支气管结核诊疗及进展课件

❖ 由于支气管血供的特点、支气管病变部位内膜组 织的破坏及纤维增生，药物难以渗入到病变部位， EBTB单纯口服化疗药物常常临床起效较慢
❖ 气道内给药能使药物直接作用于病灶区域，局部 药物浓度大大超过血药浓度，能有效地起到杀菌、 抑菌的效果
❖ 通过气道局部给予抗结核药物，可以加快痰菌转 阴、促进病灶吸收，减少气道狭窄的发生
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胸部CT检查
❖ 气管、支气管壁的规则或不规则增厚、管壁僵直，部分患 者管壁可呈锯齿状或棘状突起，病损严重者可出现气管、 支气管腔的狭窄，甚至管腔闭塞
❖ 有助于累及部位、范围，气管狭窄的程度、狭窄段的长度 以及病损支气管的厚度的精确判断
❖ CT三维重建技术而产生的虚拟支气管镜（Virtual Bronchoscopy，VB）影像，可作为支气管镜检查的一个 补充，可对气管、支气管粘膜表面以及管腔的情况进行观 察，其精细程度可对6～7级以上的支气管进行显像
治疗后上述表现有改善但治疗尚未结束。
3. 临床稳定期：上述病变经正规抗结核药物化学治疗满
疗程，镜下I一Ⅲ及Ⅵ型改变改善、消失或形成Ⅳ、V型 改变。
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支气管结核的治疗
❖ (一)治疗目的 ❖ 气管支气管结核治疗的主要目的是：
▪ 1．治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发 生、预防结核病复发。
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影像学表现
❖ 普通X线胸片 ❖ 胸部CT检查
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普通X线胸片
❖ 对于肺结核并发EBTB的患者，普通X线胸片则主要表现 为肺结核的影像学改变，如肺部浸润性改变等
❖ 若受累的支气管因结核病变而出现阻塞或闭塞时，胸片上 则可表现为引流区域的肺组织出现阻塞性肺炎、肺充气不 良，直至肺不张
❖ 当阻塞的支气管局部存在活瓣效应时，引流区域的肺组织 亦可能出现肺过度充气的影像学改变
❖ 若病变反复迁延，还可出现阻塞远端的支气管扩张 ❖ 少数单纯性EBTB患者，部分患者普通X线胸片可以完全
正常 ❖ 临床疑似EBTB的患者，普通X线胸片正常亦不能完全排
除EBTB的可能，应进一步进行胸部CT和/或支气管镜检查
❖ VB影像检查可部分取代支气管镜检查，用于对EBTB患者 治疗过程中的随访
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EBTB的支气管镜下分型 、分期
❖ “六型”即：Ⅰ型：炎症浸润型；Ⅱ型：溃疡坏 死型、Ⅲ型：肉芽增殖型；Ⅳ型：疤痕狭窄型； Ⅴ型：管壁软化型 ；Vl型(淋巴结瘘型)。
❖ 分期：依据患者临床和支气管镜下表现结合痰菌 及治疗情况，气管支气管结核可分为临床活动期、 好转期及稳定期。
除增殖肉芽组织，热消融疗法应用消除较人的增殖肉芽组织。
❖ (4)Ⅳ型：
▪ 球囊扩张术为首选、主要手段。 ▪ 慎重选用热消融疗法(针形激光刀、针形高频电刀)予以切割消除狭
窄或为球囊扩张创造条件。
▪ 中心气道等较大气道完全闭塞，所属肺不张形成时间较短且末梢 侧肺呈致密改变无毁损者，可尝试冷冻或在审慎评价后慎选热消 融疗法打通闭锁，联合应用球扩张术、暂时性支架置人术。
▪ 2．治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、 软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。
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❖ (二)治疗原则
▪ 抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结 核的根本原则，气管支气管结核的分型、分期不同所 采取的治疗原则侧重也不同。
• 1．针对I～Ⅲ型及Ⅳ型临床活动期气管支气管结核，以 尽快杀灭MTB为重点，避免MTB产生耐药性，预防或减 轻病变段气道遗留下器质性的狭窄、闭塞及软化等改变。
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Ⅰ型：炎症浸润型
❖ Ⅰ型：表现为气管、支气管 粘膜的充血、水肿，病变局 部的粘膜表面可见一些灰白 色的粟粒状的结节，气道管 腔由于粘膜及粘膜下组织的 肿胀而有不同程度的狭窄， 此期病变支气管粘膜处的刷 检涂片有较高比率的抗酸杆 菌检出率，属结核病变的早 期组织学改变
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▪ 1．各种介入治疗后的气道局部、喉头急性水肿。 ▪ 2．介人治疗后气道明显挛缩。 ▪ 3．呼吸道严重炎症反应，常发生于I型和Ⅱ型
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❖ 全身使用糖皮质激素
规范抗痨药物联合应用激素可减轻气道疤痕狭窄程度， 但由于耐药结核菌日益增加，感染未有效控制时全身应用 激素有可能使感染扩散---目前不推荐全身应用激素
❖ 气道内局部使用糖皮质激素
活动性EBTB患者在充分的抗结核药物治疗的基础上， 通过雾化或间断性气道内给予糖皮质激素，可有效地缩短 溃疡病灶的愈合时间，预防或减轻气道狭窄的发生。但缺 乏大规模、多中心的前瞻性研究的证据
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手术治疗
❖ 外科手术切除指征：
▪ 气管支气管结核合并所属气道狭窄、闭塞，造成末梢 肺叶和肺段不张、阻塞性感染、肺通气功能不良，给 予全身抗结核化学治疗，有介入治疗指征患者加强气 道内局部介入治疗，仍小能取得满意疗效者；
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临床表现
❖ 临床症状和体征 ❖ 影像学表现
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临床症状和体征
❖ EBTB起病相对缓慢，症状和体征多样，常缺乏特 异性
❖ 单纯从症状和体征上诊断EBTB有一定困难 ❖ 活动性EBTB患者常有持续的刺激性咳嗽、咳痰、
咯血、部分患者伴有发热、盗汗等症状 ❖ 肺部听诊可闻及局限性或弥漫性的哮鸣音，病变
❖ Ⅳ型：属结核性病变的愈 合期，正常的气管、支气 管粘膜组织被增生的疤痕 纤维组织所取代，病变累 及的支气管由于疤痕组织 增生加之疤痕的挛缩常导 致管腔的狭窄重者可导致 管腔的闭塞，此时的结核 性病变多已稳定或痊愈， 刷检找抗酸杆菌检查多为 阴性，组织活检也多无异 常发现
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Ⅴ型：管壁软化型
❖ Ⅴ型：表现为受累处气管、 支气管软骨环的缺失或断 裂，管腔因气管、支气管 壁的塌陷而出现不同程度 的阻塞，尤以呼气相或咳 嗽等胸内压增高时明显， 病变段远端支气管可出现 不同程度的支气管扩张， 此类患者确诊时，结核性 病变多已稳定或痊愈
❖ 我国《肺结核诊断和治疗指南》将支气管结核归 为肺外结核。
❖ 诊断活动性EBTB，按指南要求接受规范的全身抗 结核治疗，疗程达到12个月以上。
❖ 介入治疗后应用抗结核药物全身化学治疗原则上 应不少于9～12个月，以防休眠MTB复燃。
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气道内局部用药
❖ 气道内局部给药（雾化和/或经支气管镜局部灌注） 方法治疗EBTB仍属经验性治疗方法
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各型气管支气管结核的介入及综合介入治疗：
❖ (1)I型：经支气管镜吸引清除气道分泌物，局部给予抗结核药物。 ❖ (2)Ⅱ型：经支气管镜吸引、钳夹等清除气道分泌物，局部给予抗结
核药物，冷冻术去除坏死物及促溃疡修复。 ❖ (3)Ⅲ型：经支气管镜局部给予抗结核药物，冷冻消融或冷冻切除消
❖ 破溃后期表现为炎症消失，组 织修复，瘘口肉芽肿形成，瘘 口愈合闭塞，局部遗留有炭末 沉着。
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支气管结核的分期
1. 临床活动期：具有气管支气管结核临床表现，支气管
镜下为上述I一Ⅲ及Ⅵ型改变，存在MTB或结核性病理改 变，未经抗结核药物化学治疗及介入治疗或治疗未满疗 程。
2. 临床好转期：具上述活动期特点。经正规药物及介人
• 2．针对Ⅳ、V型临床非活动期气管支气管结核，主要是 治疗气道狭窄、闭塞、软化，尤其是严重中心气道，最 大限度的恢复病变段气道的通畅和引流，改善肺的通气， 尽可能保全肺功能。
活动性EBTB的治疗
❖ 抗结核药物治疗 ❖ EBTB的支气管腔内介入治疗 ❖ 糖皮质激素的使用
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全身抗结核药物治疗
显多于男性，通常比例为2～3:1
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发病机制
❖ 感染主要途径： ❖ 结核杆菌直接感染支气管粘膜 ❖ 淋巴结结核累及并穿透气管、支气管壁，含有结
核杆菌的干酪坏死物质直接侵犯气道壁 ❖ 结核菌沿支气管树的淋巴管蔓延 ❖ 结核菌通过血行播散至气管、支气管 ❖ 以前两种途径最为多见
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流行病学
❖ 活动性肺结核患者中约有10%～40%并发EBTB ❖ 痰菌阳性的肺结核患者，合并EBTB者约占
60%～70% ❖ 痰菌阴性的肺结核患者合并率约有25%～30% ❖ 部分为单纯性EBTB，约占EBTB的5%～10%。 ❖ 目前我国尚缺乏EBTB患病情况的流行病学数据 ❖ EBTB发病年龄多集中在青、中年，女性发病明
▪ 有手术指征者建议手术切除； ▪ 若合并呼吸困难，无手术指征，经评估生存期较短者，在审慎评
价后可考虑永久性支架置入；
▪ 若合并反复感染、呼吸困难，无手术指征，经评估生存期较长者， 在审慎评价后可考虑暂时性支架置入。

❖ (5)V型：对于中心气道管壁软化，可考虑硅酮支 架置人术，鉴于国内尚缺乏硅酮支架，在审慎评 价后可置人全覆膜金属支架或金属裸支架临时性 置入。
支气管结核诊疗及进展
❖ 定义 ❖ 流行病学 ❖ 发病机制 ❖ 临床表现 ❖ EBTB的支气管镜下分型 ❖ 支气管结核的治疗
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定义
❖支气管结核（endobronchial tuberculosis,EBTB） ❖ 是指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核
病，既往又称“支气管内膜结核” ❖ 其确诊应包括：微生物学和/或病理学证据
▪ 气道狭窄、闭塞造成末梢肺毁损，反复阻塞性感染， 合并支气管扩张伴反复咯血者。
❖ 外科手术前应进行规范抗结核药物化学治疗
❖ 手术治疗的时机：充分规范抗痨治疗，EBTB处于非活动 期
❖ 手术的方式：
❖ 肺结核并发EBTB的患者，多采用将狭窄段气管、支气管 连同受累肺叶一并切除辅以气管、支气管成形