【经验】普通外科手术关键技巧------ 献给成长中的普外科医生 - 普通外科讨论版 -丁2香园论坛

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发新话题 回复话题 123...7576 【经验】普通外科手术关键技巧------ 献给成长中的普外科医生 [精华]

外科之路

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甲状腺手术4
颈白线
从开始做甲状腺手术，就采用颈白线入路，一直以为颈白线入路是最便捷和最合适的。后来发现事实并非如此。首先位置不好确定，同时颈白线是甲状腺前组织中结构最复杂的部位，层次最多，随甲状腺大小变化变异最多，从此向两侧扩大最容易走错层次，而且峡部偏右常有一固定血管沿甲状腺表面下行，对于有经验的医生不算太难，对于年轻医生难度不小。虽然我已经作了很多甲状腺手术，但是具体操作时，还是需要瞪大双眼。到底是这种手术方式存在问题，还是应用不够合理？在回答这个问题前，让我们先来掌握经典的颈白线入路。
一、确定颈白线位置
对于甲状腺体积较小或左右对称者，可以通过喉结气管连线和颈前静脉确定。对于单侧甲状腺体积巨大，左右明显不对称，气管移位明显者，常规方法很难确定。最简单的方法就是横行切开颈前肌筋膜，颈白线一目了然。反正需要横断颈前肌群，切开颈前肌筋膜不增加额外损伤，不浪费时间。
二、切开颈白线
先纵形切开颈前肌筋膜中段，向上延长达切口顶端，下方暂时不切，以防损伤颈前静脉弓，出血不易处理。此时透过半透明的外科被膜，已经可以看到甲状腺峡部，但是也发现甲状腺体被胸骨甲状肌覆盖。（此时不要急于切开外科被膜，找到拨云雾而见天日的感觉，现在显露不够，事倍功半。）用手指分离峡部以下气管前间隙，向下完全切开颈前肌筋膜，如果此时伤及静脉弓，可用手指挤压后，左右分别缝扎。需要横断颈前肌的，现在就可横断胸骨舌骨肌；不需横断者可向患侧拉开胸骨舌骨肌，提起患侧胸骨甲状肌内侧缘，纵形切开其内侧

筋膜，上达甲状软骨，下达气管前间隙，即可安全到达甲状腺。注意两侧筋膜并非相互连通，而是分别附着于正中线上，只能分别切开。另外没有向上下完全切开筋膜前，不要试图用止血钳经小筋膜裂口分离颈前肌与甲状腺之间的间隙，防止出现视野之外的出血。

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上海宏康医院招聘导医、导诊

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谢谢前辈分享经验，期待更多精彩......
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奥林巴斯杯,全国共聚焦显微图像2011大赛,开赛啦！

woizhouyu

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牛 都是经验之谈 书本上没有的 坚顶！
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? 【病例讨论】胸外呼吸医生来看看这个CT，对你在工作上或许有点帮助

sophia7155


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老师真棒，多多指教！~~~
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? 桡骨骨折术后骨不愈合 钢板断裂

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谢谢前辈！
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? 【病例讨论】一例复杂的肾结石病例

vvyoung

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很细很受益，
搬个凳子继续学
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广东湛江博康医院招聘肛肠

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甲状腺手术5
1、横断颈前肌
横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）超过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切开。
2、探查甲状腺 无论术前超声或 CT
结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常腺体的情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无
病变，更重要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上窝内有无病变。
3、确定切除方式 依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保留腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。
4、止血
出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静脉出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野之外的出血。如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即可有效压迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出还是两头冒。对于腺体或瘤体表面血管破裂，8字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能引发更大的出血，结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一步操作。
（未完）
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北京英才医院管理有限公司招聘导医

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甲状腺手术6
胸骨后甲状腺
对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸骨之上，而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上下两部分横断，即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。

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江苏省海安博爱医院招聘导医

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本贴只为介绍本人在实际工作中经常会遇到的问题和有效的解决方法，无意重新写一本普外科手术学，所以无法面面俱到，请大家谅解！！！
如果需要了解本贴未曾提及的问题，望发帖提示！
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英文不过关，要发SCI只有中文稿？专业资深编辑保证忠实原文、译文准确。---沃登生物

chenyuchun


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受益菲浅，更佩服楼主的无私。学习了。
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-86°C超低温保存箱--海尔医疗电器

tjzhang3331


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楼主很有水平，但也很谦虚！值得我们大家学习！
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天津伊美尔整形美容医院招聘外科住院医师

tjzhang3331


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楼主很有水平，也很谦虚，值得大家学习！
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火星之缘


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一定，必须要顶。
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? 【动态】山东德州3名医生涉嫌非法贩卖肾脏被抓（转载）

lim_2008

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顶，学习中
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? 【讨论】局麻药中毒与静脉注射利多卡因的异同

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斜疝修补术
如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。
（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。）
1、 左侧？右侧？
这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，

进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！
2、切口确定
常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。
3、腹外斜肌腱膜及外环切开
显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。
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? 【讨论】局麻药中毒与静脉注射利多卡因的异同

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斜疝修补术2
4、精索内筋膜
切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜----先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。
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? 【求助】第一单元83题

huanghuasen


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好好学习
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SCI英文润色？AMWA (美国医学作家协会)资深会员鼎力相助----沃登生物

ych829115


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一个问题不明白：
"腹外斜肌腱中心线的确定：此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定"
能在讲详细点吗？
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? 【公告】丁香园又有新变化了，悬赏50个丁当给最新发现新变化的人

han35475299


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外科之路，很佩服您的敬业精神！我是一个外科的小菜鸟，想多请前辈指点！QQ我吧35475299,表明您的身份奥
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? 【资料】临床技术操作规范-泌尿外科分册

xxc06


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非常好，谢谢！期待继续，您辛苦啦！我们受益颇深！谢谢哦！
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英语论文编辑、论文修改、语言润色、文字校对服务-国际科学编辑

gbc


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普外科医师，急诊最常见是阑尾，平诊最常见是胆囊，楼主给我们讲讲胆囊吧
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? 桡骨骨折术后骨不愈合 钢板断裂

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ych829115 wrote:
一个问题不明白：
"腹外斜肌腱中心线的确定：此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定"
能在讲详细点吗？


外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻骨上向下抠才能进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形。有角度------手指可直接探及，三角形--------容易确定顶点（等腰即可）。

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? 【原创】这个题，纠结大家太久了！！！！！！！！就当学习吧，对错真的不重要！

wujian1976


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麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。
我的做法是左手拇指置于髂前上棘，中指置于脐，食指弯曲位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一（可在拇指和中指间迅速定位，不需目视定位），这样拇指食指的中点即是麦氏点，皮镊可方便的定出切口的位置。

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专业电子病历软件，海量专家病历模板免费下载！

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真是看书不如上丁香园
前辈，太感谢了，我是绝对菜鸟，受益匪浅
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? 【求助】现在执业医师可以查分了真的吗

wujian1976


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包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样

全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。
这也是我的做法，更重要的是这样打结线结会在自己一侧，方便自己收紧荷包（我都是自己打荷包结），在小切口时会方便操作（小切口时往往阑尾提出困难）。
感谢楼主发贴，字字真言，收益非浅，
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面对各种实验数据和图片，您是否正陷于分析思路的混乱？

ddup1989


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谢谢！真是看书真是不如上丁香园啊！
疝手术中寻找疝囊是一关键步骤,我们平时有两种方法,一种在原位精索旁分离寻找,一种是先提起精索后寻找(老外的录像中也是这样做),我觉得后一种方法比较好,不知楼主对此有何看法,请指教,谢谢!

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? 【经验】请问大家都怎么联系导师

我是一名医生

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厉害 真实高人
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? 【病例讨论】胸外呼吸医生来看看这个CT，对你在工作上或许有点帮助

sy1028253

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非常感谢，学习中。
希望有其他高年资的普通外科医生加入进来。
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? 【原创】深麻醉，浅麻醉？ 镇痛，减痛？

dcweigl

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非常感谢.学习了!
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斜疝修补术3
5、寻找疝囊
本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻
医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。
6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合?
坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。
7、 游离疝囊
对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。

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斜疝修补术4
8、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，缝合固定。
9、 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。
10、 外环重建
腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。

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这里学习中谢谢楼主
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敬礼！
非常感谢，学习中！
希望有更多的老师能加入到这个行列中来，分享经验，交流学术，为医学事业的发展尽心尽力！也希望更多的朋友能够从中学到东西，认真对待前辈付出的劳动！
密切关注。
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? 【经验】请问大家都怎么联系导师

zhangshoukai197


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真是牛人啊 ，前辈！
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? 【共享】2000-2010年医学博士统考英语真题听力完整版MP3

yufei1978

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加关注 2008-06-02 02:38 消息 引用 收藏 分享 分享到哪里？复制网址
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谢谢楼主，认真学习中
0票 投票 凡事，预则立，不预则废。 举报
? 【讨论】一例喉割伤的气道管理设计
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