北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表

北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记证号：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。

（每次填写一式两份）初审人：复审人：审批日期：年月日
申请工伤医疗费用流程
一、申报费用时限
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

遇有特殊情况，经报劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长。

办理完工伤认定后，应先到社保支付部进行工伤登记，再在每月的1-20号到医保申请医疗费用的报销。

二、用人单位需提供的材料
1、《北京市工伤保险医疗费用手工报销审批表》（一式两份）
2、参保人员的《工伤证》复印件（加盖单位公章）
3、工伤认定受理通知书复印件（加盖单位公章）
4、工伤人员的疾病诊断证明复印件（加盖单位公章）
5、北京市定点医疗机构门（急）诊收费专用收据（发票），药费需附处方，各项检查、化验、治疗费用需提供明细单，手写明细单须有填写人签字和医院公章。

6、各种发票明细处方需整齐粘贴在A4纸上。

材料12345按顺序装订整齐。

7、门诊和住院的费用须分别提供材料和分别录入报表报销
四、参保人员在外埠发生的医疗费用,除提供以上材料,还需附:
1、用人单位的出差证明（加盖单位公章）
2、在外埠定点医疗机构就医的诊断证明
3、提供外埠就医费用凭证（收据、明细单、处方）
五、工伤保险基金支付内容
1、《北京市工伤保险药品目录》
2、《北京市工伤保险诊疗项目目录》
3、《北京市工伤保险住院服务标准目录》
注意事项
工伤认定完成后，工伤职工应在本人《工伤证》选择的北京市工伤定点医疗机构就医，就医时出示《工伤证》，费用直接由医院实时结算支付。

个人要求变更工伤医疗机构的，应向工伤认定的区、县劳动保障局提出申请，办理完变更手续后再就医。

北京经济技术开发区医疗保险事务管理中心
二零一零年四月一日。