心肌活力的测定

心肌活力的测定

首都医科大学附属北京朝阳医院

王铁

摘要：当多种原因导致心肌缺血后，心肌细胞发生一系变化。严重而持久的心肌缺血可导致心肌梗死。在心肌梗死的病人当中，心肌主要存在以下几种状态：一、常或缺血性心肌，二、瘢痕心肌，三、冬眠心肌。还有就是心肌顿抑。所以在进行治疗之前就需要对心肌梗死病人进行鉴别。本文将详细介绍核医学判定存活心肌的几种显像方法。

关键词：存活心肌18F -FDG葡萄糖代谢显像冬眠心肌PTCA

心肌活力测定也就是存活心肌的测定。关于存活心肌测定的问题，一要明确存活心肌测定的临床意义，二是了解存活心肌测定的方法，三是掌握存活心肌的图像特点，四是掌握存活心肌测定的临床应用。一、存活心肌的种类

当多种原因导致心肌缺血后，心肌细胞发生一系列生理、生化及代谢变化。严重而持久的心肌缺血可导致心肌梗死。短时间心肌缺血，心肌细胞尚未发生坏死之前恢复冠脉血流，可挽救缺血心肌，但可能造成再灌注损伤及暂时性、可复性左室功能异常，称心肌顿抑。当慢性持续性心肌缺血时，心肌细胞通过代偿性调节，降低其氧耗量及代谢功能，使心肌细胞保持其存活状态，但部分或全部地丧失心肌收缩功能。当实现冠脉再通，改善或消除心肌缺血后，这些心肌的功能可部分或全部恢

复正常，这类心肌称为冬眠心肌。由于心肌顿抑、心肌缺血与冬眠心肌密切相关，特别是无症状心肌缺血与心肌顿抑及冬眠心肌可分别存在，也可混合存在于同一冠心病患者。在心肌梗死的病人中心肌有四种状态：第一种是正常或缺血性心肌，第二种是瘢痕心肌，第三种是冬眠心肌。还有就是心肌顿抑。这就需要对心肌梗死病人进行鉴别。如果是瘢痕心肌，即便进行了冠状动脉血运重建，心肌功能还是不能恢复。只有对存活的心肌进行冠状动脉血运重建的治疗以后它的心脏功能才能恢复。所以在进行这些治疗之前，鉴别心肌是否存活是非常重要的，否则盲目的治疗，既使患者花费了许多不必要的费用，而且会因为手术造成创伤。

二、核医学中存活心肌的测定方法

存活心肌的测定方法有许多种，在核医学的领域里显像方法主要有以下几种：

（一）T201负荷延迟显像

（二）T201再注射显像

（三）T201静息和24小时延迟显像，

（四）99m Tc-MIBI硝酸甘油介入显像

（五）门控断层显像，

（六）18F -FDG的葡萄糖代谢显像。

显像设备主要是单光子显像和正电子显像，单光子显像设备有单探头、双探头还有三探头的SPECT，正电子显像设备是PET—CT。在这些显像方法中，前五种显像都是单光子显像，18F-FDG的葡萄糖代谢显像是正电子显像。测定存活心肌的金标准是18F -FDG的葡萄糖代谢显像。三、存活心肌的图像特点

单光子显像有运动负荷或者药物负荷后的三小时再分布也叫延迟显像，还有再注射显像。如果进行了延迟显像可还是没有血流灌注，就要进行再注射，用Tl201的再注射显像来进行对比，以判定病人有没有存活心肌。

图１前壁心肌梗死

图１是一个前壁心肌梗死的病人，最上面一排是是负荷显像，可以看到在前壁心肌出现了放射性的缺损区，这个地方就是心肌梗死的部位。在三小时的延迟显像，前壁的梗死部位还是没有填充，这时就需要进行再注射显像，看在梗死部位有没有放射性的填充，底下这一排就是再注射显像。

临床上是用冠状动脉血运重建手术来改善患者的心脏功能，这张图（图２）就是手术后病人的显像。

图２下壁心肌梗死

上边这一排是负荷显像（STRESS），是下壁的一个心肌梗死的区域，在延迟显像（DELAY）上可以看到血流灌注还是没有恢复，再注射显像（REINJ）可以看到部分的恢复，24小时(24H)延迟显像可以看到进一步的放射性填充，通过显像可以判定下壁的心肌梗死区里具有存活心肌。

图３前间壁、下壁心肌梗死

这个病例（图３）也是一名心肌梗死的病人，从负荷显像和再分布延迟显像可以看出病人是一个前间壁还有下壁的心肌梗死，在前两个显像当中，可以看到在前间壁有少许的存活心肌，进行了再注射显像以后可以看到前间壁的存活心肌是一个完全的存活心肌，而下壁的存活心肌是基本没有，所以根据上面的显像结果可以判断病人是具有部分存活心

肌。

图４下壁心肌梗死

这是另外一名患者的图像（图４），可以从图象上看到负荷显像、延迟显像、再注射显像还有再注射后24小时显像，他的下壁心肌梗死的区域，始终没有放射性的填充，说明患者没有存活心肌，像这样的患者就不适合于做冠状动脉血运重建手术，因为即便做了手术也是无法恢复心脏功能。

除了前面讲到的Tl201再注射的方法，还有24小时延迟显像的方法判定存活心肌，还有一种就是利用硝酸甘油脂介入心肌灌注显像，评价心肌梗死区内有没有存活心肌。这种方法主要是利用硝酸甘油脂扩张冠状动脉使得血液能够达到心肌细胞，如果心肌细胞是存活状态并且细胞膜完整，它就可以摄取显像剂。在这种显像中一般利用的是99m Tc标记的

MIBI。有些患者虽然他的心肌细胞是存活的，但是由于冠状动脉的阻塞使得血液无法进入心肌细胞，对于这一类患者就通过硝酸甘油脂来扩张他的血管使得血液能够进入到心肌，这样就能够判定有没有存活心肌。

使用这种方法来判定患者是否有存活心肌，判定的标准就是比较介入之前和介入之后的显像是否匹配。如果有存活心肌，硝酸甘油脂介入之前它是一个放射性缺损区，在硝酸甘油脂介入之后它的缺损区出现了填充，这是不匹配。如果没存活心肌它就是匹配的，也就是在介入前后它都没有放射性的填充。

图５下壁靠近心尖部心肌梗死

图６下壁靠近心尖部心肌梗死

图７下壁靠近心尖部心肌梗死

下面用病例来证明这种显像方法判定存活心肌是非常准确，这是一个下壁心肌梗死患者的静息态显像（图５），可以看到下壁在靠近心尖部有一个放射性的缺损区。用硝酸甘油脂介入显像以后可以看到缺损区出现了填充（图６），说明患者的心肌梗死的区域里是有存活心肌，于是建议临床来进行冠状动脉血运重建术。治疗后可以看到他的下壁靠近心尖部在静息态显像时出现的放射性缺损区在术后恢复了正常（图7），

说明术前的测定是正确的。