痹证

痹证【概述】痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利甚则关节肿大变形为主要症状的病证，轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

历代医家根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名如湿痹、血痹、历节、历节风、白虎历节、痛风、鹤膝风、鼓槌风等；另外依据病变部位、发病时间的不同，可分为皮、脉、肉、筋、骨五痹。

有关痹证的论述最早见于《内经》。

《内经》对本病的病因、病机、证候分类及演变均有论述：《素问·痹论》认为痹的产生与风、寒、湿三气杂至及饮食和生活环境有关，所谓“饮食居处为其病本。

”这是有关痹证的病因病机最早、最系统的论述；在痹证的证治分类上，根据病因主要分为行痹、痛痹、着痹三类；同时在痹证演变方面指出痹证迁延不愈，会内舍脏腑，而为脏腑痹。

《金匮要略》论述了湿痹的证候与治法，并提出运用桂枝芍药知母汤、乌头汤等方剂治疗痹证，沿用至今。

《华氏中藏经·卷中·论痹》在《内经》的基础上对痹证病因的论述增加了暑热的因素，在辨证的类型方面最早提出了热痹的名称。

《诸病源候论》强调体虚感邪是痹证发病的主要因素。

《千金要方》、《外台秘要》搜集了大批古今验方，如至今仍常用的独活寄生汤首载于《千金要方》。

《症因脉治·痹症论》对热痹之病因、症状、治疗均予以详细论述，完善了痹病的诊治内容。

《医宗必读》对痹证治疗原则有很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气之剂。

《温病条辨》中所拟定治疗热痹方剂如宣痹汤、加减木防己汤，用药灵活。

王清任强调血瘀发病的重要性，治疗上拟定以活血化瘀为主的身痛逐瘀汤，扩充了痹证方剂的类型。

西医学的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与关节疾病、软组织疾病,如风湿热、风湿性关节炎、坐骨神经痛、硬皮病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、增生性关节病、骨软骨炎等，或某些血管性疾病、代谢性疾病、内分泌疾病及肿瘤等，出现类似痹病表现时均可参考本篇有关内容辨证论治。

【病因病机】痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。

正气偏虚，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素，风寒湿热等外邪侵袭是发病的外在条件。

一、体虚感邪患者素体正气亏虚，气血不足，腠理空疏，故外邪易于入侵，既病之后又无力驱邪外出，以致风寒湿热之邪深入，留连于筋骨血脉而为痹证。

早在《灵枢·五变》就有“粗理而肉不坚者，善病痹。

”《济生方·诸痹门》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒气湿气而成痹也。

”气虚或阳虚者以其卫外不固，易为风寒湿邪所伤，故感之者多为风寒湿痹。

临证可见骨节疼痛，时轻时重，遇寒痛增，得温痛减，自汗，肢冷倦怠，面色无华，舌淡白，脉沉细等症状。

阴虚者以其内热偏胜，感邪易于热化，多为热痺。

临证除见关节疼痛外，常伴见形瘦、口干、咽燥、舌红等症。

二、寒湿侵袭人体久居湿地，严寒冻伤，贪凉露宿，睡卧当风，暴雨浇淋，水中作业或汗出入水等，感受风寒湿邪，外邪留注于肌腠经络，滞留于关节，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。

正如《素问·痹论》所说的：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。

由于感受风寒湿邪各有所偏盛，其中风气胜者，以风性善行而数变，易使痹痛游走不定而成行痹；寒气胜者，以寒性凝滞收引，易使痹痛部位固定，痛较剧烈而成痛痹；湿气胜者，以湿性粘滞重着，易使肌肤、关节麻木重着，痛有定处而成着痹。

三、感受风湿热邪或风寒湿痹郁而化热久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。

叶天士在《临证指南医案》指出：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由于暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热……”。

顾松园《医镜》认为风热痹不仅可由感受湿热之邪而起，亦可由风寒湿邪内郁日久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，发为热痹。

临证表现为关节疼痛，肿胀剧烈，筋脉拘急。

热为阳邪，其性急迫侵入人体经络、关节之后，与人体气血相搏，经络瘀血而发生剧烈疼痛，由于火热薰灼最易伤津可出现发热，口渴，心烦，脉数等症状。

四、痰瘀交结，痹阻经络痹病日久耗气伤血，损阴劫津致气血运行不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”。

痰瘀交结亦可同外邪相合，阻痹经络，深入骨骱，出现关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利等症状，同时有不同程度的气血亏虚的表现。

湿未成痰者，则见关节漫肿，按之柔软，疼痛不剧；痰留关节则见刺痛，掣痛，疼痛较剧，脉细涩，舌质有瘀斑；痰瘀交阻则按之稍硬，肢体麻木；若邪热互结则见关节红肿热痛；若见皮下结节为痰浊瘀血痹阻所致。

总之，痹证病机根本为邪气痹阻经脉，即风寒湿热痰瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，经脉，气血痹阻不通，不通则痛。

素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪入侵为外因。

痹证日久，可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较多见。

《素问·痹论》：“心痹者，脉不痛，烦则心下鼓，暴上气而喘。

”也可因痰浊瘀血交阻经络、关节。

使疾病迁延难愈，或因气血耗伤，肝肾亏损而致正虚邪恋，虚实夹杂，而成顽疾。

【类证鉴别】本病与痿证鉴别。

两者同为肢体疾患，但有不同的病因病机及临床特点。

痹证是由于风寒湿热之邪痹阻经络，气血运行受阻，甚则脏腑功能失调。

临床表现为肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形，四肢均易病及，无肢体痿弱及肌肉萎缩，少数痹证患者由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。

痿证的病机为五脏精血亏损，无以灌溉固流，经脉失养，临床以手足软弱无力，患肢枯萎削瘦为特征，严重者甚至手不能握物，足不能任地，但无肢体关节疼痛症状。

【辨证论治】一、辨证要点（一）辨病邪特点痹证的证候多因感受邪气性质不同而表现各异。

风性轻扬，善行数变，故其疼痛呈游走性，无固定部位，发病多在上肢肩背；寒性凝滞，则疼痛剧烈如刀割针扎，因寒而剧，得温则痛减，痛处固定，舌苔白，脉紧；湿性粘滞，肢体痠痛重着，其发病多在下肢腰膝，湿留关节则濡肿，苔白腻，脉濡；热性急迫,最易薰灼津液，使之关节红肿疼痛剧烈，筋脉拘急，并出现高热，口渴等全身症状，舌红苔黄干，脉滑数。

（二）辨痰瘀久病多瘀，湿聚为痰。

痹证日久，由于经络气血为外邪壅滞，运行不利而变生瘀血痰浊，停留于关节骨骱，痼结根深，难以剔除，因痰瘀胶结，痹阻加重故刺痛、掣痛，疼痛剧烈。

若兼见关节红肿发热，口渴、尿赤，关节周围紫暗，舌有瘀斑，脉细涩为湿热留著经络未去，与瘀相合；若兼冷痛，遇冷加剧，得热暂安，苔白脉迟为风寒湿邪深入筋骨，挟痰挟瘀。

（三）辨虚实痹证新病多实，久病多虚。

痹证初起，风寒湿热之邪入侵，多起病急，正气尚能抗邪疼痛多剧，脉实有力，以邪实为主。

若反复发作或渐进发展，多由于经络长期为邪气壅阻，营卫不行，湿聚为痰，经络瘀阻，痰瘀互结，病势较缓，脉虚无力，多为正虚邪实。

病久入深，气血亏虚，肝肾虚损，筋脉失养，为正虚邪恋之证，以正虚为主。

（四）辨体质素体阳盛或阴虚有热者，感受外邪易从热化，多属热痹；素体阳虚者，感受外邪易从寒化，多属寒痹。

（五）辨证结合临床辅助检查因为导致痹证的疾病有很多，痹证多为某些疾病的一个症状，因此不仅需要对痹证进行辨证治疗，同时也要对其辨病施治。

根据疼痛相关的部位进行X光片、CT、甚至核磁扫描，有助于对本病进行诊断，了解骨关节疾病的病变部位及损伤程度。

实验室检查如：抗“O”、血沉、C－反应蛋白、粘蛋白、血清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查有助于引起关节疼痛相关疾病的诊断。

若患者出现患肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行者，怀疑血栓闭塞性脉管炎，应予下肢动脉彩色多谱勒超声。

此外，心电图、血清酶学及心脏彩超等检查可提示痹证是否内舍于心。

二、治疗要点祛邪活络，缓急止痛是痹证的治疗原则。

具体治疗方法包括祛风，散寒，除湿，清热，舒经通络。

久病正虚邪恋常配伍益气养血，滋补肝肾之品，以扶助正气，顽痹痰瘀胶结应祛瘀化痰。

（一）早期逐邪，晚期补虚本病初期邪盛正亦盛，故以逐邪为主，并根据风寒湿热的偏盛辨证施治，风者散之，寒者温之，湿者祛之，热者清之，瘀者通之。

晚期正虚邪恋，病邪缠绵，肝肾受损，气血耗伤，故宜益气养血，补养肝肾，强筋健骨，顾护正气。

（二）活血化瘀法初期因风寒湿邪瘀滞经脉而致痹，故祛邪即可通络，稍佐活血之品，既能促进血液运行，又有利于驱除外邪；若邪瘀并存，则祛邪与化瘀并重；邪气久羁，痰瘀互结，一般活血药物难奏效，则需予虫类药物入络搜剔，破血逐瘀。

（三）稍佐引经药物由于痹证的病变部位各异，根据病变部位及所属经络选用适当的引经药物能够充分发挥药物的疗效。

（四）用药宜忌痹证多由风寒湿三气杂合而为之，初期治疗多以祛风、散寒、除湿为主，忌用攻下、收敛、酸寒及苦寒之品，但若感湿热之邪，或风寒湿邪郁久化热，则不能拘泥于此说。

三、基本辨证分型及治疗（一）行痹主症特点：肢体关节酸痛，游走不定，关节屈伸不利，或见恶风、发热等表证，苔薄白，脉浮。

治法：祛风通络，散寒除湿。

方药：防风汤加减。

本方具有祛风散寒除湿的作用，并兼能养血通络，方中防风、秦艽祛风除湿，通络止痛；麻黄、杏仁散寒宣肺，达邪外出，是取肺主皮毛之意；葛根解肌祛邪；赤茯苓淡渗湿邪；当归能养血活血，舒络柔筋，以取“治风先治血，血行风自灭”之意；生姜、甘草、大枣和中调营。

若酸痛以肩肘等上肢为主者，可选用羌活、桂枝、白芷、威灵仙、川芎祛风通络止痛；酸痛以膝踝等下肢关节为主者，选加独活、川牛膝、木瓜、萆薢通经活络，祛湿止痛；酸痛以腰背关节为主者，多为肾气虚，酌加狗脊、杜仲、淫羊藿、巴戟天、续断等温补肾气。

若见关节肿大，怕冷畏风，苔薄黄，为邪有化热之象，寒热错杂，治当温凉并用，桂枝芍药知母汤主之。

（二）痛痹主症特点：肢体关节紧痛，痛有定处，疼痛剧烈，遇寒痛增，得温痛减，关节不可屈伸，痛处不红不热，常有冷感，舌苔薄白，脉弦紧或沉迟而弦。

治法：温经散寒，祛风除湿。

方药：乌头汤加减。

本方乌头配麻黄能搜剔入骨之风寒，川乌大辛大热，驱寒邪、止痹痛，麻黄发散驱逐偏于在表之寒邪，二者为方中主药；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固卫，并能利血通痹。

若关节发凉，疼痛剧烈可加附子、细辛、桂枝、干姜温经散寒止痛；若寒阻痰凝兼见麻木者配半夏、桂枝、南星。

（三）着痹主症特点：肢体关节酸痛，重着，或见患处肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不利，肌肤麻木不仁，苔白腻，脉濡缓。

治法：除湿通络，祛风散寒。

方药：薏苡仁汤加减。

本方有渗湿通经活络之功，并针对着痹湿盛的特点，配以健脾之剂。

方中苡仁甘淡利湿、疏筋和脉；羌活、独活、防风祛风胜湿；苍术健脾除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。

若恶寒发热、身烦痛为风湿在表，可去川乌、当归加白芷、藿香解表化湿；若肌肤麻木不仁加路路通、豨莶草；关节肿胀加海风藤、萆薢、木通；小便不利加泽泻、车前子。