公共卫生任务 7月前完成资料准备 健康教育 9月前完成 紧急救援任务 7月前完成 院际会诊 7月前完成
甲级病历率、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、危急重症抢救成功率、临床主要诊断与病理诊断符合率等外科相关指标由口腔外科主办，医务科会办。
二类指标：质量安全
口腔内科（牙周、牙体牙髓、粘膜）、儿童口腔科、口腔颌面外科、正畸科、口腔修复科（口腔种植）、技工室
01
各科负责各自专科技术水平资料准备，医务科提供资料准备要求
一类指标
01
依法执业 医疗安全 诚信执业 行风建设 重大事件 指令性任务
02
一类指标
综合管理（54大项）
1
质量安全（22大项）
2
76大项（54+22项）须达标68项
3
技术水平:牙体牙髓、牙周、粘膜、儿牙、修复、种植、正畸、口外、技工共9个专科须7个专科达标
4
二类指标（准入指标）
2
功能与任务 (8项)
02
临床路径试点 9月以前完成
03
预约诊疗 6月完成
04
病历管理制度急诊救治制度急诊分级分区救治管理制度临床医务制度三甲评审
市立医院临床医务制度三甲评审复评审修订版资料目录：病历管理制度急诊救治制度急诊分级分区救治管理制度一制定目的规范病历书写、归档、保管、借阅、复印管理，保证病历资料客观、真实、完整。
维护病历安全，保护患者隐私。
二适用范围全院各科室三主要内容定义：指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
1病历1.1 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括住院病历、门（急）诊病历、留观病历和生殖医学科病历。
1.2 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
1.3 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
2病历书写及质控2∙1我院均实行电子病历，各科医师按照《省病历书写与管理基本规范》（2023年版）、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）（2017版）》、《住院病案首页数据填写质量规范（试行）》、《医疗纠纷预防和处理条例》、《医疗质量安全核心制度要点释义》、《处方管理办法》、《电子病历系统功能规范（试行）2010版》、《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》等文件的要求书写病历，《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
2.2病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽量避免修改。
2. 3医务人员采用身份标识登录电子病历系统方可进行书写、审阅、修改等操作。
2.4医务人员应按照时限和权限要求书写、审阅和修改病历，实习、进修及试用期人员记录的病历内容，应经具备资质的医务人员审阅、修改并确认。
三甲医院医务科精细化管理细则
三甲医院医务科精细化管理细则医务科是医院的重要管理部门，负责医护人员的绩效评价、岗位配置、考勤管理、职业培训等工作。
为了提高医务科的精细化管理水平，以下是三甲医院医务科精细化管理细则。
一、目标管理1.设定医务科年度工作目标，明确科室发展方向和重点工作。
2.制定科室工作计划和月度工作任务，并定期进行检讨和汇报。
3.根据目标结果，进行奖励和考核，激励医务科全体员工的积极性。
二、绩效评价1.建立绩效考核指标体系，包括岗位职责履行情况、工作态度和综合素质等方面。
2.根据绩效指标体系，进行定期的绩效考评工作，对表现优秀的人员进行奖励，对表现不佳的人员进行培训或处罚。
3.将绩效考核结果与薪酬激励挂钩，通过绩效工资的分配来激励医务科员工的工作动力。
三、岗位配置1.根据医务科工作需要，合理配置人员岗位，确保科室各项工作的顺利进行。
2.对医务科人员进行岗位培训，提高其工作能力和专业素质。
3.定期对岗位配置进行评估，根据科室工作的变化，及时调整人员岗位，确保科室的高效运转。
四、考勤管理1.制定科室的考勤规定，明确医务科员工的工作时间和出勤要求。
2.设立考勤系统，对医务科员工的考勤情况进行实时监控和记录。
3.对迟到早退、旷工和违反考勤规定的人员进行相应的惩罚。
五、职业培训1.根据医务科员工的工作需求和个人发展需求，制定年度培训计划，进行相关培训和进修。
2.通过内外部的培训机会，提高医务科员工的专业水平和综合素质。
3.提倡医务科员工的自主学习和持续学习，鼓励他们参加学术讲座、研讨会等学术交流活动。
六、沟通协调1.加强医务科与其他科室的沟通协调，将医务科的工作与全院其他部门紧密结合起来，确保医务科工作的顺利进行。
2.建立科室内部的沟通机制，定期组织部门会议，讨论工作问题，解决部门间的矛盾和协调工作关系。
3.倾听医务科员工的意见和建议，增强科室内外的沟通互动，提高团队凝聚力和员工满意度。
以上就是三甲医院医务科精细化管理细则，通过制定目标管理、绩效评价、岗位配置、考勤管理、职业培训和沟通协调等方面的具体规定和措施，可以提高医务科的管理水平，进一步优化医院的工作效率和医疗服务质量。
关于基层卫生院评审医务科的各项规章
关于基层卫生院评审医务科的各项规章引言概述：基层卫生院是我国医疗卫生体系中不可或者缺的重要组成部份，而医务科作为基层卫生院中的核心部门，其评审规章的制定对于提高基层卫生院的医疗质量和服务水平具有重要意义。
本文将从五个方面详细阐述基层卫生院评审医务科的各项规章。
一、人员配置1.1 合理配置医生人员：基层卫生院医务科应根据实际情况合理配置医生人员，确保医生数量与患者需求相匹配，避免因人员不足而导致服务质量下降。
1.2 完善护士团队：医务科应配备足够数量的护士，以提供全面的护理服务，并确保患者得到及时的医疗照应。
1.3 强化管理人员：医务科还需要配备一定数量的管理人员，负责协调医疗资源、制定科室规章制度，并监督医疗质量。
二、医疗设备2.1 更新医疗设备：医务科应定期更新医疗设备，确保其与时俱进，提高医疗诊断和治疗的准确性和效率。
2.2 维护医疗设备：医务科应建立健全的设备维护制度，定期对医疗设备进行维护和保养，确保设备的正常运转和使用寿命。
2.3 提供必要医疗设备：医务科还应根据需要提供必要的医疗设备，如心电图机、血压计等，以方便医生进行诊断和治疗。
三、医疗流程3.1 规范医疗流程：医务科应制定医疗流程，明确患者就诊的各个环节，确保医疗服务的联贯性和规范性。
3.2 加强医患沟通：医务科应加强医患沟通，提高患者对医疗服务的满意度，同时也能有效避免医疗纠纷的发生。
3.3 完善病案管理：医务科应加强病案管理，做好病历记录和归档工作，以便医疗质量的评估和监控。
四、医疗质量4.1 建立质量管理制度：医务科应建立质量管理制度，制定医疗服务质量评价指标，定期进行医疗质量评估，及时发现问题并采取措施改进。
4.2 强化医疗安全：医务科应加强医疗安全管理，确保医疗过程中的安全性，防止医疗事故的发生。
4.3 加强医疗培训：医务科应加强医疗人员的培训，提高其专业水平和技能，以提供更好的医疗服务。
五、医疗服务5.1 提供全科医疗服务：医务科应提供全科医疗服务，为患者提供全面、连续的医疗服务，满足患者的各种医疗需求。
三级医院评审标准整理 制度、职责、流程及应急预案
三级医院评审标准整理制度、职责、流程及应急预案（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目第三章患者安全1、门诊就诊和住院患者的身份标识制度。
2、患者身份确认的制度、方法和核对程序、相应职责。
3、患者转科交接时执行身份识别制度和流程。
4、转接身份识别和交接流程有明确的制度规定。
5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
6、有开具医嘱相关制度与规范。
7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
9、医嘱制度、临床危急值报告制度及流程。
10、有手术患者术前准备的相关管理制度。
11、有手术部位识别标示相关制度与流程。
12、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
13、手部卫生管理相关制度和实施规范。
14、特殊药品的使用管理制度。
15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。
16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序。
17、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。
18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
19、建立药品安全性监测制度。
20、有临床危急值报告制度与工作流程。
21、有防范患者跌倒、坠床的相关制度。
22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
23、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
24、有压疮诊疗与护理规范。
25、有预防压疮的护理规范及措施。
26、有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
27、对不良事件呈报实行非惩罚制度。
28、优化医院患者安全管理方案或制度规范。
29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。
第五章护理管理与质量持续改进1、按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
三级医院评审细则各科室任务详细分解-医务科篇（收藏）
三级医院评审细则各科室任务详细分解-医务科篇（收藏）（医务科篇）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。
（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）。
（四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。
医院等级评审必备资料之医务处工作制度汇编一最新版
医院等级评审必备资料之——医务处制度汇编一（最新版最全）第一章医疗质量、医疗安全管理（共13项）目录一一、医疗质量管理实施方案（新增）二、（院办〔xx〕x号）三、医疗技术准入管理规定（院医务字〔xx〕x号）四、实施《xx年度患者安全目标》方案（医务〔xx〕x号）第一章医疗质量、医疗安全管理医疗质量管理与安全实施方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为提供医疗质量，要求各临床医技科室加强科室质量管理。
为加强我院全面的质量建设，坚持“病人第一、安全第一、质量第一”的原则，尽快使我院质量管理步入标准化、规范化、科学化管理的“质量效益型”发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。
一、医疗质量管理目标（一）增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执行质量标准，实行质量自我控制。
力争做到医疗业务不断增加，而医疗缺陷不断减少。
（二）建立健全三级质控网络，使医疗工作的初、中、后期的全程质量得以保证。
（三）制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术操作规程。
二、医疗质量管理内容（一）诊断是否正确、及时、全面。
（二）治疗是否及时、有效、安全。
（三）治疗时间的长短。
（四）有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故。
（五）医疗工作效率的高低（六）对病人的其他服务（如心理、环境、生理）的满意程度。
三、医疗质量管理措施（一）健全医疗管理组织体系：建立以医院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。
1、医疗质量的自主管理：各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控制护师、协助科室一级医疗质量管理组织抓好质量管理。
检查、监督医疗护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量把关、负责医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。
医务科总结各科室三级评审准备材料
临床各科室1.本科室人员资质2.十八项核心制度3.本科室临床路径管理与单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案1.2.3.14.本科室转科交接制度3.1.3.15.本科室无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.16.科室转科交接登记本3.1.3.17.本科室口头医嘱的相关制度与流程，抢救医嘱记录本3.2.2.18.本科室危急值记录本（有处置方法）3.2.3.19.本科室重点常见危急值报告制度及处置流程3.6.1.110.本科室患者参与医疗安全活动及接受健康教育工作方案（重点介入、手术、有创诊疗、输血等患者）3.10.1.111.本科室核心制度培训4.2.2.212.本科室岗位职责4.2.2.213.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.2.314.本科室临床技术操作规范和临床诊疗指南的培训及修订更新4.2.2.315.本科室医疗风险事件预警资料4.2.4.116.本科室防范医疗风险的相关教育与培训（有专业特点）4.2.4.317.本科室医疗技术服务项目目录4.3.1.118.科室临床路径实施小组4.4.1.119.科室临床路径岗位职责及工作记录4.4.1.120.科室临床路径负责人职责及单病种台账4.4.6.1、4.4.6.221.本科室对医务人员进行患者病情评估的相关培训4.5.1.122.本科室适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南4.5.2.123.本科室临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南的培训4.5.2.124.本科室单病种质量控制指标4.5.2.725.住院诊疗小组设置及人员组成4.5.3.126.本科室各级各类医务人员明确的岗位职责与技能要求4.5.3.127.本科室诊疗质量监督管理制度4.5.3.128.本科室诊疗质量分析4.5.3.129.本科室新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范的培训记录4.5.5.230.本科室病历质控人员定期开展质控活动，有记录4.5.7.331.本科室出院患者平均住院日控制目标、缩短平均住院日的有效措施4.5.7.432.本科室住院时间超过30天的患者管理与评价的规定4.5.7.533.本科室患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.1手术科室1.手术患者术前准备制度3.3.1.12.手术部位识别标示制度与流程3.3.1.13.患者病情评估、术前讨论制度培训资料4.6.2.14.患者手术知情同意制度培训4.6.3.15.重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程培训4.6.4.16.急诊手术管理的相关制度与流程培训4.6.4.27.病理报告与快速冰冻及术后诊断不一致时的追踪与讨论规定4.6.6.28.科室目前开展手术后常见并发症及预防、处理，培训记录4.6.7.29.骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施4.6.7.2医技科室1.医学影像与介入诊疗部门24小时急诊诊疗服务（人员排班表）1.1.2.12.医技科室开展诊疗技术项目及规定时间内诊疗人次1.1.4.13.危急值报告制度及处置流程3.6.1.14.危急值项目列表3.6.1.15.临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症、禁忌症4.5.2.2重症医学1.重症医学床位占医院总床位的>5%-8%，符合重症收治标准患者≥80% 1.1.2.12.转科交接制度3.1.3.13.无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识管理制度和核对流程3.1.3.14.重症医学管理标准4.2.1.25.重症医学技能培训与再授权制度与记录4.9.1.1.26.每天至少保留1张空床以备应急使用措施4.9.1.1.27.重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程4.9.2.18.重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程4.9.2.19.抗菌药物使用与管理的相关规定4.9.2.110.储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程4.9.2.111.疾病严重程度评估表4.9.2.112.重症医学培训计划及内容4.9.2.113.重症医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序4.9.3.114.重症医护人员进行重症医学专业理论和技能培训4.9.3.115.护理员、保洁员相关知识培训资料及考核、上岗标准4.9.3.116.重症医学多学科协助与支持制度4.9.3.217.符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程4.9.3.218.防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案4.9.5.2急诊科1.规定年底内急诊诊疗人次、手术人次1.1.2.12.急诊前10位疾病顺位1.1.2.13.急诊转科交接制度3.1.3.14.急诊室管理标准4.2.1.25.急诊重症病房管理标准4.2.1.26.急诊医护人员的急诊专业培训和考核记录4.8.1.37.急诊EICU医护的ICU专业培训和技能考核记录4.8.1.38.年度培训计划和记录4.8.1.39.医护人员的技能评价与再培训资料4.8.1.310.轮转医护人员的岗前培训与安全工作培训记录4.8.1.311.统一的急诊救治流程（要根据指南有更新）4.8.1.412.岗位职责4.8.1.413.急诊首诊负责制度4.8.2.1（同十八项核心条款的首诊负责制度，如有特别处请本地化）14.建立统一的急诊病历4.8.2.115.与基层医院和医疗机构的急诊转接服务机制和流程4.8.2.116.120登记本4.8.2.117.急诊检诊、分诊制度4.8.3.118.急诊检诊、分诊培训记录4.8.3.119.急诊留观患者的管理制度与流程4.8.3.220.急诊留观患者数据统计资料4.8.3.221.急诊留观时间超过72小时的患者管理协调机制4.8.3.222.急诊抢救患者优先住院的制度与机制4.8.3.323.收住科无床位时的应急管理办法4.8.3.324.急危重症患者流向情况分析制度4.8.3.325.急诊服务流程（急诊—医技—住院—手术）与规范4.8.4.1（类似胸痛中心分诊流程）26.重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）的急诊服务流程，要有时限规定4.8.4.227.急诊服务流程的培训资料4.8.4.228.急诊抢救和会诊的相关制度，要求明确的时限规定4.8.4.329.各种抢救设备操作常规随设备存放4.8.5.230.急诊医护人员的技能培训考核制度、实施方案及考核记录4.8.5.231.相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间；（5）急诊高危患者收住院比例（%）；（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。
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医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。
关键环节(14个)：1.急诊绿色通道的管理:2.急危重症的管理:3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者和隐私的防护管理；6.医疗核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.抗菌药物应用管理；11.多重耐药菌管理；12.输血与药物不良反应管理；13.有创诊疗操作管理；14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个)1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:1.多部门联席会议制度及相关规定2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1.内儿科系统质量检测指标100分2.外科系统质量检测指标100分3.麻醉科月质量考核细则100分4.急诊科月质量考核细则100分5.ICU月质量考核细则100分6.科室质量与安全管理小组考核细则10分7.核心制度检查评分细则12分8.病历质量管理办法9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：1.医疗风险防范、控制制度及工作流程2.医院医疗风险管理方案3.医院关于对重点病人加强管理的规定4.医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：1.合理使用抗生素和其他药品2.合理使用血液和血制品3.围手术期管理与手术分级管理4.各类手术与介入操作及并发症：众阳5.麻醉操作：升级6.医院感染7.病历质量8.急危重症管理9.医疗护理缺陷与纠纷10.患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容㈠新技术审核与准入制度。
㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定）㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。
审批程序㈣医疗技术风险预警机制㈤医疗技术损害处置预案㈥医疗技术管理审批流程：文件夹㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。
㈧医疗技术科研管理审批制度㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。
㈩医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目附加：一、医疗技术备案资料、执业证副本二、上级文件：1.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号)2.卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)3.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号)4.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号)临床路径与单病种质量管理与持续改进一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组：职责、人员组成二、临床路径开发与实施规划：下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径三、临床路径多部门多学科协调机制四、临床路径、单病种管理病种目录五、临床路径文本和单病种质量管理标准六、临床路径知情同意制度：目前就实行临床路径本身进行口头告知，具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。
七、临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现八、临床路径与单病种质量管理规定及程序：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
统计分析2015、2016年资料九、关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知：未执行，无上报系统。
住院诊疗管理与持续改进一、患者病情评估管理制度二、患者病情评估操作规范与程序三、关于加强药品控制管理的规定四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植（介）入物的规定：梳理有哪些措施？五、肠外营养疗法分级管理制度六、激素类药物分级管理制度及实施细则七、血液制剂管理办法八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版九、肿瘤化学治疗药物管理办法十、多学科综合诊疗制度与流程十一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度：知晓含义十三、保证诊疗计划适宜性的措施：内部学习十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度：制度汇编十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案（医师外出会诊登记表）十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/规范培训、执行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度十九、科室质量与安全指标：质控科提供+五大类指标表格及分析（4.5.7.2）二十、病历质量管理办法：制度汇编二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施（制度汇编）二十二、住院时间超过 30 天的患者管理与评价规定二十三、新生儿病室建设与管理指南(试行)手术治疗管理与持续改进一、手术管理制度汇编+分级授权原始资料二、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94号)]三、《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18号)]四、患者病情评估制度：医院制度汇编五、高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86号六、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程+需要报告审批的手术目录:考试内容七、手术室标本管理制度：手术管理制度汇编八、病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序九、重大手术并发症的案例分析报告十、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。
十一、手术质量评价分析记录模板（★）麻醉管理与持续改进一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范二、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料三、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料四、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格：知晓+查病历：凡未按规定执行者，每例处罚当事人与科主任各100元。
五、《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62号]六、均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。
跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程：至少每年有一次相关培训七、麻醉科岗位职责八、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格：聘书九、麻醉科病人病情评估制度十、麻醉前讨论制度十一、变更麻醉方案的病例定期回顾、总结、分析十二、麻醉知情同意制度：所选的麻醉方案及术后镇痛，风险、益处和其他可供选择的方案。
十三、麻醉意外和并发症预防及处置预案十四、麻醉意外与并发症处理预案（十三项）流程图十五、术后镇痛的并发症与防治十六、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
十七、麻醉效果评定规范与流程十八、麻醉效果评定表十九、麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员定期培训与考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。
）二十、麻醉复苏室转入、转出的标准与流程、Steward苏醒评分二十一、麻醉后恢复室的工作规范：《临床技术操作规范麻醉学分册》二十二、术后、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范：定期培训与考核二十三、手术中用血的相关制度与流程、麻醉科与输血科沟通的流程、手术用血前评估和用血疗效评估、二十四、围手术期输血快捷指南二十五、自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储的血液或失血回收的血液。
包括回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。
二十六、积极开展自体输血：对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。
择期手术患者的术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。
符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。
三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10%二十七、规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规（1）术后随访制度。
（2）麻醉不良事件无责上报制度。
（3）手术安全核查与手术风险评估制度。
（4）麻醉药品管理制度。
二十八、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。
对质量与安全管理的培训重点内容进行考核二十九、运用适宜的评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。
麻醉并发症的预防措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的执行三十、麻醉质量管理数据库：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。