急性肺栓塞诊治指南(实用课件)

2020-11-29
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流行病学 • 亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。以我国为例，近年来
VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的VTE例数较20年前有10～30倍的增长。来自国 内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0．026％上升到2008 年的1．045％
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肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
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体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除
70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
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静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
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肥胖
✓
环境相关
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
✓
✓
易患因素
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉 或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原 位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
患者相关 环境相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
✓
中心静脉置管
✓
化疗
✓
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
✓
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
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静脉血栓栓塞易患因素
易患因素
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
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肥胖
✓
环境相关
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
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✓
易患因素
患者相关 环境相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
✓
中心静脉置管
✓
化疗
✓
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
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口服避孕药治疗
2020年急性肺栓塞诊治指南
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2018肺血栓栓塞新指南
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2018年指南
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基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床 综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 包括遗传性和获得性2类。
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求其原因
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危险分层 • 国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄>80岁、恶
性肿瘤、慢性心肺疾病、心率≥110次／min、收缩压<100mmHg、动脉血氧饱和度<90％等6 项指标构成。每项赋值1分，sPESI≥1分者30 d全因死亡率明显升高。sPESI≥1分归为中危， sPESI=0分归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或)心脏生物学标志物升高，则9-5为中危。
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
✓
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
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肺栓塞的自然病程
• PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症 状出现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； • 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 • 0.5－5％的被治疗过的PE患Biblioteka Baidu出现慢性血栓栓塞性肺高压 • 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
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基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在 深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
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• PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记研究显示，其7 d全因病死率为1．9％～2．9％， 30 d全因病死率为4．9％～6．6％。随访研究数据提VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月 内，随后呈明显下降趋势。其中PTE患者病死率显著>单纯DVT患者。4849I。随着国内医师对PTE 认识和诊治水平的提高，我国急性FI'E住院病死率逐年下降，由1997年的25．1％降至2008年的 8．7％
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺
循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
分值
1.5 1.5 1
症状 咯血
体征 HR>100bpm DVT临床症状
1
1.5 3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
2020临-11床-29可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
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求因
• 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE 的危险因素
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肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
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APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
易发因素 既往有DVT或PE 近期有手术或制动 肿瘤