痹证

痹证

【概述】

痹证是以肢体筋骨、关节、肌肉疼痛、酸楚、麻木、重着、屈伸不利甚则关节肿大变形为主要症状的病证，轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于脏。

历代医家根据疾病的不同症状特点，赋予不同的病名如湿痹、血痹、历节、历节风、白虎历节、痛风、鹤膝风、鼓槌风等；另外依据病变部位、发病时间的不同，可分为皮、脉、肉、筋、骨五痹。

有关痹证的论述最早见于《内经》。《内经》对本病的病因、病机、证候分类及演变均有论述：《素问·痹论》认为痹的产生与风、寒、湿三气杂至及饮食和生活环境有关，所谓“饮食居处为其病本。”这是有关痹证的病因病机最早、最系统的论述；在痹证的证治分类上，根据病因主要分为行痹、痛痹、着痹三类；同时在痹证演变方面指出痹证迁延不愈，会内舍脏腑，而为脏腑痹。《金匮要略》论述了湿痹的证候与治法，并提出运用桂枝芍药知母汤、乌头汤等方剂治疗痹证，沿用至今。《华氏中藏经·卷中·论痹》在《内经》的基础上对痹证病因的论述增加了暑热的因素，在辨证的类型方面最早提出了热痹的名称。《诸病源候论》强调体虚感邪是痹证发病的主要因素。《千金要方》、《外台秘要》搜集了大批古今验方，如至今仍常用的独活寄生汤首载于《千金要方》。《症因脉治·痹症论》对热痹之病因、症状、治疗均予以详细论述，完善了痹病的诊治内容。《医宗必读》对痹证治疗原则有很好的概括，主张分清主次，采用祛风、除湿、散寒治疗，行痹应参以补血，痛痹参以补火，着痹参以补脾补气之剂。《温病条辨》中所拟定治疗热痹方剂如宣痹汤、加减木防己汤，用药灵活。王清任强调血瘀发病的重要性，治疗上拟定以活血化瘀为主的身痛逐瘀汤，扩充了痹证方剂的类型。

西医学的结缔组织疾病、自身免疫性疾病、骨与关节疾病、软组织疾病,如风湿热、风湿性关节炎、坐骨神经痛、硬皮病、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、增生性关节病、骨软骨炎等，或某些血管性疾病、代谢性疾病、内分泌疾病及肿瘤等，出现类似痹病表现时均可参考本篇有关内容辨证论治。

【病因病机】

痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系。正气偏虚，腠理不密，卫外不固是引起痹证的内在因素，风寒湿热等外邪侵袭是发病的外在条件。

一、体虚感邪

患者素体正气亏虚，气血不足，腠理空疏，故外邪易于入侵，既病之后又无力驱邪外出，以致风寒湿热之邪深入，留连于筋骨血脉而为痹证。早在《灵枢·五变》就有“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·诸痹门》云：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒气湿气而成痹也。”气虚或阳虚者以其卫外不固，易为风寒湿邪所伤，故感之者多为风寒湿痹。临证可见骨节疼痛，时轻时重，遇寒痛增，得温痛减，自汗，肢冷倦怠，面色无华，舌淡白，脉沉细等症状。阴虚者以其内热偏胜，感邪易于热化，多为热痺。临证除见关节疼痛外，常伴见形瘦、口干、咽燥、舌红等症。

二、寒湿侵袭人体

久居湿地，严寒冻伤，贪凉露宿，睡卧当风，暴雨浇淋，水中作业或汗出入水等，感受风寒湿邪，外邪留注于肌腠经络，滞留于关节，导致气血痹阻而发为风寒湿痹。正如《素问·痹论》所说的：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。由于感受风寒湿邪各有所偏盛，其中风气

胜者，以风性善行而数变，易使痹痛游走不定而成行痹；寒气胜者，以寒性凝滞收引，易使痹痛部位固定，痛较剧烈而成痛痹；湿气胜者，以湿性粘滞重着，易使肌肤、关节麻木重着，痛有定处而成着痹。

三、感受风湿热邪或风寒湿痹郁而化热

久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪袭于肌腠，壅于经络，痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。叶天士在《临证指南医案》指出：“从来痹证，每以风寒湿三气杂感主治，召恙之不同，由于暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热……”。顾松园《医镜》认为风热痹不仅可由感受湿热之邪而起，亦可由风寒湿邪内郁日久，风变为火，寒变为热，湿变为痰，发为热痹。临证表现为关节疼痛，肿胀剧烈，筋脉拘急。热为阳邪，其性急迫侵入人体经络、关节之后，与人体气血相搏，经络瘀血而发生剧烈疼痛，由于火热薰灼最易伤津可出现发热，口渴，心烦，脉数等症状。

四、痰瘀交结，痹阻经络

痹病日久耗气伤血，损阴劫津致气血运行不畅，而致“血停为瘀，湿凝为痰”。痰瘀交结亦可同外邪相合，阻痹经络，深入骨骱，出现关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利等症状，同时有不同程度的气血亏虚的表现。湿未成痰者，则见关节漫肿，按之柔软，疼痛不剧；痰留关节则见刺痛，掣痛，疼痛较剧，脉细涩，舌质有瘀斑；痰瘀交阻则按之稍硬，肢体麻木；若邪热互结则见关节红肿热痛；若见皮下结节为痰浊瘀血痹阻所致。

总之，痹证病机根本为邪气痹阻经脉，即风寒湿热痰瘀等邪气滞留于肢体筋脉、关节、肌肉，经脉，气血痹阻不通，不通则痛。素体阳气阴精不足为内因，风寒湿热之邪入侵为外因。痹证日久，可由经络累及脏腑，出现相应的脏腑病变，其中以心痹较多见。《素问·痹论》：“心痹者，脉不痛，烦则心下鼓，暴上气而喘。”也可因痰浊瘀血交阻经络、关节。使疾病迁延难愈，或因气血耗伤，肝肾亏损而致正虚邪恋，虚实夹杂，而成顽疾。

【类证鉴别】

本病与痿证鉴别。两者同为肢体疾患，但有不同的病因病机及临床特点。痹证是由于风寒湿热之邪痹阻经络，气血运行受阻，甚则脏腑功能失调。临床表现为肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节畸形，四肢均易病及，无肢体痿弱及肌肉萎缩，少数痹证患者由于疼痛或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。痿证的病机为五脏精血亏损，无以灌溉固流，经脉失养，临床以手足软弱无力，患肢枯萎削瘦为特征，严重者甚至手不能握物，足不能任地，但无肢体关节疼痛症状。

【辨证论治】

一、辨证要点

（一）辨病邪特点

痹证的证候多因感受邪气性质不同而表现各异。风性轻扬，善行数变，故其疼痛呈游走性，无固定部位，发病多在上肢肩背；寒性凝滞，则疼痛剧烈如刀割针扎，因寒而剧，得温则痛减，痛处固定，舌苔白，脉紧；湿性粘滞，肢体痠痛重着，其发病多在下肢腰膝，湿留关节则濡肿，苔白腻，脉濡；热性急迫,最易薰灼津液，使之关节红肿疼痛剧烈，筋脉拘急，并出现高热，口渴等全身症状，舌红苔黄干，脉滑数。

（二）辨痰瘀

久病多瘀，湿聚为痰。痹证日久，由于经络气血为外邪壅滞，运行不利而变生瘀血痰浊，停留于关节骨骱，痼结根深，难以剔除，因痰瘀胶结，痹阻加重故刺痛、掣痛，疼痛剧烈。若兼见关节红肿发热，口渴、尿赤，关节周围紫暗，舌有瘀斑，脉细涩为湿热留著经络未去，