最新护理文书书写规范

最新护理文书书写规范医疗机构最新护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。

为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

体温单1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。

患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。

2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。

3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。

4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。

在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。

若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。

5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。

体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。

2.药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。

3.体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。

2、医嘱单应填写患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、病区、床位号、入院日期、主治医师、签署日期等基本信息。

3、医嘱分为口服、注射、静脉输液等类型，每种类型单独填写，不得混淆。

4、医嘱应明确药品名称、规格、用法、用量、频次、疗程等信息，不得模糊不清或遗漏。

5、医嘱应根据患者病情和实际需要，合理设置用药时间和剂量，不得随意更改或停止医嘱。

6、医嘱应及时更新，对于已经失效或不适用的医嘱应及时撤销或更改。

7、医嘱执行情况应及时记录在医疗记录中，如有异常情况应及时向医生汇报并采取相应措施。

8、医嘱单应妥善保管，不得私自更改或遗失，如有遗失或损坏应及时报告医务部门并重新开具。

2、为了确保医嘱的执行准确性，护士应该严格执行查对制度。

执行完医嘱后，护士需要注明执行时间并签全名，时间应该具体到分钟。

对于长期备用医嘱，执行后需要在临时医嘱单内注明执行时间并签名。

如果临时备用医嘱过期未执行，护士应该在该项医嘱栏内用红色墨水笔写上“未用”二字，并清晰完整地签名。

3、一般情况下，护士不应执行口头医嘱。

但在抢救急危重患者时，如果需要执行口头医嘱，护士需要复述一遍以确保无误后再执行。

执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。

4、如果在同一时间内需要执行多个医嘱，护士可以在上下两栏内签名及执行时间，并用竖线相连。

但不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。

5、在进行药物过敏试验时，医师会开具某种药物皮试医嘱，并在后面标注一个括号。

执行护士需要将皮试结果填入括号内。

如果结果为阳性，需要用红色墨水笔填写“＋”，如果为阴性，需要用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。

三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录。

这些记录包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。

1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。

如果患者诊断发生变更，需要在续页上填写变更后的诊断。

2、在首页首次记录日期栏内需要填写年、月、日和记录的时间。

在续页上只需要填写月、日和时间。

如果遇到新年度，需要填写年、月、日。

每页第一次记录需要填写日期和时间，其后只需要写具体时间。

如果连续记录，上一页未写完，更换页面可不写日期。

3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。

计量单位需要写在标题栏内，记录栏内只需要填写数字。

4、及时准确、客观真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况、饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。

对于手术患者，当日需要记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流情况等。

5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。

6、患者输血时需要记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。

7、记录入液量和出液量，包括使用静脉输注的药物、口服食物和饮料、营养液等入量项目，以及尿、便、呕吐物、引流物等出量项目。

定时总结记录，单位为ml。

8、抢救记录按时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等信息。

抢救结束后6小时内据实补记。

9、护士签名应在当次记录最后一行签名栏内签全名。

手术护理记录单是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士对手术患者手术中所用器械、敷料等物品的客观记录。

应在手术结束后即时完成，文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。

空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。

具体包括：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、体重、手术间号、手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、XXX等）、手术器械物品灭菌是否达标。

手术器械和敷料等物品的名称及数量需要清点核对登记，手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目也需要登记。

底栏需要器械护士、巡回护士签全名。

术前访视需要记录药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。

术中护理需要记录静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。

在记录时需要注意手术敷料、器械清点记录准确无误，手术前后物品清点数目相符；手术中追加的器械、敷料应及时准确记录，无涂改。

器械物品查对登记表内的清点数用阿拉伯数字表述，书写清晰可辨，不得用“√”表示。

数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得修改或采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内。

手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录。

术后交接是手术室护士和病房护士之间的重要环节。

在交接时，需要注意以下几点内容：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管的放置以及带回物品。

这些都是需要详细记录的，以便后续的护理工作能够有条不紊地进行。

在交接完成后，手术室护士和病房护士需要分别签名，作为交接的证明。

改写：手术室护士和病房护士之间的术后交接是非常重要的环节。

在交接时，需要详细记录皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管的放置以及带回物品等信息。

这些记录有助于后续的护理工作有条不紊地进行。

交接完成后，手术室护士和病房护士要分别签名，以证明交接已完成。

7、病人饮食：手术后2小时内禁食，2小时后可口服少量温开水，逐渐增加至正常饮食。

需要注意的是，病人在进食时应该缓慢进食，不要过量，以免引起不适。

改写：手术后的前2小时，病人需要禁食，2小时后可以逐渐喝少量温开水，然后逐渐恢复正常饮食。

在进食时，病人应该缓慢进食，不要过量，以免引起不适。

8、病人活动：手术后需要卧床休息，直到麻醉药物完全消失。

之后，可以逐渐增加活动量，如起床、行走等。

但需要注意的是，病人在活动时应该避免剧烈运动，以免影响恢复。

改写：手术后，病人需要卧床休息，等待麻醉药物完全消失。

之后，可以逐渐增加活动量，如起床、行走等。

但需要注意的是，病人在活动时应该避免剧烈运动，以免影响恢复。