内科炎症性肠病(第八版)

临床表现
（四）临床分型（按本病的病程、程度、范围及病 期进行综合分型） 1.根据病程经过： 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性型 2.根据病情严重程度： ①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常 ②中型：介于轻、重度之间 ③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞ 37.7℃，ESR＞30mm/h，A-Pro＜30g/L，短期内体 重明显减轻
3.体重下降：常见。 4.腹部肿块:约见10％～20％患者，以右下腹与
脐周为多见。
临床表现
5.瘘管形成：
因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器 官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病特征性表现 之一，分为内、外瘘。
6.肛门直肠周围病变：
瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。
临床表现
二、全身表现
1.发热： 常见，肠道炎症活动或继发感染引起。 2.营养障碍。 3. 水、电解质紊乱。
治疗
二、糖皮质激素：
适用活动期、各型中、重度患者，特别是以小肠 病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼 松30～60mg/日，布地奈德9mg/日，病情缓解后递 减维持。
三、免疫抑制剂：
适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例， 可减少激素用量乃至停用。 硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环孢素
治疗
四、氨基水杨酸制剂：
控制轻、中度者有一定疗效。特别是对Crohn病 人为首选药物。 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/日，分4次口 服，病情缓解后 2.0/日，维持1～2年。 美沙拉嗪：回结肠型适合。
病变特点： 1.病变分布呈节段性 2.粘膜溃疡早期呈鹅口疮 样溃疡、纵形溃疡和裂 隙溃疡，粘膜成鹅卵石 样外观； 3.病变累及肠壁全层，肠 壁增厚变硬，肠腔狭窄。
病理
病理特点： 为全壁性肠炎，固有膜基底部和粘膜下层淋 巴细胞聚集，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏 膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等
临床表现
临床表现
3.根据病变范围： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性） 区域分布者称区域性结肠炎 4.根据病情: 活动期 缓解期
临床表现
（五）并发症 1、中毒性结肠扩张 病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠 腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。 腹平片示结肠扩大、结肠袋消失。 预后差，易肠穿孔。
克 罗 恩 病 Crohn，s disease, CD
克罗恩病
1.概述 2.病理
3. 临床表现
4. 实验室及其他检查 5. 诊断
6. 鉴别诊断
7. 治疗
概述
克罗恩病：是一种病因尚不清楚的胃肠道慢 性炎症性肉芽肿性疾病。 发病情况：青少年多； 欧美国家多，我国少。
男 女
病理
侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见
不同病例差异较大，与病变部位、病期 及并发症有关！ 一、消化系统表现 1.腹痛：最常见。
部位：右下腹或脐周 发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣， 餐后加重，排便后暂时缓解 持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹 腔内脓肿形成，或穿孔急腹症。
临床表现
2.腹泻：常见。
特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便， 一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者， 可有黏液血便及里急后重
病理
病变部位： 多位于:直肠、乙状结肠 亦可累及:全结肠、 回肠末端。
呈连续性弥漫性分布，病变主要 限于粘膜与粘膜下层。
病理
肉眼：粘膜弥漫性充血水肿、 糜烂、出血、隐窝脓肿、溃 疡、炎性息肉、肠壁僵硬缩 短、结肠袋消失、肠腔狭窄 等，少数癌变。 基本病理：固有膜内弥漫性 淋巴细胞、浆细胞、单核细 胞等细胞浸润，活动期并有 大量中性粒细胞和嗜酸性粒 细胞浸润。 溃 疡
临床表现
患者女，53岁，有溃疡 性结肠炎史3年，近期 出现剧烈腹痛、血性 腹泻。体查腹部膨隆， 轻度触痛，肠鸣音减 弱。腹部Ｘ线平片示 巨结肠：横结肠明显 扩张，左侧结肠缩短 和结肠袋消失。
临床表现
2、直、结肠癌变 病程长，易癌变
3、其他并发症： 肠出血 肠穿孔 肠梗阻（少见）
实验室及其他检查
临床表现
三、肠外表现
以关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、 口腔黏膜溃疡常见
临床表现
四、临床分型
1. 病灶性质： 非狭窄非穿通型 狭窄型 穿透型 肛周病变 2. 病变部位： 小肠型 结肠型 回结肠型 上消化道 3. 严重程度： CDAI
临床表现
简化CDAI计算法 1．一般情况： 0：良好；1：稍差；2：差； 3： 不良； 4：极差 2．腹痛 ： 0：无；1：轻；2：中；3：重 3．腹泻稀便：每日1次记1分 4．腹块(医师认定) ： 0：无；1：可疑； 2：确定；3：伴触痛 5．并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽 性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓 肿等) 每个1分
鉴别诊断
5、大肠癌 6、肠结核 7、肠易激综合征（IBS）
治疗
（一）一般治疗
1．休息
2．饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。
3．纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等 4．有继发感染者，应抗菌治疗。 5．对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆碱 药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险。
治疗 （二）药物治疗
疑诊
鉴别诊断
1、 慢性细菌性痢疾 2、阿米巴肠炎 右半结肠为主，粪便找到阿米巴 滋养体或包囊 ，抗阿米巴治疗有效 3、血吸虫病 有疫水接触史 ，粪便或粘膜 活检可见血吸 虫卵
4、Crohn病
鉴别诊断
项目 症状 病变分布 结肠Crohn病 有腹泻但脓血便少 呈节段性 溃疡性结肠炎 脓血便多见 病变连续
Байду номын сангаас
<4分为缓解期；5～8分为中度活动期；>9分为重 度活动期
临床表现
五、并发症


肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血：偶见 中毒性结肠扩张：罕见 癌变：1%
实验室和其他检查
（一）血液检查
贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白 ↓，粪便OB试验 (+)
(二)X线检查：
黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假 性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈 节段性分布。可见跳跃征、线样征。
实验室和其他检查
（三）结肠镜检查：
1、节段性分布 2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅 卵石样。
鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将
残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜 稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不 等结节。 3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常。 活检：非干酪坏死性肉芽肿
实验室和其他检查
实验室和其他检查
实验室和其他检查
（四）病检：
非干酪性肉芽肿－确诊！ 裂隙溃疡、粘膜下层淋巴细胞聚集。
诊断
病史+X线+结肠镜检查+排除其他
诊断
WHO标准：
①非连续性肠道病变 ②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 ③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄 ④结节病样非干酪坏死性肉芽肿 ⑤裂沟或瘘管 ⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 ①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊； ④加上①②③中的两项，也可确诊。
1、氨基水杨酸制剂
（1） 柳氮磺吡啶（SASP）：
常用适用于轻、中型或重型经糖皮质激素 治疗缓解后。2－4g/日，持续3年。
治疗
（2） 新型5-ASA制剂：
美沙拉嗪、奥沙拉嗪等疗效与SASP相仿 副作用减少，但价贵，适用于对SASP不耐受 者 （3）5-ASA灌肠剂、栓剂
治疗
2、糖皮质激素：
对急性发作期疗效较好。
适用于对SASP疗效不佳者，
特别是重型及暴发型患者。
病情 缓解后逐渐减量至停用。 3、 免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等
治疗 （三）手术治疗
紧急手术指征： 大出血 肠穿孔 中毒性结肠扩张内科治疗无效者 择期手术指征： 结肠癌变 活动期患者内科治疗无效或药物不耐受
预后
大部分患者：慢性过程，反复发作 。
直肠受累
末段回肠受累 肠腔狭窄 瘘管形成 内镜表现 病理改变
少见
多见 多见、偏心性 多见 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正 常或鹅卵石样改变 粘膜下层淋巴细胞集聚，有裂 隙状溃疡，非干酪性肉芽肿
绝大多数受累
少见 少见、中心性 罕见 溃疡浅，黏膜弥漫性充血、 水肿，颗粒状、脆性增加 病变为全层炎症，有浅溃疡、 隐窝脓肿，杯状细胞减少
4.呈炎症性反应，常 可见糜烂、溃疡、 隐窝脓肿、腺体排 列异常、杯状细胞 减少。
实验室及其他检查
（五）钡灌肠检查
１.多发性浅龛影或小的 充盈缺损 ２.粘膜粗乱或有细颗粒 改变 3 .结肠袋消失、肠壁变 硬、肠管缩短，可呈铅 管状。
诊断
（一）诊断依据
1、临床表现 ：具有持续或反复发作的腹泻、粘 液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的 全身症状。 2．结肠镜检查表现 3、粘膜活检 4、钡灌肠检查表现
实验室及其他检查
（四）结肠镜检查：最重要、最常用
1.粘膜多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠 开始，且呈弥漫性分布。 乙状结肠
直肠
实验室及其他检查
2.粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆，易出 血，可附有脓性分泌物。
实验室及其他检查
３.假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。
实验室及其他检查
鉴别诊断
一、肠结核：干酪性肉芽肿
二、小肠恶性淋巴瘤 三、溃疡性结肠炎 四、急性阑尾炎 小肠镜检查+活检
五、其他 血吸虫病 慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 等
治疗
目的： 控制病情活动、维持缓解及防治并发症！
一、一般治疗：
饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素； 严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养； 病情重禁食； 输液、白蛋白； 广谱抗生素； 腹痛、腹泻者对症治疗。